趙皖平，王素芬，李代慶

非手術(shù)治療上頜骨骨折46例

趙皖平1，王素芬2，李代慶1

上頜骨骨折；自攻頜間牽引釘；頜間牽引；非手術(shù)治療

上頜骨位于面部中份，與鼻骨、顴骨和其他顱面骨相連，上頜骨骨折是頜面部常見的骨折之一[1]。武警浙江總隊醫(yī)院口腔科于2004-01至2013-12采用非手術(shù)治療上頜骨骨折46例，療效較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中，男39例，女7例；年齡18～67歲，平均(39.6±10.2)歲。車禍致傷29例，摔傷9例，打擊傷6例，其他原因2例。骨折Left分型及合并傷情況見表1。

表1 上頜骨骨折Left分型及合并傷情況

下頜骨骨折13例中，有5例下頜骨骨折斷端移位、部分骨折線上的牙齒松動移位，1例合并左側(cè)下頜骨髁狀突高位骨折，斷端無明顯移位，其中3度松動的牙齒予拔除，1度至2度松動的牙齒予牙弓夾板固定；25例顴骨骨折中有6例伴顴弓骨折，其中顴弓不同程度移位、壓迫喙凸、張口受限4例；14例鼻骨骨折中有3例骨折移位；眶骨骨折23例中有6例單側(cè)眶外側(cè)壁骨折，10例合并眶外側(cè)壁及眶內(nèi)側(cè)壁骨折，4例合并眶外側(cè)壁、眶內(nèi)側(cè)壁及眶下壁骨折，3例單純眶下壁骨折，骨折均無明顯移位，患者無眼球內(nèi)陷、無運動受限、無復(fù)視等現(xiàn)象；5例顱腦損傷、8例四肢損傷及1例胸部損傷合并上頜骨骨折均為陳舊性骨折，傷后2～6周轉(zhuǎn)入口腔科繼續(xù)治療。

1.2 方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，拍攝頜面部CT及三維重建、全景片等明確診斷后[2]，根據(jù)具體骨折情況及病情對上頜骨實施非手術(shù)治療，同期或擇期對頜面部其他骨折實施手術(shù)治療或非手術(shù)治療。

1.2.1 合并下頜骨骨折及其他骨折的處理 行下頜骨骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)下頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并作為上頜骨骨折非手術(shù)牽引治療的標準。顴弓骨折壓迫喙凸，張口受限的患者牽引治療前行顴骨顴弓骨折閉合式復(fù)位術(shù)，恢復(fù)患者張口度至約3橫指。鼻骨骨折移位明顯者在患者入院24 h內(nèi)或傷后7 d行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)。

1.2.2 上下頜行頜間牽引及固定 在上下頜第一磨牙與第二前磨牙間、第一前磨牙與尖牙間、中切牙與中切牙間置入8～10顆自攻頜間牽引釘，如果置

入部位位于骨折線上，則選擇鄰牙之間的間隙作為置入部位。上下頜予橡皮圈作頜間彈性牽引，牙早接觸區(qū)放置2～3 mm厚的頜墊(在患者面部腫脹消退、張口度達到3橫指時取模型制作頜墊)。然后，牽引開合區(qū)，使頜關(guān)系復(fù)原，撤除頜墊繼續(xù)頜間彈性牽引并予以頭頦彈性繃帶固定上下頜，維持頜關(guān)系及限制上頜運動。上頜骨骨折固定時間為4～6周，并注重早期張口訓(xùn)練。

1.2.3 牽引復(fù)位 磨牙區(qū)置橡皮墊解除前牙反頜，于第一磨牙與第二前磨牙間的頜骨自攻釘頸部的弧形凹槽上以0.3 mm結(jié)扎絲打成小圈，用0.9 mm不銹鋼絲彎成扁S形一端與口內(nèi)結(jié)扎絲小圈連接，一端通過橡皮筋與口外牽引器橫桿上拉鉤連接，雙側(cè)對稱。挑選大小合適前方牽引器，額托、頦兜下置入軟絨布襯墊，橡皮筋牽引力保持在每側(cè)5 kg，每天調(diào)整，如有上頜骨向后上移位，則中間橫桿相應(yīng)下移使牽引方向向前下，如有側(cè)向移位可調(diào)節(jié)中間橫桿上的拉鉤移向?qū)?cè)，成斜行牽引。牽引時應(yīng)根據(jù)上頜骨的骨折移位情況和患者耐受程度來決定牽引力的大小和方向，同時根據(jù)牽引的效果及咬合恢復(fù)情況進行調(diào)整，如存在上頜骨正中的矢狀骨折，增加兩側(cè)向中間的牽引及雙側(cè)磨牙向中間的橫向結(jié)扎固定。一般3 d左右上下頜骨即可牽引恢復(fù)咬合關(guān)系，恢復(fù)咬合關(guān)系后去除前方牽引器，換頭頦彈性繃帶固定。

