范曉峰 周 純 浙江省衢州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 衢州 324000

安宮牛黃丸聯(lián)合尼莫地平治療彌漫性軸索損傷98例臨床分析

范曉峰 周 純 浙江省衢州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 衢州 324000

彌漫性軸索損傷；昏迷；安宮牛黃丸

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損傷。DAI臨床特點(diǎn)為病情危重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、傷殘率及病死率高，是導(dǎo)致顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙、植物狀態(tài)和死亡的主要原因。我院應(yīng)用安宮牛黃丸聯(lián)合尼莫地平治療彌漫性軸索損傷，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年5月—2013年1月本院神經(jīng)外科收住DAI患者193例，按隨機(jī)數(shù)字表分組法歸入治療組98例，男61例，女37例，年齡14～69歲，平均（33.7±3.1）歲；受傷距入院時(shí)間0.5～6.0h，平均（3.7±1.4）h；致傷原因：摔倒9例，車禍傷65例，高處墜落傷24例；格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分：3～5分61例，6～8分37例。對(duì)照組95例，男63例，女32例，年齡15～67歲，平均（34.1± 3.5）歲；受傷距入院時(shí)間0.5～6.0h，平均（3.6±1.5）h。致傷原因：自行摔倒7例，車禍傷62例，高處墜落傷26例。GCS評(píng)分3～5分57例，6～8分38例。兩組性別、年齡、受傷距入院時(shí)間、致傷原因、GCS評(píng)分等臨床指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1]：①頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用；②創(chuàng)傷后昏迷，但受傷后至入院時(shí)間＜6h；③CT掃描和（或）MRI檢查證實(shí)大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處、神經(jīng)核團(tuán)和白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干有單發(fā)或多發(fā)直徑＜2cm的無(wú)占位效應(yīng)出血灶及腦室內(nèi)出血、腦彌漫性腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位；④無(wú)明確定位神經(jīng)體征。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡＜14歲或＞70歲（兒童用藥劑量不同及體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育完全，故排除14歲以下病例樣本；老年臟器功能衰退對(duì)藥物的耐受力差，故排除70歲以上病例樣本）；②既往有顱腦損傷、腫瘤、卒中、腦炎、癲癇等腦部疾病，有重要臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或合并其他臟器致命損傷者；③治療過(guò)程中有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，不能按療程使用安宮牛黃丸、尼莫地平等藥物者；④入院時(shí)已雙瞳孔散大、眼球固定、無(wú)自主呼吸者。

2 治療方法

兩組患者入院后予以神經(jīng)外科重?；颊叱Ｒ?guī)措施，包括：吸氧、病危、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征、保持呼吸道通暢、止血、脫水、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持處理。同時(shí)予以神經(jīng)節(jié)苷酯、亞低溫、高壓氧等綜合治療措施。神經(jīng)節(jié)苷酯40mg/d靜脈滴注，共15天。亞低溫采用冬眠合劑及冰毯等物理降溫相結(jié)合，肛溫控制在35℃左右。有手術(shù)指征者按傷情程度行開(kāi)顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。治療組手術(shù)31例，對(duì)照組手術(shù)34例。治療組入院當(dāng)天即予通過(guò)留置胃管鼻飼安宮牛黃丸3g/d，14天為1個(gè)療程；輸液泵持續(xù)勻速泵入尼莫地平10～30mg/d，14天為1個(gè)療程。兩組患者康復(fù)治療計(jì)劃相同。

觀察指標(biāo)：分別觀察記錄兩組患者治療前后GCS評(píng)分、覺(jué)醒率和覺(jué)醒時(shí)間、體溫、肺部感染率及傷后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）。

3 結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn) GOSⅤ級(jí)：恢復(fù)良好，能夠回到工作或?qū)W校；GOSⅣ級(jí)：中殘，能夠獨(dú)立生活，但不能回到工作或?qū)W校；GOSⅢ級(jí)：重殘，能按吩咐動(dòng)作，但不能獨(dú)立生活；GOSⅡ級(jí)：植物狀態(tài)，不能與外界環(huán)境互動(dòng)，無(wú)反應(yīng)；GOSⅠ級(jí)：死亡。GOSⅤ級(jí)+GOSⅣ級(jí)為優(yōu)良。

3.2兩組治療前后GCS評(píng)分及意識(shí)恢復(fù)情況比較治療前兩組GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14天后兩組GCS較前均顯著提高（P＜0.01）；意識(shí)恢復(fù)情況治療組GCS明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組覺(jué)醒率高于對(duì)照組（P＜0.05），覺(jué)醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后GCS評(píng)分及意識(shí)恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組治療前后GCS評(píng)分及意識(shí)恢復(fù)情況比較（）

注：治療組治療前后比較，t=13.2427，*P＜0.01；對(duì)照組治療前后比較，t=10.8465，#P＜0.01

組別治療組對(duì)照組t/χ2P n/例98 95治療前GCS/分4.57±2.61 4.43±2.72 0.3649＞0.05治療后GCS/分10.77±3.83* 9.46±3.61#2.4436＜0.01覺(jué)醒/例69 53 4.43/4.59＜0.05覺(jué)醒時(shí)間/d 8.17±3.16 12.67±4.68 7.8503＜0.01

