陳天金，陳艷瓊，劉 燁，溫友信，韓向東，李秀全，王耀彬

64層螺旋CT血管成像顯示寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位椎動(dòng)脈V3段走行48例

陳天金，陳艷瓊，劉 燁，溫友信，韓向東，李秀全，王耀彬

寰枕融合；寰樞關(guān)節(jié)脫位；64層螺旋CT血管成像；椎動(dòng)脈

寰枕融合，又稱寰椎枕化，是寰椎的某一部分或整體與枕骨大孔底部存在先天性骨性連接，并使寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪失[1]。寰椎側(cè)塊固定是治療該病常用的手術(shù)方法，但寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位常伴有椎動(dòng)脈走行異常，同時(shí)顱頸交界位置深、解剖復(fù)雜，普通X線片和常規(guī)CT、MRI常常不能很好地觀察病變形態(tài)與周圍組織關(guān)系。筆者收集2009-03至2012-12武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院治療寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位48例，重點(diǎn)探討椎動(dòng)脈V3段的走行、與變異的影像學(xué)特點(diǎn)，以期為手術(shù)提供可靠的客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中，男31例，女17例，年齡18～33歲，平均24歲。所有病例均行椎動(dòng)脈64層螺旋CT血管成像(CTA)檢查，并行外科手術(shù)治療。

1.2 檢查方法 采用GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT機(jī)及ADW 4.3工作站，經(jīng)肘靜脈先注入60 ml碘普羅胺后再注入生理鹽水20 ml，注射速度4.5 ml/s。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流370 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s，掃描層厚及間隔0.625 mm，螺距1.375：1；掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱底水平。掃描方式為頸總動(dòng)脈閾值達(dá)125 HU即手動(dòng)觸發(fā)。

1.3 圖像處理 將原始圖像傳入工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)，多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及圖像融合技術(shù)。CPR圖像顯示椎動(dòng)脈從起始部至基底動(dòng)脈末端。

1.4 結(jié)果 5例起源異常，均為左側(cè)，起源于主動(dòng)脈弓；7例發(fā)育不良，其中左側(cè)4例，右側(cè)3例，表現(xiàn)為一側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑<3 mm；25例雙側(cè)椎動(dòng)脈走行于融合的寰樞椎的間隙；14例雙側(cè)椎動(dòng)脈走行于寰樞椎之間；9例一側(cè)走行于寰枕間，另一側(cè)走行于寰樞關(guān)節(jié)間。

當(dāng)寰椎側(cè)塊與枕骨髁未融合或不完全融合狀態(tài)下，原兩者間的椎動(dòng)脈溝走行的間隙可能封閉成一個(gè)骨性管道，椎動(dòng)脈仍走行其間，椎動(dòng)脈于C1/C2外側(cè)關(guān)節(jié)后外、后方或后內(nèi)方半包繞C1/C2進(jìn)入顱內(nèi)。當(dāng)寰椎側(cè)塊與枕骨髁完全融合，椎動(dòng)脈出C2橫突孔后，向上、向內(nèi)、向前延伸，穿過(guò)C1/C2外側(cè)關(guān)節(jié)后方進(jìn)入枕骨大孔(圖1)。

圖1 寰枕融合伴寰樞關(guān)節(jié)脫位椎動(dòng)脈CTA檢查

A.右側(cè)寰枕部完全融合，V3段經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)入顱內(nèi)，左側(cè)部分融合，V3段經(jīng)骨縫進(jìn)入顱內(nèi)(箭頭)；B.雙側(cè)均完全融合，V3段經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)入顱內(nèi)；C.右側(cè)寰枕部完全融合，V3段經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)入顱內(nèi)；D.左側(cè)有兩支椎動(dòng)脈，橫突孔內(nèi)椎動(dòng)脈(V2)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)入顱內(nèi)，橫突孔外椎動(dòng)脈(V1)經(jīng)寰枕部未融合骨縫進(jìn)入顱內(nèi)

