徐 凱郭 勇

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

86例常見惡性腫瘤患者腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化程度回顧性調(diào)查分析

徐 凱1郭 勇2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

惡性腫瘤；腫瘤內(nèi)科治療；規(guī)范化

2008年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)指出，在我國惡性腫瘤高居城鄉(xiāng)居民死因第一位，城市和農(nóng)村的惡性腫瘤死亡專率分別達(dá)到 116.97/10萬和156.73/10萬[1]。通過規(guī)范性綜合治療可以提高許多常見腫瘤的治愈率，每年全國臨床腫瘤大會積極推動和實(shí)踐臨床常見腫瘤的規(guī)范化多學(xué)科綜合治療[2]。隨著美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）的診療規(guī)范在我國臨床腫瘤治療的深入推廣，規(guī)范化已經(jīng)成為腫瘤內(nèi)科治療的原則之一。研究者采用自制調(diào)查量表，以描述性回顧性研究的方式調(diào)查分析86例非小細(xì)胞肺癌、大腸癌和乳腺癌患者既往腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化程度及影響因素，以期為腫瘤臨床治療的進(jìn)一步規(guī)范化提供信息。

1 材料與方法

1.1樣本采集 采集2011年8月—2013年3月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科門診就診和病房治療的非小細(xì)胞肺癌、大腸癌和乳腺癌患者，并符合以下條件：①病理診斷明確；②確診時(shí)間為2006年1月1日以后；③累計(jì)接受內(nèi)科治療時(shí)間不小于半年；④既往內(nèi)科治療資料齊全，確實(shí)可靠。⑤年齡≥18周歲；⑥意識清楚，對答正常，可理解調(diào)查內(nèi)容；⑦倫理考慮，知情同意，自愿參與。根據(jù)流行病學(xué)，一般認(rèn)為對于采用多元回歸統(tǒng)計(jì)方法，進(jìn)行影響因素分析的研究所需樣本例數(shù)應(yīng)是研究因素的5～10倍[2]。本研究估計(jì)相關(guān)因素約為7～8個(gè)，樣本量應(yīng)在40～80例之間，最終回收有效調(diào)查問卷86例。

1.2問卷編制 采用自行設(shè)計(jì)量表了解入組患者既往腫瘤內(nèi)科治療情況及隨訪狀況，量表內(nèi)容包括：①人口社會學(xué)資料：包括患者人口學(xué)特征和醫(yī)學(xué)特征：住院/門診號、年齡、居住地、文化程度、身高、體質(zhì)量、體表面積、病理診斷、TNM分期、確診時(shí)間、確診醫(yī)院、手術(shù)及放療情況、首次內(nèi)科治療科室、主要內(nèi)科治療科室（治療時(shí)間為準(zhǔn)）。②既往內(nèi)科治療情況：包括各次化療時(shí)間、化療方案組成、給藥途徑，藥物劑量強(qiáng)度、用藥周期數(shù)及周期長度、Ⅲ～Ⅳ度毒性反應(yīng)、治療中斷原因。③隨訪狀況：包括確診后2年內(nèi)隨訪頻率、2～5年隨訪頻率、隨訪區(qū)域、隨訪手段。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查問卷設(shè)計(jì)的基本原則和研究目的，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷初稿。問卷分Excle電子版和紙質(zhì)版，具體調(diào)查中以紙質(zhì)版搜集原始數(shù)據(jù)，輸入電子版，建立數(shù)據(jù)庫。完成調(diào)查問卷初稿后，以客觀檢驗(yàn)法試用調(diào)查問卷，修改并完善調(diào)查問卷。

1.3規(guī)范化評價(jià)方法 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考患者接受治療當(dāng)年NCCN治療指南中國版和我國相關(guān)腫瘤臨床專家共識。研究者從腫瘤內(nèi)科治療必要性、腫瘤內(nèi)科治療方案選擇、藥物劑量強(qiáng)度、治療周期等四部分對納入調(diào)查患者內(nèi)科治療進(jìn)行規(guī)范化評價(jià)。根據(jù)患者各部分規(guī)范化程度評價(jià)為A、B、C三個(gè)等級，四部分各賦值25分，治療規(guī)范化賦值總分為100分，各部分中評定為A獲25分，評定為B獲15分，評定為C獲0分?？傎x值大于等于75分評定為總體內(nèi)科治療規(guī)范，小于75分評定為不規(guī)范。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有回收問卷錄入Excle數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。一般人口學(xué)資料采用百分率等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用單因素方差分析、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1一般資料調(diào)查結(jié)果 回收有效問卷86份，腫瘤內(nèi)科門診34份，腫瘤內(nèi)科病房36份，呼吸科病房9份，外科病房4份，消化科病房3份。本研究對象中有非小細(xì)胞肺癌患者39例，大腸癌患者38例，其中結(jié)腸癌患者20例，直腸癌患者18例，乳腺癌患者9例；男55例（64.0%），女31例（36.0%）；年齡40～84歲，平均（61.70±2.64）歲，其中＜60歲36例（41.9%），～79歲48例（55.8%），80歲2例（2.3%）。

