呂宏迪，蘇 峰，溫中華

近年來，地處內(nèi)陸平原地區(qū)的我院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)參加過青海玉樹抗震救災(zāi)，并連續(xù)3年赴青藏高原執(zhí)行高原衛(wèi)勤保障任務(wù)(見圖1)，對(duì)執(zhí)行高原災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援保障積累了一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

圖1 我院在青藏高原展開衛(wèi)勤保障營區(qū)

1 開展高原災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的難點(diǎn)

1.1 高原環(huán)境難以適應(yīng) 高原地區(qū)海拔高，空氣稀薄、低壓、低氧、低溫、晝夜溫差大、太陽輻射強(qiáng)和紫外線照射量多［1］。發(fā)生重大自然災(zāi)害時(shí)，內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)學(xué)救援力量需要在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)駐高原，往往來不及進(jìn)行“階梯性適應(yīng)”，極易導(dǎo)致急性高原病(AHAD)的發(fā)生，甚至出現(xiàn)重癥AHAD，危及生命。我院數(shù)次參加高原衛(wèi)勤保障任務(wù)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示部隊(duì)摩托化急進(jìn)到海拔4000米以上高原地域，高原肺水腫發(fā)生率達(dá)到1%，腦水腫發(fā)生率達(dá)到2%。此外，高原特殊環(huán)境還會(huì)反應(yīng)性增強(qiáng)救援人員心理應(yīng)激過程，導(dǎo)致感覺、思維判斷、注意力、手術(shù)操作能力等的下降，出現(xiàn)情緒波動(dòng)現(xiàn)象，影響救援開展。

1.2 醫(yī)療救治難度增大 高原地域高寒缺氧，對(duì)人體器官功能影響較大，疾病救治難度增高，易出現(xiàn)并發(fā)癥。與平原地區(qū)相比，患同種疾病病程時(shí)間更長、用藥量更多，特別是高原特需藥品消耗量大，供應(yīng)保障不足;一些室外液體類藥物容易凍結(jié)，例如減輕腦水腫藥物甘露醇易結(jié)晶，影響快速使用;不少救治設(shè)備或零部件也經(jīng)常失靈或性能降低。此外，出現(xiàn)大批量傷病員時(shí)，醫(yī)療后送能力明顯不足，在海拔4500米以上地域，含氧量僅為平原地區(qū)的40%左右，普通運(yùn)輸車輛燃料燃燒不充分，耗油多、功率低，加上氣候寒冷、風(fēng)沙多、路況差，機(jī)車故障發(fā)生頻繁，無法保證快速后送。

1.3 民族風(fēng)俗差異顯著 高原少數(shù)民族居多，風(fēng)俗人情不同于內(nèi)陸地區(qū)，很多救援人員因不懂、不了解這些風(fēng)俗差異，往往引起誤會(huì)，給救治工作帶來不必要的麻煩。此外，高原自然災(zāi)害頻發(fā)區(qū)通常也是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)文化比較落后的地區(qū)，很多災(zāi)民不懂漢語，救援人員又不懂方言，雙方溝通困難，疾病診治只能完全依靠影像檢查資料、化驗(yàn)結(jié)果以及臨床經(jīng)驗(yàn)。另外，我們?cè)谥T多救援保障任務(wù)中還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用袷茏诮绦叛鲇绊憳O其深刻，不少信教者甚至少數(shù)很有影響力的宗教人士，表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的不信任，即便受傷嚴(yán)重，也拒絕治療，耽誤了最佳救治時(shí)期。

2 開展高原災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的做法與經(jīng)驗(yàn)

2.1 認(rèn)真做好救援前的心理及體格篩查 救援人員良好的身體素質(zhì)是完成高原災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援保障任務(wù)的基礎(chǔ)。在接到救援任務(wù)后的準(zhǔn)備階段，對(duì)救援人員開展必要的心理和體格篩查工作十分關(guān)鍵，以避免急性高原病易發(fā)者和高危人員進(jìn)入高海拔地域執(zhí)行任務(wù)。一般而言，下列3類人員應(yīng)盡量避免參加高原救援保障任務(wù):即患有器質(zhì)性疾病和嚴(yán)重功能、精神障礙者;有重癥高原病病史者;感冒發(fā)熱體溫超過38攝氏度、全身癥狀或呼吸道癥狀明顯者［2］。

2.2 提前進(jìn)行藥物預(yù)防 為盡可能減輕救援人員急進(jìn)高海拔地域產(chǎn)生的急性高原反應(yīng)，我們數(shù)次救援保障任務(wù)經(jīng)驗(yàn)表明，提前使用藥物進(jìn)行預(yù)防能明顯改善缺氧癥狀。具體預(yù)防措施為:在進(jìn)入高原前3天開始使用藥物預(yù)防，主要用藥包括紅景天膠囊、丹參滴丸、21金維他、高原康等，進(jìn)入高原后可視情況繼續(xù)服用5～7天。此外，預(yù)防藥物也可選擇藏天露泡騰片、復(fù)方黨參片、紅參切片或西洋參切片，泡茶飲用并連渣服用或嚼碎吞服［3］。

