鄭 進(jìn)，李宜培

近百余年來，航空醫(yī)療服務(wù)已成為許多國家急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，航空醫(yī)療服務(wù)不僅可以最大程度地挽救生命和減輕傷殘，也是一個國家綜合國力與文明程度的體現(xiàn)。一般來講，航空醫(yī)療服務(wù)中的急救飛行器有兩種類型:固定翼飛機(jī)和直升機(jī)(螺旋槳)。固定翼飛機(jī)通常用于距離較遠(yuǎn)(超過160 km)的患者轉(zhuǎn)運(yùn);直升機(jī)則通常用于距離較近的患者急救與轉(zhuǎn)運(yùn)［1］。本文就直升機(jī)救護(hù)中急救人員的安全問題展開討論。

1 登機(jī)前應(yīng)注意的問題

用于空中救護(hù)的直升機(jī)種類雖然不同，但存在的各種風(fēng)險基本相同，降低各種風(fēng)險的關(guān)鍵是安全意識的培養(yǎng)和安全技能的專業(yè)化訓(xùn)練。選派航空急救人員時，不宜選擇身材過高或體型過胖的人員，因?yàn)橹鄙龣C(jī)艙內(nèi)高度較低、空間狹小，急救人員的操作空間非常有限。

急救人員必須熟悉直升機(jī)的工作流程，遵從飛行員的指令。

急救人員勿佩戴易脫落的小件物品，如胸牌、發(fā)卡、香煙、筆形手電筒、火機(jī)、無帶工作帽等，因?yàn)橹鄙龣C(jī)主旋翼葉片產(chǎn)生的空氣湍流會吹落救護(hù)人員的帽子和其他未固定的物品，給人、機(jī)帶來安全威脅。

地面急救人員應(yīng)當(dāng)處于直升機(jī)起降點(diǎn)外圍，與直升機(jī)保持安全距離。因?yàn)闄C(jī)組人員一般不期望在地面停留過長時間，直升機(jī)著陸后其主旋翼和尾翼仍處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)［1］，容易對地面人員造成傷害。

2 登機(jī)過程中應(yīng)注意的問題

登機(jī)過程中，急救人員必須高度警覺，始終小心潛在的各種危險。首先，不要試圖打開直升機(jī)艙門，除非接到飛行員的指令。登機(jī)的安全區(qū)域是機(jī)身前部3點(diǎn)至9點(diǎn)之間，因?yàn)樵搮^(qū)域是飛行員的可視范圍，相對安全，見圖1。切勿從直升機(jī)后部登機(jī)，即便是直升機(jī)的螺旋槳和尾翼已經(jīng)停止旋轉(zhuǎn)，因?yàn)橹鄙龣C(jī)尾翼區(qū)域存在以下安全威脅:①直升機(jī)后部是飛行員的盲區(qū);②尾翼的旋轉(zhuǎn)速度極快，其旋轉(zhuǎn)速度接近音速，容易導(dǎo)致人們很難看清其處于靜止?fàn)顟B(tài)還是旋轉(zhuǎn)狀態(tài);③直升機(jī)起飛前其尾部會左右搖擺［1］，容易造成人員傷害。需要從直升機(jī)的一側(cè)移動到另一側(cè)時，也必須從直升機(jī)的頭部繞過。

切勿在直升機(jī)的機(jī)身、螺旋槳和尾部下面躲避或行走，因?yàn)檫@些區(qū)域不是飛行員的可視范圍，救護(hù)人員會因此遭受尾翼的撞擊而機(jī)毀人亡。

圖1 登機(jī)的安全區(qū)域示意圖

直升機(jī)主旋翼葉片存在一定程度的柔韌性，當(dāng)其高速旋轉(zhuǎn)時，主旋翼并非維持在同一水平面旋轉(zhuǎn)，而是會向地面下沉約1.22 m左右。因此，救護(hù)人員登機(jī)時，必須保持低頭、彎腰、屈膝姿勢，以降低自身的高度，避免被主旋翼擊中［1］。不宜穿傳統(tǒng)的白大衣，以免彎腰曲膝時踩住白大衣而發(fā)生意外。

當(dāng)直升機(jī)不得不降落在有一定坡度的地面時，地勢較高的一側(cè)，主旋翼距離地面較低;地勢較低的一側(cè)，主旋翼距離地面較高，為避免主旋翼擊中急救人員，必須從地勢較低的一側(cè)登機(jī)［1］，見圖2。

圖2 直升機(jī)降落斜坡，急救人員需從地勢較低的一側(cè)登機(jī)

3 飛行途中應(yīng)注意的問題

直升機(jī)起飛后，急救人員往往會出現(xiàn)松懈和麻痹心理，但潛在的風(fēng)險依然存在。筆者總結(jié)，有以下幾點(diǎn)必須注意:

