王善夫，李光磊，李怡然，王立剛

后路環(huán)形減壓治療胸椎椎間盤突出伴骨化的療效

王善夫1，李光磊2，李怡然1，王立剛1

目的探討經(jīng)后路環(huán)形減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎椎間盤突出伴骨化的可行性、安全性、有效性。方法25例胸椎椎間盤突出伴骨化患者在我院接受經(jīng)后路環(huán)形減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。病變節(jié)段：T4/5、T5/62例，T6/71例，T8/92例，T9/104例，T10/116例，T11/128例,根據(jù)日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分及Otani評分系統(tǒng)對手術(shù)療效進行評估。結(jié)果手術(shù)時間(175.7±12.4) min，術(shù)中出血量(630.8±33.7)ml，5例術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)治療后愈合；1例術(shù)后雙下肢肌力逐漸降低，考慮傷口內(nèi)血腫形成，給予清創(chuàng)后肌力恢復(fù)至術(shù)前水平。JOA評分由術(shù)前的6.3±2.1，恢復(fù)為術(shù)后3個月的9.4±3.0，以及末次隨訪時的9.7±3.3，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時根據(jù)Otanni評分獲優(yōu)13例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率為84.0%。術(shù)后隨訪15～34個月，隨訪期間未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重及脊柱不穩(wěn)等情況發(fā)生。結(jié)論經(jīng)后路環(huán)形減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎椎間盤突出伴骨化可獲得較好的臨床效果，術(shù)中需注意腦脊液漏的發(fā)生。

胸椎；椎間盤突出癥；環(huán)形減壓；療效分析

胸椎椎間盤突出伴骨化是較罕見疾病，僅占整個脊椎椎間盤突出癥的0.25%～0.75%[1]；由于該病早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故診斷困難。隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，尤其是螺旋CT與高分辨率MRI的臨床應(yīng)用，明顯提高了該病的確診率。手術(shù)是有效治療手段，其術(shù)式也較多，如后路椎板切除減壓髓核摘除術(shù)[1]、胸膜外經(jīng)肋骨橫突椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)突入路椎間盤摘除術(shù)等[2,3]，每種術(shù)式均有其特有的優(yōu)點和缺點。丁文元等[4]采用單側(cè)后外側(cè)入路髓核摘除內(nèi)固定的方法治療單純胸椎間盤突出癥，術(shù)中可避免對脊髓的牽拉，優(yōu)良率達到89.47%。針對胸椎間盤突出伴骨化的疾病特點，我院2008-02至2010-10我院采用經(jīng)后路環(huán)形減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療該病25例，效果較好。

1 對象與方法

1.1 對象 25例中，男11例，女14例；年齡41～69歲，平均57.3歲；病程10～31個月，平均16.3個月。病變節(jié)段：T4-5、T5-62例，T6-71例，T8-92例，T9-104例，T10-116例，T11-128例。診斷主要依據(jù)以下3點：(1)下肢無力、麻木、背痛、大小便功能障礙、足底踩棉感、下肢放射痛(與行走無明顯關(guān)系)；(2)下胸段脊髓壓迫綜合征或出現(xiàn)下肢上運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)；(3)影像學(xué)檢查提示，存在相應(yīng)水平的脊髓受壓和胸椎椎間盤突出。

1.2 癥狀與體征 患者多具有起病隱匿，癥狀呈進行性加重；88.0%(22/25)的患者以下肢麻木、無力、行走困難為主，68.0%(17/25)存在背部疼痛、肋間神經(jīng)痛及胸腹部束帶感，52.0%(13/25)伴括約肌功能障礙，小便無力、便秘等癥狀。術(shù)前Otanni評分：優(yōu)3例，良10例，可8例，差4例。

1.3 影像學(xué)檢查 均常規(guī)行X線片、CT掃描及MRI檢查。CT矢狀位可見病變椎間隙后緣有高密度影凸向椎管，冠狀位多見椎體后緣有結(jié)節(jié)狀骨化物自前方凸入椎管；MRI檢查可見低信號突出物從前方凸入椎管，脊髓、神經(jīng)受壓。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后措施 所有手術(shù)均由同一小組共同操作完成。全身麻醉成功后取俯臥位，C形臂X線機定位準(zhǔn)確后，采用后正中切口，分離顯露病變部位棘突、椎板及毗鄰的上下關(guān)節(jié)突。先于病變間隙上下置入椎弓根螺釘，連接釘棒，薄刃磨鉆將椎板去薄，后以椎板鉗“蠶食法”咬除椎板；咬除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從側(cè)方充分顯露突出、鈣化的椎間盤組織，腦棉片保護好脊髓及神經(jīng)根后從外側(cè)將椎間盤切除，只留椎間盤后方鈣化組織，用神經(jīng)剝離子分離突出、鈣化的椎間盤與硬膜間的粘連，以反向刮匙和小骨刀輕輕將鈣化的椎間盤刮入椎間隙內(nèi)，再從側(cè)方取出；鉸刀將椎間隙刮出新鮮骨面后植入自體骨粒并置入椎間融合器，釘棒加壓內(nèi)固定。硬膜撕裂者給予縫合或明膠海綿壓迫破損部位并覆蓋人工硬膜。傷口放置負(fù)壓引流管(硬膜破裂者接正壓引流袋)，逐層縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)靜點抗生素預(yù)防感染，甲潑尼龍40 mg強化治療3 d，臥床1周后戴胸腰支具下床活動。

