趙曉東，張樹林，王英哲，陳 輝，王雅文，陳 貴

異丙酚聯(lián)合不同劑量芬太尼對日間手術(shù)麻醉深度和血流動力學(xué)的影響

趙曉東，張樹林，王英哲，陳 輝，王雅文，陳 貴

目的觀察異丙酚聯(lián)合不同劑量芬太尼對日間手術(shù)麻醉深度和血流動力學(xué)的影響，探索合適的芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑量。方法選擇門診日間手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為4組。Ⅰ組靜脈注射異丙酚至腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值降到50，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組靜脈注射芬太尼分別為0.50、0.75、1.00 μg/kg，然后Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組均緩慢推注異丙酚至BIS值降到50。術(shù)中根據(jù)患者對刺激的反應(yīng)適量追加異丙酚，記錄用藥前(T1)、睫毛反射消失時(T2)、手術(shù)或操作開始(T3)、手術(shù)或操作結(jié)束(T4)、蘇醒時(T5)各時間點(diǎn)的BIS、心率(HR)、血壓(BP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。記錄蘇醒時間、肢體運(yùn)動情況及異丙酚用藥量。結(jié)果Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組異丙酚用藥量分別為(1.3±0.1)mg/kg、(1.2±0.1)mg/kg、(1.2±0.1)mg/kg，明顯少于Ⅰ組(2.0±0.1)mg/kg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。肢體運(yùn)動反應(yīng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組明顯少于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組BP、SPO2下降較Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論芬太尼0.75 μg/kg聯(lián)合異丙酚用于日間手術(shù)麻醉安全有效，蘇醒時間短且費(fèi)用低廉，是較為理想的聯(lián)合用藥麻醉選擇。

異丙酚；芬太尼；日間手術(shù)；腦電雙頻指數(shù)

在全憑靜脈麻醉中，一般認(rèn)為異丙酚可以提供充分的鎮(zhèn)靜催眠卻無法達(dá)到完全的鎮(zhèn)痛，須輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥方能實(shí)現(xiàn)滿意的鎮(zhèn)痛效果。目前，BIS能直觀準(zhǔn)確地反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，也可作為衡量麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥動學(xué)指標(biāo)，以幫助實(shí)現(xiàn)控制麻醉深度、指導(dǎo)合理用藥。本研究通過觀察異丙酚復(fù)合不同劑量芬太尼對門診日間手術(shù)麻醉深度和血流動力學(xué)的影響，探索異丙酚+芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛的合適劑量。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013-05至2013-12門診日間手術(shù)(如無痛人工流產(chǎn)或無痛胃腸鏡)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～55歲，既往無心、肺、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，術(shù)前常規(guī)禁食水4 h。有1例因術(shù)后肝功能檢查結(jié)果異常而被剔除。79例患者入選本臨床觀察，隨機(jī)分為4組，其中Ⅰ組19例,Ⅱ組20例，Ⅲ組20例，Ⅳ組20例。各組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉及用藥方法 所有患者入室后靜臥3～5 min，記錄基礎(chǔ)ECG、HR、BP、SPO2值作為注入麻醉藥前的對照，以75%乙醇脫去患者前額、眉弓及耳前處皮膚的油脂，粘貼并連接好BIS電極并記錄BIS值；麻醉前吸氧，將患者隨機(jī)分為4組。Ⅰ組靜脈注射異丙酚至BIS值降到50(睫毛反射消失，平均藥量約為2.0 mg/kg)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組靜脈注射芬太尼劑量分別為0.50、0.75、1.00 μg/kg。隨后Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ均緩慢推注異丙酚至BIS值降到50，1 min后開始手術(shù)操作。術(shù)中根據(jù)患者對刺激的反應(yīng)適量追加異丙酚，維持BIS值在40～50。術(shù)中補(bǔ)液均采用乳酸鈉林格液；芬太尼為湖北宜昌人福制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1 mg/2 ml；異丙酚為西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格200 mg/20 ml。