2 討 論

寰枕融合后寰椎側(cè)塊與枕骨髁融合，寰枕關(guān)節(jié)消失，寰枕關(guān)節(jié)的活動(dòng)由寰樞關(guān)節(jié)代償，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)應(yīng)力累加，活動(dòng)度增加；而寰椎側(cè)塊和枕骨髁融合后形成的骨塊常常為前寬后窄的楔形，導(dǎo)致寰椎和樞椎之間的關(guān)節(jié)面變形，由正常水平位變成前低后高斜位，在頭頸垂直壓力的作用下容易導(dǎo)致寰椎和樞椎之間的關(guān)節(jié)面發(fā)生滑脫而引起寰樞關(guān)節(jié)脫位[2]。目前，主要是采用外科手術(shù)治療，其主要目的是神經(jīng)系統(tǒng)的減壓、重建枕寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和建立正常的腦脊液循環(huán)通路[3]。1994年，Harms和Melcher[4]推廣了應(yīng)用C1側(cè)塊螺釘技術(shù)治療寰樞關(guān)節(jié)脫位這一技術(shù)，而對(duì)于寰枕融合畸形患者，由于畸形存在，融合的C1側(cè)塊解剖形態(tài)變異較大，存在較大的難度和危險(xiǎn)[5]，風(fēng)險(xiǎn)主要在于椎動(dòng)脈和舌下神經(jīng)受損[6]。寰枕融合因骨性結(jié)構(gòu)異常為一大特點(diǎn)，100%伴入顱段椎動(dòng)脈的走行異常[7]。手術(shù)中容易損傷椎動(dòng)脈，造成出血甚至致命的后循環(huán)障礙。因此，術(shù)前了解椎動(dòng)脈走行、變異情況及同鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于手術(shù)中保護(hù)椎動(dòng)脈非常必要[8]。

超聲、MRI已廣泛應(yīng)用于椎動(dòng)脈的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)血管仍以血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)。但血管造影也存在著一些缺點(diǎn)，如有創(chuàng)傷、操作復(fù)雜、術(shù)中及術(shù)后的潛在危險(xiǎn)因素。隨著CT硬件及軟件的進(jìn)步，CT血管造影的診斷準(zhǔn)確率已經(jīng)接近DSA，尤其是在顯示血管與周圍組織的關(guān)系方面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于DSA。清晰顯示骨結(jié)構(gòu)與血管走行及周圍軟組織的關(guān)系，是手術(shù)方案的制定、手術(shù)入路選擇的前提。正常情況下，V3段穿過(guò)寰椎橫突孔后，向后走行于寰椎后弓的椎動(dòng)脈溝內(nèi)，然后上行進(jìn)入枕骨大孔。在寰枕部融合中，本組發(fā)現(xiàn)V3段與枕骨、寰椎及樞椎之間的關(guān)系是：當(dāng)寰枕之間未完全融合，有骨縫存在時(shí)，則椎動(dòng)脈仍融合的寰枕之間。當(dāng)寰枕部完全融合時(shí)，V3段則走行于寰樞關(guān)節(jié)之間進(jìn)入顱內(nèi)。

64層螺旋CT具有較高的空間分辨率和強(qiáng)大的后處理功能，一次掃描就能夠獲得滿意的三維圖像。通過(guò)多平面重建、曲面重建、融合及偽彩等技術(shù)，可能清晰顯示椎動(dòng)脈、寰樞椎、枕骨。提取的椎動(dòng)脈全程顯像如同DSA圖像，寰枕關(guān)節(jié)影像如同骨標(biāo)本，進(jìn)行圖像融合可直觀觀察它們的空間解剖，有利于更好地評(píng)價(jià)它們之間的相互關(guān)系[9]。因此，筆者認(rèn)為，椎動(dòng)脈CTA對(duì)顱頸交界區(qū)椎動(dòng)脈的觀察完全可以取代DSA，作為術(shù)前必要的檢查。

64層螺旋CT在寰枕部融合診治中的局限性主要表現(xiàn)在對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的顯示有限，對(duì)于Chiari畸形、脊髓空洞癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的顯示準(zhǔn)確性顯著低于MRI，主要是由于CT本身成像原理的限制，因此，術(shù)前顱頸交界區(qū)MRI檢查也是非常必要的。

綜上所述，64層螺旋CT血管造影可以清晰地顯示骨結(jié)構(gòu)與血管、周圍軟組織的關(guān)系。三維圖像數(shù)據(jù)可以反復(fù)應(yīng)用，有利于血管圖像的重復(fù)觀察及醫(yī)師的分析討論，為臨床提供可靠的術(shù)前解剖信息。

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(2014-06-10收稿 2014-09-08修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

陳天金，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:ctjzxy@163.com

100037，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院放射科

王耀彬，E-mail:wangyaobin349@163.com

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