陶敏敏，卞 巍，張海燕，汪黎明

雙側(cè)原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤多種影像學(xué)檢查1例

陶敏敏，卞 巍，張海燕，汪黎明

腎上腺；非霍奇金淋巴瘤；影像學(xué)表現(xiàn)

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤(primary adrenal lymphoma，PAL)的組織起源說法不一，但一般認(rèn)為來自腎上腺造血組織[1,2]，可能與病毒感染、機(jī)體免疫功能異常有關(guān)。它可為雙側(cè)或單側(cè)腎上腺淋巴瘤，且無淋巴結(jié)和其他結(jié)外器官的受累及無同細(xì)胞型白血病，此病臨床非常少見[3]，易誤診?；诖死跋駥W(xué)檢查較全面，特提供給大家參考，以提高對本病的認(rèn)識。

1 病例報(bào)告

患者女性，82歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺占位?；颊呱愿蟹αΓ瑹o惡心、嘔吐等明顯異常癥狀。查體無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)有：降鈣素原1.6 mg/ml，中性細(xì)胞比81.5%，淋巴細(xì)胞比8.2%，單核細(xì)胞比10.3%。皮質(zhì)醇844.56 nmol/L，總膽紅素40 μmol/L，直接膽紅素13 μmol/L，間接膽紅素28 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶57 U/L。血壓138/78 mmHg。骨髓穿刺活檢未見明顯異常。查彩超(ALOKA-a-10超聲)、多層螺旋CT(TOSHIBA Aquilion 16)、MRI(SIEMENS Magnetom Avanto 1.5T)、PET-CT(GE Discovery ST16 PET-CT)等多種影像檢查。

超聲表現(xiàn)：右側(cè)腎上腺探及一大小約80 mm×40 mm的低回聲區(qū)，邊界尚清，其內(nèi)回聲欠均勻。彩色多普勒血流顯像見少量血流信號。左側(cè)腎上腺探及一大小約57 mm×25 mm的低回聲區(qū)，呈三角形，邊界尚清，其內(nèi)回聲均勻。彩色多普勒血流顯像見較粗的內(nèi)徑約8 mm的動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)約0.5(圖1)。

CT平掃表現(xiàn)： 雙側(cè)腎上腺區(qū)可見不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影，其內(nèi)密度均勻，CT值約32 HU(圖2)。病灶長軸與腎上腺方向一致。右腎上腺病灶最大范圍約69 mm×40 mm，邊緣呈分葉狀，病灶上極與肝右緣分界不清。左腎上腺病灶最大范圍約52 mm×36 mm，形態(tài)近三角形。脾臟體積增大，密度均勻。腹膜后無明顯腫大淋巴結(jié)。

圖1 雙側(cè)原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤超聲

A.右側(cè)腎上腺探及不規(guī)則團(tuán)塊狀低回聲區(qū)，回聲欠均； B.左側(cè)腎上腺區(qū)見似三角形狀低回聲區(qū)，回聲均勻

圖2 雙側(cè)原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤CT平掃

雙側(cè)腎上腺區(qū)見不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，邊界尚清，密度均勻

MRI平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)：雙側(cè)腎上腺區(qū)見不規(guī)則形混雜信號影，邊界尚清，邊緣呈淺分葉狀，左側(cè)病灶呈三角形。DWI為邊緣環(huán)狀高信號內(nèi)伴局部低信號，右腎上腺區(qū)病灶內(nèi)多發(fā)斑塊狀高信號。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描呈網(wǎng)格狀、多環(huán)形狀強(qiáng)化。脾臟體積增大，強(qiáng)化均勻。腹膜后無明顯腫大淋巴結(jié)。

PET-CT表現(xiàn)： 雙側(cè)腎上腺腫塊放射性攝取增高，示蹤劑分布均勻，SUV最大值19.5，全身其他部位未見異常代謝(圖3)。

圖3 雙側(cè)原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤PET-CT

多種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫塊，性質(zhì)待定。為明確診斷，經(jīng)皮穿刺活檢病理證實(shí)為雙側(cè)原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤，大B細(xì)胞型。