1.3 監(jiān)測與觀察指標(biāo) 采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的Bene View T5監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，記錄用藥前(T1)、睫毛反射消失時(T2)、手術(shù)或操作開始(T3)、手術(shù)或操作結(jié)束(T4)、蘇醒時(T5)各時間點(diǎn)四組患者的BIS值及ECG、HR、BP、SPO2值；觀察異丙酚用藥量；觀察對操作疼痛刺激有無體動反應(yīng)(疼痛刺激后該患者的主動反應(yīng)，包括軀干或肢體的扭動或屈曲，指趾的主動屈曲，蹙眉等)；觀察有無惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 4組各觀察時點(diǎn)BIS值比較 4組患者T1～T4的BIS值比較無統(tǒng)計學(xué)差異,T5時點(diǎn)Ⅳ組長于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

組別T1T2T3T4T5Ⅰ組(n=19)98±146±346±1473±698±1Ⅱ組(n=20)97±245±348±1572±597±2Ⅲ組(n=20)97±145±447±1372±696±2Ⅳ組(n=20)99±135±442±1368±688±2①

注：與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組比較，①P<0.05

2.2 4組異丙酚用藥量及不良反應(yīng)比較 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組異丙酚用藥量分別為(1.3±0.1)、(1.2±0.1)、(1.2±0.1)mg/kg，明顯少于Ⅰ組(2.0±0.1)mg/kg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。肢體運(yùn)動反應(yīng)Ⅱ(1例)、Ⅲ(0)、Ⅳ(0)組明顯少于I組(6例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4組患者均無惡心、嘔吐、瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)。

2.3 4組BP及SPO2比較 Ⅰ組BP、SPO2下降較Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

項(xiàng)目T1T2T3T4T5BP(mmHg) Ⅰ組(n=19)(120±15)/(75±10)(85±15)/(60±12)(100±13)/(75±10)(114±11)/(70±11)(110±15)/(73±10) Ⅱ組(n=20)(119±15)/(73±11)(110±14)/(70±10)(121±13)/(74±10)(116±15)/(75±10)(118±12)/(73±11) Ⅲ組(n=20)(122±14)/(76±19)(109±15)/(70±8)(118±13)/(75±10)(120±15)/(74±11)(117±15)/(80±10) Ⅳ組(n=20)(120±15)/(74±11)(110±14)/(70±10)(120±13)/(74±9)(116±14)/(75±11)(118±11)/(73±10)SPO2(%) Ⅰ組(n=19)97±281±1593±496±396±3 Ⅱ組(n=20)97±391±396±297±296±3 Ⅲ組(n=20)97±291±396±396±397±2 Ⅳ組(n=20)97±291±496±297±296±3

3 討 論

在麻醉深度監(jiān)測方法中，BIS具有一定的代表性，其優(yōu)點(diǎn)在于保持并量化原始腦電的線性關(guān)系，能較準(zhǔn)確地反映麻醉深度的變化。監(jiān)測BIS值對合理應(yīng)用麻醉藥物具有很好的指導(dǎo)作用，BIS在40～60時，麻醉深度適于氣管插管及外科手術(shù)[1]。異丙酚對BIS值的影響是非常顯著的，而芬太尼對BIS值的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于異丙酚[2]，因此本實(shí)驗(yàn)設(shè)定了相同條件下，逐漸增加芬太尼劑量，使患者意識水平和麻醉深度達(dá)到由淺至深的不同狀態(tài)，以便精確地觀察芬太尼劑量變化與鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度的關(guān)系。本研究手術(shù)期間的BIS值在50左右，其麻醉深度能很好地滿足手術(shù)的要求。