1.5 療效評定方法 手術(shù)前后采用JOA脊髓損害評分表，去除手與上肢部分，以軀干感覺2分，下肢運動4分、感覺2分，括約肌功能3分，滿分為11分進行評估[5]；末次隨訪時的神經(jīng)功能改善率(%)=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(11-術(shù)前JOA評分)×100%。根據(jù)Otani分級方法評價癥狀恢復(fù)情況：優(yōu)，術(shù)后無癥狀，活動完全正常；良，輕度無力或痙攣強直，能參加日常工作；可，癥狀改善，殘留反射痛及中度乏力，但參加日常工作有困難；差，術(shù)后癥狀無改善[6]。

2 結(jié) 果

25例均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重及脊髓損傷。手術(shù)時間85～230 min，平均(175.7±12.4) min；術(shù)中出血450～1100 ml，平均 (630.8±33.7) ml； JOA評分由術(shù)前的6.3±2.1，恢復(fù)為術(shù)后3個月的9.4±3.0以及末次隨訪時的9.7±3.3，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.9362,P<0.001))，末次隨訪時神經(jīng)功能改善率平均為(71.43±18.2)%。末次隨訪時根據(jù)Otani分級方法，本組優(yōu)13例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率為84.0%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。隨訪15～34個月，平均16.2個月，隨訪期間未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、內(nèi)固定物松動、移位、斷裂及脊柱不穩(wěn)等情況發(fā)生。典型病例手術(shù)前及術(shù)后1年影像資料見圖1。

5例因硬膜撕裂發(fā)生腦脊液漏，背側(cè)撕裂者以6-0絲線縫合，腹側(cè)撕裂者填塞明膠海綿，均再行人工硬膜覆蓋破損部位；其中4例傷口一期愈合，1例腦脊液滲漏量較多，皮下形成假性囊腫，拔除引流管后改腰大池引流，切口加壓包扎16 d后停止?jié)B漏。1例術(shù)后24 h時出現(xiàn)雙下肢肌力逐漸降低，腱反射減弱，病理征陰性，考慮傷口內(nèi)血腫形成，給予清創(chuàng)+血腫清除后肌力恢復(fù)至術(shù)前水平。

表1 后路環(huán)形減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎椎間盤突出伴骨化手術(shù)前后患者Otani分級變化

注：手術(shù)前后比較，Z=-3.154，P<0.01

圖1 后路環(huán)形減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸椎椎間盤突出伴骨化手術(shù)前后影像

3 討 論

3.1 病因及節(jié)段分布 胸椎椎間盤突出伴骨化多出現(xiàn)于中老年人群，主要由于胸椎間盤在退行性改變的基礎(chǔ)上遭受輕微外傷所致，部分患者合并椎間盤骨化和周圍骨贅形成，成為硬性突出[1]。程立明等[7]通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)下胸段(T10～L1)的發(fā)病率最高，占總數(shù)的70.9%。楊大龍等[2]發(fā)現(xiàn)，下胸段(T9～12)椎間盤突出的患者比例更高，達到總數(shù)的81.8%(18/22)。該病的具體誘因目前仍不清楚，國內(nèi)外專家多認(rèn)為是椎間盤退變和生物力學(xué)因素共同作用的結(jié)果，而下胸椎是胸椎生理性后凸變?yōu)檠登巴沟囊菩胁?，椎間盤所受應(yīng)力較大，故容易發(fā)生退行性改變[7]。此外，第11、12肋骨呈游離狀態(tài)，這樣就增加了T11、12椎體的活動度，在剪切應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)外力的作用下椎間盤容易發(fā)生損傷[1]。在本研究中，共18例突出部位發(fā)生在T9～12節(jié)段，占總數(shù)的72.0%(18/25)，與上述文獻中的數(shù)據(jù)類似。

3.2 手術(shù)治療 治療的關(guān)鍵在于如何徹底地解除脊髓前方的骨性壓迫，同時減少脊髓神經(jīng)損傷。目前治療胸椎間盤突出癥的術(shù)式較多，如后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術(shù)[1]、胸腔鏡胸椎間盤切除術(shù)、經(jīng)肋橫突、經(jīng)椎弓根和經(jīng)關(guān)節(jié)突后外側(cè)入路胸椎間盤切除固定術(shù)[8,9]。由于胸髓兩側(cè)齒狀韌帶的固定及胸椎的生理性后凸，使得單純椎板切除術(shù)后脊髓向后漂移的距離不會太大，術(shù)后效果往往不理想；而在此基礎(chǔ)上加以改良的椎板減壓髓核切除術(shù)需要向一側(cè)牽拉脊髓和神經(jīng)根，從后方暴露出突出的椎間盤進而將其切除，而術(shù)中對脊髓的牽拉容易引起醫(yī)源性脊髓損傷。胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、易恢復(fù)等優(yōu)點，但對于伴有椎間盤骨化者，較小的操作空間下往往不能將致壓物徹底切除。