2.2腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化評價(jià)結(jié)果 患者腫瘤內(nèi)科治療必要性、內(nèi)科治療方案選擇、藥物劑量強(qiáng)度及治療周期等四方面的規(guī)范化程度，具體評價(jià)結(jié)果見表1～4。綜合以上四方面評價(jià)結(jié)果，各部分賦值相加，評價(jià)入組患者腫瘤內(nèi)科治療總體規(guī)范化程度，結(jié)果總體內(nèi)科治療規(guī)范54例（62.8%），總體內(nèi)科治療不規(guī)范32例（37.2%）。

表1 腫瘤內(nèi)科治療必要性評價(jià)結(jié)果

表2 腫瘤內(nèi)科治療方案選擇評價(jià)結(jié)果

表3 藥物劑量強(qiáng)度評價(jià)結(jié)果

表4 治療周期評價(jià)結(jié)果

2.3隨訪評價(jià)結(jié)果 參考NCCN指南中關(guān)于隨訪的內(nèi)容，評價(jià)入組患者隨訪情況，主要包括確診后2年隨訪頻率、2～5年隨訪頻率、隨訪區(qū)域、隨訪手段，結(jié)果隨訪規(guī)范程度＞80%共75例（87.2%），隨訪規(guī)范程度＞60%共7例（8.1%），不規(guī)范4例（4.7%）。

2.4腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化影響因素分析結(jié)果 對可能影響腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化程度的因素：年齡（≥60歲、＜60歲）、文化程度（大學(xué)以下、大學(xué)及以上）、確診醫(yī)院級別（三級醫(yī)院、非三級醫(yī)院）、根治術(shù)（是、否）、首次腫瘤內(nèi)科治療科室（腫瘤?？?、非腫瘤專科）、主要腫瘤內(nèi)科治療科室（腫瘤專科、非腫瘤?？疲?、接受內(nèi)科治療方案數(shù)量（＜2次、≥2次）、隨訪情況（規(guī)范、不規(guī)范）7個(gè)因素分別賦值進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪情況（OR=4.711，P=0.019）和首次腫瘤內(nèi)科治療科室（OR=4.984，P=0.005）進(jìn)入最終模型，為總體內(nèi)科治療規(guī)范化的獨(dú)立影響因素，見表5。年齡（OR=0.023，P=0.858）、文化程度（OR=0.524，P= 0.469）、確診醫(yī)院級別（OR=2.369，P=0.122）、根治術(shù)（OR=1.734，P=0.188）、主要腫瘤內(nèi)科治療科室（OR= 6.583，P=0.10）、接受內(nèi)科治療方案數(shù)量（OR=1.943，P=0.163）與治療規(guī)范化程度無相關(guān)性（P＞0.05）。

根據(jù)分析結(jié)果，最后入選模型的影響因素為隨訪情況和首次腫瘤內(nèi)科治療科室，兩者偏回歸系數(shù)分別為1.550和1.606，提示規(guī)范的隨訪和首次腫瘤內(nèi)科治療為腫瘤?？频幕颊吣[瘤內(nèi)科治療規(guī)范化程度高。整個(gè)回歸模型的判對率為70.9%。

表5 最后入選模型的影響因素

3 討 論

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和腫瘤內(nèi)科臨床治療指南的推廣，腫瘤內(nèi)科治療的規(guī)范化已是治療需遵循的基本原則之一。筆者認(rèn)為在進(jìn)行腫瘤內(nèi)科治療時(shí)，有四個(gè)問題必須做主要考量：①患者是否需要并能承受腫瘤內(nèi)科治療；②患者腫瘤內(nèi)科治療方案應(yīng)如何選擇；③腫瘤內(nèi)科用藥的劑量強(qiáng)度應(yīng)在哪個(gè)范圍；④腫瘤內(nèi)科治療周期長度和周期數(shù)如何設(shè)定。以上四個(gè)問題構(gòu)成了腫瘤內(nèi)科治療的四個(gè)主要組成部分：腫瘤內(nèi)科治療必要性、治療方案選擇、用藥劑量強(qiáng)度和周期設(shè)定。