(1)壓力變化。飛行途中，艙內(nèi)壓力變化可影響傷病員呼吸、循環(huán)、顱內(nèi)壓、胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓和肢體內(nèi)壓，同時也會影響急救人員體內(nèi)壓力，在起飛與降落時尤為明顯，急救人員在密切觀察傷員生命體征的同時，也應(yīng)采取適當(dāng)措施保護(hù)自己。

(2)失重的影響。失重也會給患者和急救人員帶來一系列生理變化，起降時更為明顯，急救人員要做好應(yīng)對的準(zhǔn)備。

(3)氣溫變化。在對流層，飛機(jī)每升高100 m，氣溫下降0.65℃。飛機(jī)多在對流層和平流層航行，艙外氣溫一般在 －55℃ ～ －40℃［2］，低溫會加劇危重傷員的病情，急救人員也會感冒或凍傷，應(yīng)注意保暖，特別是在海域和北方冬季。

(4)噪音的影響。直升機(jī)噪音可影響人體聽覺、中樞神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)［3］，尤其給急救人員之間的溝通帶來困難。2008年汶川地震救援過程中，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員只能采用臨時商量好的手勢來進(jìn)行溝通交流。但是，臨時約定的手勢往往缺乏統(tǒng)一性、通用性和規(guī)范性，如果跨地區(qū)、跨省份甚至跨國界，臨時約定的手勢就會出現(xiàn)矛盾，以致于誤判。美國等國家進(jìn)行院外急救培訓(xùn)時，設(shè)有急救手語課程，大大提高了救援效率和搶救成功率。因此，我們應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合我國國情，制定出一套全國統(tǒng)一的急救手語標(biāo)準(zhǔn)，以適用于空中、戰(zhàn)場、高速公路等特殊場合的現(xiàn)場急救。

(5)空氣密度的變化。隨著飛行高度的上升，大氣變得稀薄，空氣密度變小，氧分壓變低。飛行2000 m高度，人體肺內(nèi)氧分壓為70 mmHg、動脈血氧飽和度為92%;飛行3000～4000 m高度，動脈血氧飽和度降至85% ～90%，會出現(xiàn)缺氧癥狀。直升機(jī)飛行高度多在2000 m以下，對普通傷員和健康狀況良好的急救人員影響較小，但對患有貧血、肺功能不良、心血管功能障礙、器質(zhì)性心臟病等傷員，急救人員則應(yīng)提高警惕［3］。

4 著陸時應(yīng)注意的問題

直升機(jī)著陸時，通常救護(hù)車已經(jīng)在預(yù)定的著陸點(diǎn)待命，隨救護(hù)車抵達(dá)的地面急救人員應(yīng)著重注意以下幾個方面:

(1)協(xié)助機(jī)組人員選擇理想的著陸點(diǎn)。著陸點(diǎn)面積大小的選擇取決于直升機(jī)種類、性能和地形條件。國內(nèi)要求著陸點(diǎn)面積一般不少于40 m×60 m，夜間為70 m×100 m［3］;國外推薦面積通常為100 m×100 m，最小不低于60 m ×60 m［4］。盡量選擇地勢較高處作為著陸點(diǎn)，若著陸點(diǎn)不是平地，須盡早通知機(jī)組人員。另外，在中毒、化學(xué)品泄漏、核泄漏等災(zāi)難事故現(xiàn)場，著陸點(diǎn)必須選擇在事故現(xiàn)場的上風(fēng)處(即逆風(fēng)處)。

(2)對著陸點(diǎn)任何可能影響直升機(jī)著陸的物品都要進(jìn)行清理。搜尋并清理著陸點(diǎn)存在的任何影響直升機(jī)著陸的物品，如物品殘渣碎片、垃圾箱、天線、電源線、電話線、電線桿、樹樁、樹枝、醫(yī)療儀器和設(shè)備等。發(fā)現(xiàn)障礙物，應(yīng)立即告知機(jī)組人員，或改變著陸地點(diǎn)，或在障礙物和危險物旁設(shè)立警示標(biāo)識?？蓪⒋矄蔚认翟谥扅c(diǎn)附近的樹梢上或建筑頂端以幫助機(jī)組人員辨別風(fēng)向和風(fēng)速。如果風(fēng)力很強(qiáng)，應(yīng)通知機(jī)組人員，機(jī)組人員會要求地面人員采取措施以幫助著陸。引導(dǎo)飛機(jī)著陸，可在著陸點(diǎn)附近設(shè)立標(biāo)識物，如警示路錐、急救車輛開啟前燈等。夜間著陸比白天面臨更多風(fēng)險，因?yàn)轱w行員無法看清地面所有的障礙物。

