孟巳琦， 李晉新， 湯寶鵬， 李耀東， 周賢惠， 張燕一， 張 宇， 許國軍， 邢 強(qiáng)， 張疆華， 孫 凌

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科, 烏魯木齊 830054)

1957年意大利學(xué)者M(jìn)anfredi[1]首次描述了左心病理生理研究中新的“穿經(jīng)心房”途徑的操作方法。自2000年以來，介入技術(shù)(如經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)、導(dǎo)管消融左側(cè)旁路、房速及房顫)的發(fā)展，使穿房間隔導(dǎo)管消融重新引發(fā)關(guān)注。對于逆行經(jīng)主動(dòng)脈跨主動(dòng)脈瓣途徑消融左側(cè)旁路已經(jīng)有了大量成功的經(jīng)驗(yàn)。但是，Scheinman等[2]在1992年NASPE調(diào)查中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)2.1%，手術(shù)相關(guān)死亡率達(dá)0.2%，主要是由于逆行主動(dòng)脈及跨瓣操作引起的冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣的損傷所致。本研究探討穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路和左房房速的臨床療效。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇1999年2月-2014年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行房間隔穿刺導(dǎo)管消融術(shù)的59例心律失常患者，其中女性(36例)較男性(23例)多，年齡6～75歲，平均年齡(37±21)歲，2例(3.3%)合并器質(zhì)性心臟病，其中1例合并冠心病，1例為二葉式主動(dòng)脈瓣并伴有輕度返流。

1.2方法

1.2.1 房間隔穿刺技術(shù) 消融前所有患者均常規(guī)行胸片、經(jīng)胸心臟超聲檢查。經(jīng)胸或經(jīng)食道心臟超聲排除左心房內(nèi)血栓后才能進(jìn)行房間隔穿刺，獲得知情同意書后進(jìn)行診斷性心電生理檢查。房間隔穿刺和導(dǎo)管消融同臺進(jìn)行，均采用穿刺部位1%利多卡因局麻，僅在明確左側(cè)參與的心律失常并排除卵圓孔未閉后才進(jìn)行房間隔穿刺。10級標(biāo)測電極置入冠狀竇，CS電極的遠(yuǎn)端被放置盡可能至心臟外側(cè)邊緣(因其之后用于標(biāo)識后前位回撤穿刺鞘時(shí)卵圓窩的位置)。4級電極放置在His處、高位右心房、右室心尖部(因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣正好位于左側(cè)膜部室間隔之上，His束正好跨越室間隔之上)。希氏束電極可作為主動(dòng)脈根部可靠的影像學(xué)標(biāo)識。

房間隔穿刺裝置：內(nèi)徑為0.889 mm (0.035 inch)的 SR0或 0.813 mm (0.032 inch)的 SL1 S Swartz長鞘，擴(kuò)張管，Brockenbrough穿刺針，均用肝素鹽水沖洗。在后前位時(shí)，通過頂端為J形的145 cm的長導(dǎo)絲置入Swartz長鞘至上腔靜脈。用71 cm的Brockenbrough-1 (BRK-1)房間隔穿刺針(St. Jude公司)置入長鞘，頭端不超出鞘管頂端，鞘管及穿刺針一起轉(zhuǎn)至房間隔面，房間隔穿刺針的指示箭頭指向4～5點(diǎn)的方向(從患者足端看時(shí))，然后整個(gè)房間隔穿刺裝置(長鞘、擴(kuò)張管、針)在后前位透視下由頭向足方向回撤，當(dāng)鞘管頭端出現(xiàn)明顯的向左側(cè)“跳落”征象時(shí)，表明頭端已至卵圓窩。后前位下鞘管頂端與冠狀竇電極遠(yuǎn)端在同一水平線上，右前斜45°下冠狀竇電極遠(yuǎn)端和心房影后緣頂點(diǎn)之間的中點(diǎn)即為卵圓窩的位置。一旦確認(rèn)定位正確，BRK針尖推送出鞘管頂端并穿刺房間隔。通過注射造影劑確認(rèn)穿刺入左房。固定穿刺針后鞘管和擴(kuò)張管推送進(jìn)左房約1 cm。撤出穿刺針，長導(dǎo)絲通過長鞘進(jìn)入左上肺靜脈，在導(dǎo)絲的保護(hù)下送擴(kuò)張管及鞘進(jìn)入左房，用肝素鹽水回抽血凝塊和氣體并充分沖洗鞘管，立即按80～100 IU給予靜脈肝素。隨后如果左心房內(nèi)的操作超過1 h則需追加肝素1 IU。如果第1次穿刺未成功，BRK針頭尖端應(yīng)退回入鞘管內(nèi)，然后在右前斜45°調(diào)整鞘管頭端至CS電極遠(yuǎn)端同一水平。