經(jīng)肋橫突、經(jīng)椎弓根和經(jīng)關(guān)節(jié)突后外側(cè)入路胸椎間盤切除固定術(shù)是目前應(yīng)用較多的術(shù)式，其優(yōu)點在于無需通過胸腔，因此避免了血氣胸、腦脊液胸腔漏、胸腔感染等胸部并發(fā)癥的發(fā)生；從脊髓側(cè)方解除壓迫，避免了術(shù)中對脊髓的牽拉，增加了手術(shù)的安全性[3,8-11]；創(chuàng)傷較經(jīng)胸腔入路和胸膜外入路要小，出血量少[8]。丁文元等[4]采用單側(cè)后外側(cè)入路對胸椎椎間盤突出患者進行治療，此術(shù)式亦是經(jīng)關(guān)節(jié)突入路的一種改良，術(shù)中半椎板及關(guān)節(jié)突的切除可避免摘除前方髓核時對脊髓產(chǎn)生過度牽拉，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重患者。在本研究中，采用后路環(huán)形減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是充分根據(jù)該病的壓迫特點，行后方全椎板及雙側(cè)的關(guān)節(jié)突切除可從雙側(cè)切除骨化物，使減壓更徹底。先切除后方的椎板，使脊髓適當(dāng)后移，咬除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后從后側(cè)方進行骨化椎間盤的刮除，從而使脊髓達到360°環(huán)形減壓，最后通過椎間植骨和內(nèi)固定物置入來維持減壓節(jié)段的穩(wěn)定性。本組患者術(shù)后神經(jīng)受損癥狀均有不同程度改善，JOA評分均較術(shù)前有明顯恢復(fù)，根據(jù)Otani分級法其優(yōu)良率為84.0%；在脊柱序列獲得持久穩(wěn)定的同時，局部后凸亦得到改善，避免局部后凸畸形所引起的神經(jīng)癥狀再次加重。

3.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥處理 腦脊液漏是脊柱手術(shù)中最易發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生率為4.6%～21.1%[2-4,8-12]，主要與硬膜與周圍韌帶及骨化物粘連、手術(shù)器械損傷等因素有關(guān)。多數(shù)硬膜撕裂患者局部經(jīng)絲線縫合后可愈合，部分經(jīng)加壓包扎及穿刺抽液后滲漏可逐步減少，對滲漏時間長，滲漏量多，有顱內(nèi)感染傾向者可行腰大池置管引流。李波等[12]對26例腦脊液漏患者行腰大池置管持續(xù)引流，經(jīng)過平均7.2 d的置管時間后硬膜損傷部位均停止?jié)B漏。在本研究中，5例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)適當(dāng)處理后效果較好。

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(2014-04-15收稿 2014-06-08修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Clinicalefficacyofposteriorcirculardecompressiontotreatthoracicdiskherniationcombinedwithossification

WANG Shanfu1, LI Guanglei2, LI Yiran1, and WANG Ligang1.

1.Department of Orthopedics，2. Department of General Surgery, Hospital of Corps 8640, Chinese People’s Armed Police Forces, Dingzhou 073000, China

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of posterior circular decompression to treat thoracic disk herniation combined with ossification.MethodsTwenty-five patients who had thoracic disk herniation combined with ossification underwent the procedure of posterior circular decompression. The lesion segment was T4/5、T5/6in 2 cases, T6/7in 1case, T8/9in 2 cases, T9/10in 4 cases, T10/11in 6 cases and T11/12in 8 cases. The postoperative curative effect was measured by JOA score and Otani scoring system.ResultsThe average operative time was (175.7±12.4) min with a mean blood loss was (630.8±33.7) ml. Five patients exhibited intraoperative cerebrospinal fluid leakage, and recovered after treatment. One case developed wound hematoma and recovered after an emergency debridement. Compared with the preoperative level (6.3±2.1), the JOA score had a significant recovery at 3 months (9.4±3.0) and at the last follow-up (9.7±3.3)(P<0.05). The Otani score at the last follow-up was excellent in 13 patients, good in 8 patients, fair in 3 patients, and poor in 1 patient, and the good response rate was 84.0%.ConclusionsThe posterior circular decompression in treating thoracic disk herniation combined with ossification can obtain good clinical results. However, attention should be paid to avoid cerebrospinal fluid leakage.

thoracic vertebra；thoracic disk herniation；circular decompression；analysis of effect

王善夫，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：doctors001@163.com

073000定州，武警8640部隊醫(yī)院：1.骨科，2.普外科

王立剛，E-mail:wangligang2014@yeah.net

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