(3)必須確保傷員、設(shè)備和儀器固定牢靠。當(dāng)直升機(jī)降落在不平的地面上會造成物品、器材、或人員的劇烈晃動。因此，機(jī)上的急救人員要提高警惕，確保傷員、設(shè)備和儀器固定牢靠，以免給患者和急救人員造成傷害。我國目前還很少有專用急救直升機(jī)，而軍用或民用直升機(jī)機(jī)艙內(nèi)固定裝置尚不夠完備和科學(xué)，我們只能臨時動腦筋、想辦法增加穩(wěn)定性。比如，2008汶川地震救援時，主要執(zhí)行任務(wù)的“黑鷹”和米-171直升機(jī)底部都沒有可固定物，急救人員就臨時將轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的擔(dān)架互相捆綁在一起成為一個整體增加穩(wěn)定性［5］。

5 討 論

近年來，一些發(fā)達(dá)國家已建立了各具特色的、完整的航空醫(yī)學(xué)救護(hù)救援體系，形成了以直升機(jī)為主、固定翼飛機(jī)為輔的急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

在英國，早在1941年1月就成立了海空搜索救援管理局，并設(shè)立了救援協(xié)調(diào)中心，直升機(jī)救援在民間也廣泛應(yīng)用［6］。1979年11月英國泰晤士報稱“英國每一英里的海岸線或每一平方英里的山區(qū)都已有世界上最出色的直升機(jī)救生服務(wù)”。在德國，其全國空中醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)是世界上最發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)之一，不僅在戰(zhàn)傷救護(hù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮重大作用，而且已經(jīng)成為急救醫(yī)療服務(wù)的主要力量［7］，其國土內(nèi)任何一處都可以在15 min內(nèi)得到航空救援服務(wù)［8］。而美國也設(shè)有專門的急救直升機(jī)機(jī)構(gòu)和組織，如航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)委員會(Commission on Air Medical Transportation Systems，CAMTS)、國家醫(yī)療后送直升機(jī)聯(lián)合會(National Medevac Helicopter Conference)等，制定有全美統(tǒng)一的航空急救標(biāo)準(zhǔn)，如航空急救指南(Air Ambulance Guidelines)［1］，大多數(shù)鄉(xiāng)村、郊區(qū)和城市急救醫(yī)療服務(wù)體系都有權(quán)限和能力實(shí)施航空醫(yī)療服務(wù)。

我國航空醫(yī)療服務(wù)起步較晚，仍處于相對較低水平，2008年汶川地震中，雖然緊急調(diào)用直升機(jī)130余架，但均為軍用直升機(jī)或民用直升機(jī)臨時改造而成［9］，缺乏或很少有專業(yè)的醫(yī)用急救直升機(jī)。2013年4月四川蘆山地震，陸路水路交通中斷，寶興縣多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)陷入與外界隔絕的“孤島”狀態(tài)，迫切需要航空急救與轉(zhuǎn)運(yùn)，我們?nèi)匀恢荒芤劳袊液蛙婈?duì)高層緊急調(diào)用軍用直升機(jī)實(shí)施救援和轉(zhuǎn)運(yùn)。筆者所在省是我國人口最多的省份，僅有一家私立醫(yī)院備有一架急救直升機(jī)，且基本處于閑置狀態(tài)。因此，從機(jī)構(gòu)建設(shè)、體系運(yùn)作、工作流程、現(xiàn)場救治、空中監(jiān)護(hù)與處置、學(xué)術(shù)研究等環(huán)節(jié)著手，加強(qiáng)相關(guān)救護(hù)人員直升機(jī)救護(hù)專業(yè)知識和安全常識等內(nèi)容的培訓(xùn)工作勢在必行。

［1］ Heckman J D.Emergency care and transportation of the sick and injured［M］.5th ed.Rosemont:American A-cademy of Orthopaedic Surgeons，1993:745-747.

［2］ 姚紅光.航空衛(wèi)生保健與急救［M］.北京:旅游教育出版社，2007:14.

［3］ 石海明.直升機(jī)醫(yī)學(xué)救護(hù)與救援［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:15-22.

［4］ Pollak A N.Emergency care and transportation of the sick and injured［M］.9th ed.Rosemont:American Academy of Orthopaedic Surgeons，2006:1047-1049.

［5］ 胡 海，何 慶.760例“5·12”汶川地震傷員的直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(9):912.

［6］ 顧建儒，張美進(jìn)，丁迎周.國內(nèi)外直升機(jī)應(yīng)急救援的回顧與展望［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志，2011，6(3):252.

［7］ 石海明.直升機(jī)醫(yī)學(xué)救護(hù)與救援［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:序二.

［8］ 張美進(jìn)，丁迎周.國外直升機(jī)應(yīng)急救援的特點(diǎn)與啟示［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志，2011，6(4):338.

［9］ 姚 蓉，楊 旻，何 慶.“5.12”汶川地震傷員的大規(guī)?？罩修D(zhuǎn)運(yùn)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(8):795.