3.3兩組治療前后體溫、肺部感染率比較 兩組治療前體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組體溫控制明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），肺部感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組體溫及肺部感染比較（）

表2 兩組體溫及肺部感染比較（）

組別治療組對(duì)照組t/χ2P n/例98 95治療前體溫/°C 36.41±1.87 36.37±1.64 0.1578＞0.05治療后體溫/°C 37.25±2.16 38.67±2.33 4.3925＜0.01肺部感染/例53 78 17.37＜0.01

3.4兩組傷后3個(gè)月GOS比較 治療組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），病死率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組傷后3個(gè)月GOS比較 例（%）

4 討論

顱腦損傷發(fā)生率占全身各部位傷的10%～20%[2]，重型顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，病死率達(dá)30%～50%[3-4]。DAI占重型顱腦損傷的28%～42%[5]，在閉合性顱腦損傷死亡患者中占29%～53.5%[6]。

DAI是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪切力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索斷裂和毛細(xì)血管損傷為主要特征的原發(fā)性腦損傷，意識(shí)障礙是其典型的臨床的表現(xiàn)。損傷后即刻斷裂或損傷后幾分鐘內(nèi)斷離的軸索損傷稱為原發(fā)性軸索損傷，而損傷后軸索仍保持連續(xù)的為非中斷性軸索損傷，只有在遭受極大負(fù)荷時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。絕大多數(shù)情況下，軸索在受傷當(dāng)時(shí)并不出現(xiàn)斷裂，而是出現(xiàn)繼發(fā)性病理改變[7]。

安宮牛黃丸是我國(guó)傳統(tǒng)藥物中治療中風(fēng)的經(jīng)典方[8]，由牛黃、郁金、犀角、黃芩、黃連、雄黃、梔子、朱砂，冰片、麝香、珍珠等11味藥組成，金箔為衣。方中牛黃、麝香、犀角共為君藥，清心解毒、開(kāi)竅醒神、熄風(fēng)化痰；郁金、梔子為臣，理氣舒肝、通竅開(kāi)閉；佐以朱砂、珍珠鎮(zhèn)心安神。金箔為衣出自《本草蒙筌》，主治驚癇、癲狂，具有鎮(zhèn)心安神功效。諸藥合用，主治熱病、邪入心包、高熱驚厥、神昏譫語(yǔ)，共奏開(kāi)竅醒神、豁痰通淤、清熱解毒之功效。研究認(rèn)為，安宮牛黃丸集抗炎、抑制細(xì)胞過(guò)度代謝、強(qiáng)心利尿和抗真菌感染等多種作用[9]，治療DAI主要作用機(jī)制：①改善損傷腦組織的血氧供給及周圍腦組織的營(yíng)養(yǎng)，助病損組織修復(fù)，降低腦組織缺血缺氧及再灌注損傷[10]；②鎮(zhèn)靜、抗驚厥、解熱、抗炎、降血壓，降低機(jī)體耗氧量及細(xì)菌內(nèi)毒素腦損害；③作用于機(jī)體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)降低體溫，減少腦耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞。

研究表明，Ca2+內(nèi)流在DAI病理發(fā)展中起到重要作用，可導(dǎo)致蛋白酶激活、細(xì)胞骨架破壞、線粒體功能障礙，最終引起軸索斷裂。應(yīng)用鈣拮抗藥可顯著減輕鈣離子超載及腦水腫，預(yù)防腦血管痙攣、減輕腦組織遲發(fā)性腦缺血，因此Ca2+拮抗劑對(duì)DAI早期神經(jīng)功能保護(hù)及減輕并發(fā)癥療效確切[11]。尼莫地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑，脂溶性強(qiáng)，易通過(guò)血腦屏障而作用于腦血管及神經(jīng)細(xì)胞，選擇性擴(kuò)張腦血管，在增加腦血流量的同時(shí)而不影響腦代謝。早期抑制鈣離子超載，防止和減輕腦組織的繼發(fā)性損傷能有效治療和改善預(yù)后。

隨著對(duì)DAI病理生理過(guò)程認(rèn)識(shí)和加深，Medana等[12]提出，DAI患者在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)十天經(jīng)歷一個(gè)序貫性的軸索繼發(fā)斷離的病理過(guò)程，這對(duì)治療DAI提供了一個(gè)極其重要的時(shí)間窗，即軸索受損后的若干小時(shí)將是決定受損軸索轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵階段。據(jù)此我們采用早期積極的綜合治療，以期終止DAI進(jìn)行性發(fā)展。本組結(jié)果表明，安宮牛黃丸聯(lián)合尼莫地平治療DAI優(yōu)良率顯著高于常規(guī)治療方法（P＜0.01）。治療組患者治療后GCS評(píng)分、覺(jué)醒率和覺(jué)醒時(shí)間、體溫改善及肺部感染率較對(duì)照組也有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.01）。安宮牛黃丸聯(lián)合尼莫地平可以協(xié)同作用并發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，治療DAI可有效促醒，改善意識(shí)狀況，縮短昏迷時(shí)間，降低致殘率和死亡率，改善患者預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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2013-09-25

修回日期：2013-11-04

周純，E-mail：14327290@qq.com