1.2.2 導(dǎo)管射頻消融 7F可調(diào)彎消融導(dǎo)管用于左側(cè)旁路及左房局灶性房速的導(dǎo)管消融，標(biāo)測/消融導(dǎo)管沿著二尖瓣環(huán)在竇性心律或心律失常時(shí)，用單極或雙極的激動(dòng)標(biāo)測分別行右前斜30°(圖1)及左前斜45°(圖2)，找到可靠的消融靶點(diǎn)，釋放射頻能量，59例均為溫控消融。術(shù)后保留穿間隔鞘管在原位，觀察30 min(尤其當(dāng)消融旁路后)以確定消融成功后再從房間隔連同消融導(dǎo)管(其頭端稍露出鞘管)一并拔出，避免鞘管頭端粘附的血栓不小心脫落。

圖1 取右前斜30°投影示意圖

圖2 取左前斜45°投影示意圖

2 結(jié)果

2.1穿房間隔導(dǎo)管消融的成功率59例患者選擇穿房間隔途徑行導(dǎo)管消融，除3例(5.1%)未成功穿刺房間隔，其余56例(94.9%)均成功進(jìn)行了房間隔穿刺。

2.2導(dǎo)管消融的結(jié)果48例消融左側(cè)旁路，11例(22.9%)為顯性旁路，37例(77.1%)為隱匿性KENT束,44例(91.7%)獲成功消融。11例左房房速中9例(81.8%)成功消融。59例患者平均射線曝光總時(shí)間為(38±22)min，平均操作時(shí)間(從患者到導(dǎo)管室至返回病房)為(125±42)min，消融左側(cè)旁路的平均操作時(shí)間為(131±33)min，消融左房房速的平均操作時(shí)間為(52±26) min。

2.3并發(fā)癥術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)輕微胸痛，其余患者均未發(fā)生心包壓塞等危及生命的并發(fā)癥。

3 討論

穿間隔導(dǎo)管消融術(shù)是治療心律失常中一項(xiàng)有價(jià)值的技術(shù)。通過必要的解剖學(xué)標(biāo)志和謹(jǐn)慎操作使這項(xiàng)技術(shù)更加安全，成為心電生理醫(yī)師必需的技能。然而，穿間隔導(dǎo)管消融需要專門的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)過程，不能由非心血管介入專業(yè)的醫(yī)師實(shí)施。特別強(qiáng)調(diào)在手術(shù)全程均需謹(jǐn)慎操作，尤其是卵圓窩定位及穿刺時(shí)。室上性心動(dòng)過速的患者進(jìn)行房間隔穿刺的有利因素:(1)心電生理醫(yī)師可放置電生理標(biāo)測電極獲取解剖標(biāo)志，His束及冠狀竇電極可持續(xù)精確地提供定位參考。(2)大多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病，使穿間隔操作容易和安全。雖然導(dǎo)管消融患者中器質(zhì)性心臟結(jié)構(gòu)異常少見，但仍應(yīng)考慮到解剖標(biāo)志移位，若未充分評估，可能影響穿間隔操作的可行性和安全性。心房擴(kuò)大一方面可能使卵圓窩移位，另一方面可能避免穿至左房側(cè)壁。本研究認(rèn)為，對一些心臟擴(kuò)大伴房速者，并沒有增加房間隔穿刺的難度和并發(fā)癥。卵圓窩結(jié)構(gòu)在很多病例中比較容易確定，并且通常是房間隔上最薄弱的區(qū)域，而且距主動(dòng)脈根部及心房游離壁有一定距離。