研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用異丙酚后患者意識消失，但是在其受到疼痛刺激時BIS值仍會增高，且有些患者還有體動反應(yīng)，這些反應(yīng)會隨著芬太尼血藥濃度的增加而逐漸減弱或消失[3，4]。目前，國內(nèi)常用丙泊酚-舒芬太尼或瑞芬太尼進(jìn)行靶控輸注全憑靜脈麻醉，能有效地降低傷害性刺激的疼痛應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼的作用時間與所用劑量密切相關(guān)，靶控輸注或持續(xù)輸注舒芬太尼用于長時間手術(shù)時，掌握好停藥時間不會影響患者術(shù)后恢復(fù)[5]；瑞芬太尼為新一代芬太尼衍生物，具有起效快、作用時間短、持續(xù)給藥無阿片蓄積等藥理特性。使靜脈麻醉藥的應(yīng)用更為精確，提高了可控性[6]。但舒芬太尼或瑞芬太尼都存在操作復(fù)雜、對所需設(shè)備要求高、費(fèi)用高昂的問題，且無在門診手術(shù)麻醉中應(yīng)用的相關(guān)報道。芬太尼是苯基哌啶衍生物，有正性肌力作用，是臨床上常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。本研究中，隨著芬太尼劑量的增加，所需異丙酚的劑量隨之下降，說明二者之間存在協(xié)同作用。Gambús等[7]發(fā)現(xiàn)，異丙酚配伍應(yīng)用不同種類的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可在較高的BIS值時導(dǎo)致患者意識消失。在本研究中，通過對四組不同給藥方法的觀察，復(fù)合芬太尼后可顯著降低異丙酚用量，有助于患者術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)中體動情況也顯著改善，從而提高了手術(shù)的安全性。通過對BIS值的監(jiān)測可以看到，異丙酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉可使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，加深了與異丙酚相關(guān)的鎮(zhèn)靜深度[8]，說明這種復(fù)合用藥方法有效、經(jīng)濟(jì)且安全可靠。

本研究中，采用了三種不同劑量的芬太尼給藥方式，通過對比發(fā)現(xiàn)，Ⅳ組雖然肢體運(yùn)動反應(yīng)明顯低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，但Ⅳ組在T5的BIS值偏低，說明其蘇醒時間延長，患者的定向力恢復(fù)時間也相應(yīng)地延長。因此，筆者認(rèn)為異丙酚復(fù)合芬太尼0.75 μg/kg用于門診日間手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜充分，蘇醒時間短，且費(fèi)用低廉，是更為理想的麻醉選擇。

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(2014-03-25收稿 2014-06-13修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Effectofpropofolcombinedwithdifferentdosesoffentanylondepthofanesthesiaandhemodynamicsduringoutpatientsurgery

ZHAO Xiaodong, ZHANG Shulin,WANG Yingzhe,CHEN Hui,WANG Yawen, and CHEN Gui.

Department of Anesthesiology,Heilongjiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces. Harbin 150076,China

ObjectiveTo study the offect of propofol combined with different doses of fentanyl on the depth of anesthesia and hemodynamics during outpatient surgery, seek for the suitable dose of compound fentanyl analgesia.MethodsEighty outpatient surgical patients (ASA Ⅰ～Ⅱ class)were randomly divided into four groups: propofol was simply used in group Ⅰ, fentanyl was intravenously injected 0.50 μg/kg in group Ⅱ, fentanyl was injected intravenously 0.75 μg/kg in group Ⅲ,fentanyl intravenously injected 1.00 μg/kg in group Ⅳ; then propofol was slowly injected intravenously in each group to the BIS (bispectral index) values to 50(disappearance of eyelash reflex), surgery began after 1 minute,and additional propofol according to response of the stimulation in patients, maintained BIS between 40-50.①The data of BIS,HR (heart rate), BP (blood pressure), SPO2(arterial oxygen saturation), and ECG (electrocardogram, ECG) were recorded at time of premedication disappearance of eyelash reflex, starting operation or surgical procedure, end of the operation and waking up.②Waking up time, body movements and propofol dose were also recorded.Results(1)T1-T4 BIS had no significant differences between four groups. Waking time and recovery time of orientation in group Ⅳ was prolonged than those in groups Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ (P<0.05). (2) Propofol doses in group Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ were obviously lower than that in group Ⅰ (P<0.01). Physical movements response in group Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ were lower than that in group Ⅰ (P<0.05). (3) Decrease of NIBP, SPO2in group Ⅳ was more significant than in groups Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ (P<0.05).ConclusionsIntravenous anesthesia with fentanyl combined with propofol(0.75 μg/kg) is safe,effective, and inexpensive with short wakeing up time for outpatient surgery.

propofol ;fentanyl; outpatient surgery;bispectral index

趙曉東，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: zxd20130520@sina.com

150076哈爾濱，武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院麻醉科

R614.24