1.3 療效評價 治療3～12周后拍攝口腔全景片及頜面部CT三維重建，了解面部骨折愈合及恢復(fù)情況；治療6個月后復(fù)查以下指標：(1)張口度；(2)咬合情況，咬合完全恢復(fù)為優(yōu)，輕微錯頜(1～2 mm內(nèi)的錯位或個別牙的早接觸)、開合為良，大于2 mm的錯頜及2～3個牙位的早接觸、開合為差；(3)咀嚼力，普食為優(yōu)，軟食為良，流質(zhì)為差；(4)面型恢復(fù)，包括面部的長度及對稱情況。

1.4 結(jié)果 46例經(jīng)過2～5 d治療基本恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，輔以頭頦繃帶固定，已有陳舊性纖維愈合的上頜骨骨折13例，有10例經(jīng)過20 d左右的牽引基本恢復(fù)正常的咬合關(guān)系；6例上頜骨骨折在牽引過程中，有9枚牽引釘松動，給予調(diào)整位置后重新植入，2枚牽引釘移位，但無松脫；1例出現(xiàn)1枚牽引釘感染化膿，給予拆除。術(shù)后半年復(fù)查，療效評價見表2。LeftⅠ型、LeftⅡ型、LeftⅢ型骨折治療前后CT三位重建成像見圖1、2、3。

表2 上頜骨骨折46例非手術(shù)治療療效評價 (n；%)

圖1 LeftⅠ型骨折非手術(shù)治療前后頜面部CT三位重建成像

圖2 LeftⅡ型骨折非手術(shù)治療前后的頜面部CT三位重建成像

圖3 LeftⅢ型骨折非手術(shù)治療前后的頜面部CT三位重建成像

2 討 論

2.1 傷情判斷與治療時機 上頜骨骨折由于鄰近顱腦，首診時患者常伴有明顯的顱腦損傷癥狀，如昏迷、顱內(nèi)血腫及腦脊液漏等，如同時存在胸、腹、四肢傷及威脅生命的緊急情況，優(yōu)先處理顱腦損傷和重要臟器傷，在顱腦或重要臟器傷情穩(wěn)定后早期治療[3]。本組病例中5例存在顱腦損傷，9例存在四肢及胸外傷，在其他臨床科室治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科，或因忽視了頜面部骨折的存在延期轉(zhuǎn)入口腔科。上頜骨血運豐富，愈合快，骨折后1周，骨折斷端間即出現(xiàn)纖維組織連接，2周后暫時性骨痂形成，所以待傷員病情穩(wěn)定后，宜盡早進行骨折的治療，以免發(fā)生錯位愈合，導(dǎo)致后期頜面部畸形及功能障礙，一般應(yīng)在傷后1周內(nèi)進行治療[4]。本組有13例因處理顱腦傷或其他原因而錯過了頜面骨折的一期矯治，導(dǎo)致骨斷端間錯位愈合；有10例經(jīng)過2～3周的頜間牽引，基本恢復(fù)了咬合關(guān)系，輔以2～4周的頭頦彈性繃帶固定，咬合關(guān)系穩(wěn)定可靠。