2.3 積極加強(qiáng)心理干預(yù) 許多醫(yī)療隊(duì)員因?qū)Ω咴h(huán)境特點(diǎn)不了解，心存恐懼，往往容易誘發(fā)心理疾病和高原反應(yīng)，有效的心理干預(yù)是預(yù)防和減少疾病發(fā)生的有效措施。我們通過提高醫(yī)療隊(duì)員對(duì)高原疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)防護(hù)技能，降低其對(duì)執(zhí)行高原保障任務(wù)的心理恐懼;通過加強(qiáng)戰(zhàn)斗意志教育、培育“低壓不低標(biāo)準(zhǔn)，缺氧不缺精神”的戰(zhàn)斗精神，增強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)員使命感和責(zé)任感，強(qiáng)化敢打必勝的信心;注重發(fā)揮黨(團(tuán))員和骨干的模范帶頭作用，喊響“看我的”、“跟我來”，在任務(wù)保障各個(gè)關(guān)鍵階段充分發(fā)揮骨干作用;此外，還應(yīng)主動(dòng)采取心理疏導(dǎo)及藥物治療的方式對(duì)個(gè)別焦慮抑郁癥狀明顯、神經(jīng)衰弱、睡眠障礙的隊(duì)員進(jìn)行及時(shí)治療。

2.4 做好與少數(shù)民族的溝通交流 在每一次救援準(zhǔn)備和機(jī)動(dòng)前進(jìn)階段，我們都及時(shí)收集救援地域相關(guān)的人文地理資料，特別是風(fēng)土人情、風(fēng)俗禁忌等，組織每一名救援人員學(xué)習(xí)了解，要求做到救援的同時(shí)“遵守國家宗教政策、尊重民族習(xí)俗文化、自覺維護(hù)民族和諧”。對(duì)少數(shù)思想比較保守的宗教人士患者，堅(jiān)持“以真情換真心”，積極主動(dòng)進(jìn)行溝通交流。同時(shí)加強(qiáng)與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銜接，協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)丶榷窖杂謺?huì)漢語的醫(yī)療衛(wèi)生人員充實(shí)到救援隊(duì)伍中來，可以有效增強(qiáng)溝通能力和提高救援效率。

2.5 做好醫(yī)療隊(duì)輸送途中的保障和協(xié)調(diào) 內(nèi)陸救援力量成建制赴高原開展救援一般采取鐵路運(yùn)輸和摩托化機(jī)動(dòng)兩種方式，鐵路運(yùn)輸主要存在物資裝卸載勞動(dòng)強(qiáng)度大、標(biāo)準(zhǔn)要求高，運(yùn)輸過程中伙食保障比較困難等特點(diǎn)，特別是對(duì)車輛運(yùn)載超級(jí)超限規(guī)定比較嚴(yán)格;摩托化機(jī)動(dòng)則存在長途駕駛司機(jī)易疲勞、出現(xiàn)視盲，路況復(fù)雜、車輛故障發(fā)生率高等特點(diǎn)。在鐵路運(yùn)輸過程中，重點(diǎn)要提前做好與鐵路運(yùn)輸部門的溝通協(xié)調(diào)，明確裝載物資、裝載要求、機(jī)動(dòng)日程安排以及生活保障等方面內(nèi)容，注意列車箱內(nèi)通風(fēng)、消毒、夜間保暖等;而在摩托化機(jī)動(dòng)過程中，重點(diǎn)是確定合適的機(jī)動(dòng)路線，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的駕駛司機(jī)，條件允許時(shí)，每車安排2名駕駛員輪流駕駛;復(fù)雜路段要降低車速，縮小車距，每行進(jìn)2～3小時(shí)休息1次;高海拔地段車輛要預(yù)熱啟動(dòng)等。

2.6 合理安排人員編組 內(nèi)陸救援力量執(zhí)行高原災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援時(shí)應(yīng)至少安排外科和高原病防治兩個(gè)救治組。在發(fā)生地震等自然災(zāi)害時(shí)，災(zāi)害地區(qū)居民外傷病居多，外科組主要是進(jìn)行救援初期的搶救工作;同時(shí)還要組建由呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)醫(yī)師組成的高原病防治組，主要是負(fù)責(zé)救援人員急性高原病的臨床診斷和現(xiàn)場搶救。在救援中后期，還要及時(shí)調(diào)整衛(wèi)勤力量部署，適時(shí)增加內(nèi)科組和防疫組人員。