病理提示：非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合HE及免疫表型符合間變性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤伴較多反應(yīng)性T細(xì)胞。IHC(12013-328)：瘤細(xì)胞CD20(+)、vim(+)、MUM-1(+)、CD30(-)、CK(-)、MPO(-)、ALK(-)、GranzymeB(-)、CD56(-)、CD21(-)，背景T細(xì)胞CD43(+)、CD3(+)、CD45Ro(+)、Ki-67瘤細(xì)胞陽性率約為90%。

明確診斷后，考慮患者年齡較大，耐受力差，放棄手術(shù)治療。在我院行介入栓塞、CHOP靜脈化療等綜合治療后，于第3個(gè)月、第6個(gè)月及1年后復(fù)查，病情相對控制，腎上腺腫塊稍有縮小。

2 討 論

淋巴瘤可分為霍奇金病和非霍奇金病兩類，大多首先侵犯淺表或深部淋巴結(jié)，僅少數(shù)以結(jié)外組織為首發(fā)。臨床影像和病理的文獻(xiàn)報(bào)道多以個(gè)案報(bào)道為主。根據(jù)此典型病例并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道分析，發(fā)現(xiàn)PAL無特異性，少數(shù)病例可無任何癥狀和體征。PAL影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，雖具有一定特征性，但仍缺乏特異性。CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮活檢穿刺是目前明確診斷最為有效的手段[4]。此病惡性程度較高，術(shù)前診斷困難，預(yù)后差，多采用手術(shù)聯(lián)合放化療等綜合治療[5]，以控制病情，延長生命。

鑒別診斷：(1)腎上腺結(jié)核，其CT特征性表現(xiàn)是鈣化、病灶邊緣強(qiáng)化，程度和患者病程相關(guān)。干酪化期表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺彌漫性腫大或腫塊。病灶內(nèi)干酪性壞死病灶在MRI T2WI上呈特征性低信號，增強(qiáng)后呈單環(huán)或多環(huán)強(qiáng)化[3]。(2)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，一般有明確的原發(fā)病病史，較大者易發(fā)生壞死、囊變和出血，可同時(shí)檢出原發(fā)灶和其他部位的轉(zhuǎn)移灶。(3)腎上腺增生，早期的PAL，可僅表現(xiàn)為腎上腺彌漫性增大，仍保持原有的形態(tài)。此時(shí)與腎上腺增生在影像上鑒別困難，但臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查兩者表現(xiàn)不同[3]。(4)腎上腺繼發(fā)性淋巴瘤，此病可同時(shí)檢出全身淋巴結(jié)腫大(尤為腹膜后)和(或)結(jié)外器官(如腎、脾和肝臟等)病灶。(5)腎上腺皮質(zhì)腺癌，多數(shù)腫塊偏大，呈分葉狀、邊緣不規(guī)則，邊緣模糊，侵犯周圍組織。中心伴出血、壞死極為常見，增強(qiáng)后腫塊呈不均勻性強(qiáng)化[4]。多直接侵犯周圍血管結(jié)構(gòu)等，可伴下腔靜脈瘤栓[6,7]。

[1] 胡明成，冬 冬，阮 洋，等.CT診斷原發(fā)性腎上腺淋巴瘤伴脾、胰侵犯1例[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22(1)：72-73.

[2] Dutta P，Bhansali A，Venkatesan R，etal. Primary adrenal lymphoma[J].Endocrinologist，2005，15(6)：340-342．

[3] 汪俊萍，白人駒，孫浩然，等. 四例原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的影像表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2009，43(7)：768-770.

[4] 徐宏亮，呂曉勇，龐偉強(qiáng).原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的CT診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22(11)：818-820.

[5] 范 敏，何小舟，巢志復(fù)，等.原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤七例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2009，30(4)：224-226.

[6] 孟利民，王 東，畢永民，等.原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)特征[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(8)：837-839.

[7] 王 東，胡鴻群，徐家興．無功能性腎上腺腫瘤的CT、MRI評價(jià)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2007，22(5)：439-443．

(2013-10-22收稿 2014-03-12修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

陶敏敏，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail：635906141@qq.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院放射科

R445