本組結(jié)果顯示，62.8%患者總體腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范，仍有1/3多的患者總體腫瘤內(nèi)科治療不夠規(guī)范，提示被調(diào)查患者腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范程度并不理想，仍有接近40%患者接受的腫瘤內(nèi)科治療存在不可忽視的欠規(guī)范之處。合理把握腫瘤內(nèi)科治療的時(shí)機(jī)，避免過度治療，盡量不錯失可給患者帶來獲益的治療。腫瘤內(nèi)科治療方案制定應(yīng)遵循規(guī)范化基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療原則；用藥劑量強(qiáng)度和治療周期盡量依照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，根據(jù)治療情況和毒性反應(yīng)調(diào)節(jié)后續(xù)治療劑量強(qiáng)度，維持治療和stop-and-go的治療模式已逐漸寫入相關(guān)指南，成為臨床規(guī)范治療選擇之一[3]。本研究是非實(shí)驗(yàn)性描述性回顧性研究，并未調(diào)查患者生存情況，未進(jìn)行治療規(guī)范化和患者生存情況關(guān)系的研究，今后研究可考慮納入生存情況調(diào)查，研究治療規(guī)范化程度和患者生存情況的關(guān)系。

隨訪的最終目的是給患者帶來生存期延長、生活質(zhì)量提高的益處?；貧w分析結(jié)果提示，患者隨訪是否規(guī)范和總體內(nèi)科治療規(guī)范化程度正相關(guān)，偏回歸系數(shù)為1.550，提示正規(guī)隨訪患者接受的腫瘤內(nèi)科治療更為規(guī)范。這一結(jié)果可能與隨訪正規(guī)的患者就診于更規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具有更為正確的醫(yī)療觀念有關(guān)，需要進(jìn)一步研究調(diào)查證實(shí)。

患者的首次腫瘤內(nèi)科治療科室是否為腫瘤內(nèi)科與腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化程度相關(guān)，偏回歸系數(shù)為1.606，提示首次內(nèi)科治療在腫瘤內(nèi)科進(jìn)行的患者更有可能接受規(guī)范的腫瘤內(nèi)科治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)分科逐漸細(xì)化，腫瘤內(nèi)科學(xué)是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)分支，是一門正在不斷發(fā)展中的新興學(xué)科，治療指南不斷有重大的更新。腫瘤內(nèi)科的特殊性及知識更新速度決定了腫瘤內(nèi)科醫(yī)師比其他科室醫(yī)師擁有更多更新的?？浦R，利于規(guī)范化治療的實(shí)施。腫瘤可能發(fā)生于幾乎全身所有器官，且發(fā)病時(shí)的癥狀和體征無特異性，臨床各科幾乎皆有腫瘤患者初診。本研究結(jié)果顯示，在腫瘤內(nèi)科進(jìn)行初次內(nèi)科治療的患者，其后腫瘤內(nèi)科治療均比較規(guī)范，因此研究者建議腫瘤患者的腫瘤內(nèi)科治療應(yīng)在專業(yè)腫瘤內(nèi)科進(jìn)行，尤其是初次治療，腫瘤內(nèi)科醫(yī)師也應(yīng)參與其他科室進(jìn)行腫瘤內(nèi)科治療患者的治療方案制定。

本研究通過調(diào)查研究分析，初步認(rèn)為所調(diào)查患者總體腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化程度并不理想，腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范化工作需要繼續(xù)深入推廣。接受正規(guī)隨訪和首次腫瘤內(nèi)科治療科室為腫瘤內(nèi)科的患者接受的腫瘤內(nèi)科治療更為規(guī)范，患者首次腫瘤內(nèi)科治療推薦在專業(yè)腫瘤內(nèi)科進(jìn)行。

［1］中華人民共和國2008年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).

［2］王建華.實(shí)用醫(yī)學(xué)科研方法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：198-200.

［3］Tournigand C，Cervantes A，F(xiàn)iger A，et al.OPTIMOX1：Arandomized study of FOLFOX4or FOLFOX7with oxaliplatin in a stop-and-go fashion in advanced colorectal cancer-A GER-COR study［J］.J Clin Oncol，2006，24（3）：394-400.

2013-07-18