主動(dòng)脈逆行跨越主動(dòng)脈瓣途徑消融左側(cè)旁路已經(jīng)成為最常采用的術(shù)式。尤其是在美國的幾個(gè)中心已經(jīng)進(jìn)行了系列報(bào)道[3-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)穿間隔途徑也可獲得與逆行主動(dòng)脈途徑相同的成功率。特殊設(shè)計(jì)的單彎或雙彎消融導(dǎo)管直接到達(dá)二尖瓣環(huán)及左房壁，標(biāo)測時(shí)的導(dǎo)管操控變得容易，尤其在二尖瓣環(huán)的高位、中位、低位或間隔旁的貼靠變得更加穩(wěn)定，有利于射頻能量的釋放，使導(dǎo)管到達(dá)左房獲得1條容易和安全的途徑，尤其是肺靜脈或心耳作為局灶性房速的消融部位時(shí)。采用穿間隔途徑治療左側(cè)旁路完全依賴于術(shù)者的傾向性[6]，經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑通常需要導(dǎo)管在二尖瓣瓣葉下進(jìn)行操作，尤其是靠近左后間隔時(shí)瓣下操控空間小，導(dǎo)管頭端張力較大不易穩(wěn)定貼靠，有損傷His束導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，且在多條左側(cè)旁路的消融時(shí)可能需要更換頭端彎度不同的多根消融導(dǎo)管，而穿間隔途徑只用1根消融導(dǎo)管即可，極大地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。逆行跨越主動(dòng)脈瓣途徑，與動(dòng)脈途徑相關(guān)的并發(fā)癥已見過報(bào)道，包括在主動(dòng)脈竇內(nèi)的操作及跨瓣操作引起的并發(fā)癥。Griffith等[7]報(bào)道了25例跨瓣操作消融左側(cè)旁路的病例中4例出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流(16%)，穿間隔途徑能避免跨越主動(dòng)脈瓣和在主動(dòng)脈竇內(nèi)操作引起的并發(fā)癥。從二尖瓣環(huán)心房側(cè)消融從理論上也避免了消融能量釋放在心室肌側(cè)導(dǎo)致的潛在的致心律失常效應(yīng)。

本研究顯示，訓(xùn)練有素的術(shù)者進(jìn)行穿間隔導(dǎo)管操作是安全的，本組1例穿刺針刺入右房游離壁但未造成嚴(yán)重后果，患者僅有輕微胸痛癥狀，然而要強(qiáng)調(diào)這種情況的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對于初學(xué)者，有必要完全撤出BRK針，重新塑造穿刺針頭端的彎度，重新用導(dǎo)絲引長鞘至上腔靜脈重新按上述步驟定位穿刺。穿刺鞘頭端太低時(shí)，落入冠狀竇口時(shí)也表現(xiàn)為類似的“跳落”感。所以希氏束電極和冠狀竇電極的定位對房間隔穿刺操作定位是很關(guān)鍵的。萬一刺入不恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)構(gòu)(心房游離壁、主動(dòng)脈根部)，因只有針尖刺入而并非鞘管，回撤針尖一般不會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]。穿刺可能會遇到阻力，特別當(dāng)心穿刺針/鞘突破房間隔進(jìn)入左房后造成左房側(cè)壁穿孔。注射造影劑發(fā)現(xiàn)后馬上中止操作，否則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。如果一旦發(fā)生動(dòng)脈壁的透壁性穿孔，緊急外科干預(yù)前不應(yīng)撤出穿刺裝置[10]。

綜上所述，經(jīng)穿房間隔途徑消融治療心律失常的技術(shù)成功率高，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。因此，對心律失?；颊?，尤其是左側(cè)起源的心律失?；颊撸?jīng)房間隔途徑導(dǎo)管消融術(shù)是一種可供選擇的安全、有效的治療方法。

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