2.7 及時(shí)調(diào)整醫(yī)學(xué)救援策略 我們根據(jù)高原救援保障特點(diǎn)，在救援力量地域配置上，淡化前后方界限，盡量靠前配置，使一線傷病員能得到及時(shí)救治;同時(shí)進(jìn)一步縮小收治范圍、擴(kuò)大后送標(biāo)準(zhǔn);后送途中進(jìn)行防寒保暖，保證供氧;后送由高到低，避免上升性后送，盡量減少傷病員在高海拔地域停留時(shí)間［4］。在救援后期，采取小編組、多批次、多方向派出巡診，每組安排一名會(huì)方言的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生人員。

3 開展高原災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的幾點(diǎn)思考

3.1 要注重加強(qiáng)對(duì)高原特殊地理人文知識(shí)的學(xué)習(xí)

高原地區(qū)是我國藏族、維吾爾族等少數(shù)民族聚居區(qū)，宗教信仰濃厚，風(fēng)俗民情復(fù)雜，災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援不僅要治病，更要注重好人文關(guān)懷。因此，在醫(yī)療隊(duì)日常訓(xùn)練過程中，要把對(duì)高原特殊地理人文環(huán)境知識(shí)的學(xué)習(xí)納入培訓(xùn)計(jì)劃中去。加強(qiáng)相關(guān)風(fēng)俗文化教育，培養(yǎng)救援人員的簡單交流溝通能力，確保了解高原居民風(fēng)俗習(xí)慣、認(rèn)知策略和思維方式，為災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援打下堅(jiān)實(shí)的溝通基礎(chǔ)。

3.2 要注重在平時(shí)搞好高原醫(yī)學(xué)救援保障訓(xùn)練積極建立經(jīng)?；?、制度化、常態(tài)化的高原醫(yī)學(xué)救援保障訓(xùn)練模式(見圖2)。派出骨干力量到相關(guān)單位進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn);積極搭建自身訓(xùn)練平臺(tái)，例如低壓缺氧模擬訓(xùn)練艙等，開展網(wǎng)絡(luò)化、模塊化、實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練，摸索形成一套比較行之有效的、系統(tǒng)的、超負(fù)荷的、漸進(jìn)式的體能訓(xùn)練和抗缺氧訓(xùn)練方法(例如戴防毒面具訓(xùn)練法、水盒憋氣法等)。此外，醫(yī)療隊(duì)在日常訓(xùn)練中，要以提高綜合保障能力為目標(biāo)，堅(jiān)持從難、從嚴(yán)訓(xùn)練，從實(shí)戰(zhàn)化角度出發(fā)，強(qiáng)化自身綜合能力建設(shè)，全面提高救治技術(shù)的深度和廣度。既要加強(qiáng)高原特殊環(huán)境下的醫(yī)學(xué)救治、防疫防護(hù)等基本技能培養(yǎng)，也要強(qiáng)化野外適應(yīng)、協(xié)同配合等公共科目訓(xùn)練，做到“一人多能、既專又通”。

圖2 我院在青藏高原展開醫(yī)學(xué)救援演練

3.3 要注重加強(qiáng)高原常用材料物資儲(chǔ)備 與內(nèi)陸低海拔地域相比，高原地區(qū)用藥更加特殊，藥材消耗量更大，尤其是一些高原抗缺氧和急救的特需藥材需求量大，這些藥品平時(shí)用的少，救援隊(duì)受領(lǐng)任務(wù)后短時(shí)間籌措困難，必須在平時(shí)就進(jìn)行一定儲(chǔ)備。要擺脫固有保障標(biāo)準(zhǔn)和模式的束縛，創(chuàng)新建設(shè)思維，在現(xiàn)有衛(wèi)勤模塊化保障的基礎(chǔ)上，結(jié)合高原醫(yī)學(xué)保障的特點(diǎn)，增加高原常用材料物資基本模塊，主要包含高原特需藥品、急救包、便攜式氧氣瓶、氧氣袋等，模塊中的物資定期進(jìn)行更新。一旦受領(lǐng)任務(wù)，可根據(jù)任務(wù)需求迅速攜基本模塊進(jìn)行保障，必要時(shí)，還可增添補(bǔ)充模塊。

［1］ 車 杰，郭生海，楊 娟.高原部隊(duì)衛(wèi)勤應(yīng)急機(jī)動(dòng)力量建設(shè)及其特殊性思考［J］.中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2013，1(1):42-44.

［2］ 張西洲.部隊(duì)進(jìn)駐高原的衛(wèi)生防護(hù)［J］.人民軍醫(yī)，2008，51(9):563-564.

［3］ 鄭 然，劉 鋒，陳光偉，等.高原地區(qū)地震災(zāi)害衛(wèi)勤保障工作要點(diǎn)［J］.人民軍醫(yī)，2010，53(5):307-308.

［4］ 蘇永林，李 燦，蔣學(xué)武，等.部隊(duì)在高原寒區(qū)長時(shí)間野外駐訓(xùn)衛(wèi)勤保障的做法［J］.解放軍衛(wèi)勤雜志，2012，14(6):321-323.