2.2 非手術(shù)治療適應(yīng)證的選擇 筆者認為，大多數(shù)低位及中位上頜骨骨折，如果單純下垂移位且咬合關(guān)系無明顯變化，可用頭頦彈性繃帶托上頜骨向上復(fù)位，固定4～6周即可；偏斜移位的橫斷骨折可采用頜骨自攻牽引釘行頜間彈性牽引復(fù)位。本組病例偏斜移位的距離在多在1～2 mm，輔以頭頦彈性繃帶制動4～6周可獲得滿意效果，如果存在下頜骨骨折，應(yīng)同期行下頜骨骨折的切開復(fù)位固定，以便頜間固定[5]；對于骨折向后移位及嚴重旋轉(zhuǎn)偏斜移位的上頜骨骨折治療效果不佳，通常這種移位大于3 mm，牽引治療后常出現(xiàn)咬合關(guān)系恢復(fù)不良，應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療輔以頜間牽引治療；錯位較明顯的高位上頜骨骨折及嚴重的上頜骨粉碎性骨折，應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療[6]。單純牽引及頭頦彈性繃帶固定治療易造成面中份明顯縮短，本組中有1例LeftⅠ型骨折、2例LeftⅡ型及3例LeftⅢ型骨折屬于這種情況。

2.3 療效分析 從開口度、咬合情況、咀嚼力、面型恢復(fù)等評價，LeftⅠ型骨折最好，LeftⅡ型骨折次之，LeftⅢ型骨折最差，這可能與骨折的類型與方式有關(guān)。低位骨折傷情較輕，高位骨折傷情較復(fù)雜，常合并顴骨及眶骨骨折，造成面部畸形或塌陷。本研究中咬合關(guān)系恢復(fù)不良多出現(xiàn)在骨折旋轉(zhuǎn)移位造成偏頜，骨折向后移位造成反頜的病例中，偏頜旋轉(zhuǎn)移位大于3 mm治療效果較差，反頜的水平距離在1 mm內(nèi)治療效果良好，大于2 mm治療效果欠佳。咬合關(guān)系恢復(fù)不良也會造成咀嚼效率變低，本研究回訪復(fù)查結(jié)果證實了這一點。骨折無明顯移位的低位、中位及高位骨折面型均恢復(fù)較好，嵌頓性骨折經(jīng)過牽引未復(fù)位或錯位未得到改善，予頭頦繃帶固定會造成面中份的縮短。

本研究中出現(xiàn)了頜間自攻牽引釘松脫、移位及感染的情況，影響治療效果，這與牽引釘?shù)闹萌氩课贿x擇不佳及牽引釘受到污染有關(guān)。如牽引釘置入點過于靠近牙槽嵴頂會造成向牽引方向移位及松脫，過于靠近唇頰部前庭溝黏膜轉(zhuǎn)折處容易導(dǎo)致口腔黏膜覆蓋牽引釘尾部[7]，牽引釘置入過程中松脫被唾液污染后重新置入可能導(dǎo)致后期感染，本組有1例牽引釘感染后拆除屬于這種情況。

綜上所述，上頜骨骨折治療的難點是對傷情的準確判斷及制定合理的治療方案。通過臨床檢查、頜面部CT二維及三維重建，可以準確地判斷上頜骨骨折的類型及擬定治療計劃。無嚴重偏斜移位、無嚴重上頜骨向內(nèi)移位造成嚴重反頜的上頜骨骨折應(yīng)為非手術(shù)治療的適應(yīng)證，通過頜間牽引及頭頦彈性繃帶固定可以取得良好的治療效果，治療方法簡便易行，適合基層醫(yī)院推廣。

[1] 邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：186.

[2] Ezoddini A F, Owlia M B, Hesami S,etal. Digital panoramic radiography as a useful tool for detection of bone loss: a comparative study [J]. Acta Med Iran, 2013,51(2):94-100.

[3] 何黎升，彭品祥.上頜骨骨折的治療[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(6)：490-491.

[4] 文樹生，謝紅衛(wèi)，文芳聰，等.改良口外須顱頜固定在上頜骨骨折中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2007,17(4):353-354.

[5] 朱國雄，楊春濟，黃迪嚴，等.上頜骨骨折的非手術(shù)牽引治療 [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008,33(1):86-87.

[6] 譚穎徽，王建華，張 剛，等.全面部骨折手術(shù)治療的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006,8(5):402-404.

[7] 韓 晶，楊榮濤，江衛(wèi)東，等. 自攻頜間牽引釘在全面部骨折治療中應(yīng)用的臨床研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006,29(10):625-627.

(2014-03-20收稿 2014-09-10修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

趙皖平，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:50874213@qq.com

314000嘉興，武警浙江總隊醫(yī)院：1.口腔科，2.感染科

李代慶，E-mail:lidaiqing20151@163.com

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