張曉燕　龔璐超

摘 要：新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對(duì)當(dāng)代醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提供了與時(shí)俱進(jìn)的制度保障。而公立醫(yī)院能否實(shí)現(xiàn)其公益性，很大程度取決于醫(yī)院內(nèi)部對(duì)財(cái)務(wù)的管理，只有醫(yī)院擁有雄厚的實(shí)力，才能穩(wěn)定健康持續(xù)發(fā)展，才能提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制的研究，提出了保證公立醫(yī)院公益性的相關(guān)措施對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；公益性；財(cái)務(wù)管理；內(nèi)部控制

中圖分類號(hào)：F23

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2014）12012102

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指由政府投資舉辦的為人民群眾治療疾病和保障健康利益的衛(wèi)生服務(wù)組織。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是主體，占據(jù)著我國(guó)大部分的醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時(shí)也承擔(dān)著提供絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)。根據(jù)2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)，截至2011年12月底，全國(guó)共有各類醫(yī)院21979個(gè)，其中公立醫(yī)院13542個(gè)，占醫(yī)院總數(shù)的61.6%；公立醫(yī)院年診療人次20.5億人次，占醫(yī)院總數(shù)的90.7%；公立醫(yī)院年入院人數(shù)9708萬人，占90.3%。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，在機(jī)構(gòu)數(shù)量、診療人次及住院服務(wù)量等方面，都擔(dān)負(fù)著維護(hù)人民群眾身體健康的主要職責(zé)。公立醫(yī)院自身建設(shè)關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，尤其是公立醫(yī)院的公益性關(guān)系到人民群眾“看病貴，看病難”問題的解決，關(guān)系到廣大人民群眾的健康水平和生活質(zhì)量的提高。

2010年12月，國(guó)家財(cái)政部和衛(wèi)生部在原有基礎(chǔ)上，以《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》為準(zhǔn)則，結(jié)合國(guó)家關(guān)于深化新醫(yī)改方案的法律法規(guī)，對(duì)舊有的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行修訂，制定了新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，并規(guī)定于2012年1月1日起正式執(zhí)行。新制度更加注重規(guī)范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)行為、提高資金使用效益以及促進(jìn)公立醫(yī)院公益性。

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作內(nèi)容之一，而通過新財(cái)務(wù)制度的實(shí)施，促進(jìn)公立醫(yī)院公益性的回歸是新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度制定的一個(gè)出發(fā)點(diǎn)。

1 公立醫(yī)院公益性解析

通俗的講，公立醫(yī)院指的是國(guó)家和政府出錢舉辦的并納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院。從舉辦方來看，公立醫(yī)院為國(guó)家所有，理應(yīng)具有公益性，為社會(huì)集體提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而市場(chǎng)化浪潮逐步將公立醫(yī)院帶離了公益性軌道，新醫(yī)改中關(guān)于公立醫(yī)院改革的重中之重便是讓公立醫(yī)院回歸公益性。這就需要公立醫(yī)院自身加強(qiáng)“內(nèi)部”管理，通過創(chuàng)新管理體制，改變過于商業(yè)化的經(jīng)營(yíng)方式，降低服務(wù)提供成本；又需要政府從“外部”給予強(qiáng)有力的宏觀調(diào)控和政策支持，加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管。

1.1 通過經(jīng)營(yíng)方式體現(xiàn)公益性

企業(yè)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是盈利的最大化和股東利益的最大化，作為市場(chǎng)行為的主體，公立醫(yī)院同樣需要以合適的經(jīng)營(yíng)方式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。但不同于企業(yè)，公立醫(yī)院是由政府舉辦的為社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，公益性是其與生俱來的本質(zhì)屬性，所以在醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，處理好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，社會(huì)效益應(yīng)優(yōu)于經(jīng)濟(jì)效益，正確選擇公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方式。正確的經(jīng)營(yíng)方式應(yīng)當(dāng)是建立在“以病人位中心，以質(zhì)量為核心”的正確的思想基礎(chǔ)上的，具有對(duì)病人的愛心這一思想基礎(chǔ)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療服務(wù)才能健康發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)成果才能不斷擴(kuò)大。

1.2 通過利益分配方式體現(xiàn)公益性

所謂公益性就應(yīng)當(dāng)不以盈利為目的，應(yīng)以服務(wù)人民為宗旨。公立醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)所獲取的醫(yī)療報(bào)酬以及開展其他活動(dòng)所得的收入，在扣除必要的提供醫(yī)療服務(wù)過程中所耗費(fèi)的成本后，結(jié)余的利潤(rùn)只能用于醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大投資和再生產(chǎn)投資，而不能用于醫(yī)療服務(wù)人員的勞酬分紅，更不能落入掌權(quán)者的腰包。

2 維護(hù)公立醫(yī)院公益性的財(cái)務(wù)原則

2.1 規(guī)范公立醫(yī)院資產(chǎn)購置、對(duì)外投資和負(fù)債行為

公立醫(yī)院的發(fā)展離不開醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械的更新發(fā)展，公立醫(yī)院在進(jìn)行資產(chǎn)購置，尤其是大型固定資產(chǎn)購置時(shí)必須按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行充分的論證分析和主管部門的審批。對(duì)公立醫(yī)院的非流動(dòng)負(fù)債進(jìn)行控制，原則上不允許公立醫(yī)院借入非流動(dòng)負(fù)債，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)必須借入的非流動(dòng)負(fù)債，應(yīng)按規(guī)定報(bào)請(qǐng)相關(guān)部門審批，并由政府負(fù)責(zé)償還。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院資產(chǎn)購置、對(duì)外投資和負(fù)債等行為，避免國(guó)有資產(chǎn)的流失。

2.2 嚴(yán)格結(jié)余管理

按照新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，加強(qiáng)公立醫(yī)院結(jié)余資金管理。在年度預(yù)算編制過程中，應(yīng)按規(guī)定將結(jié)余資金納入單位預(yù)算；對(duì)財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助收支結(jié)余的資金，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照程序報(bào)批使用；對(duì)處于收入上繳地區(qū)的公立醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定業(yè)務(wù)收支結(jié)余率（一般為5%左右）、次均費(fèi)用等指標(biāo)對(duì)進(jìn)行財(cái)務(wù)結(jié)算，結(jié)余部分上繳財(cái)政專戶或國(guó)庫，由財(cái)政部門和衛(wèi)生主管部門統(tǒng)籌分配，主要用于衛(wèi)生事業(yè)的再發(fā)展和公立醫(yī)院的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

3 建立健全醫(yī)院財(cái)管制度和內(nèi)控機(jī)制，保證公立醫(yī)院公益性

建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部管理控制系統(tǒng)，目的在于預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)安全水平，推進(jìn)醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，保證醫(yī)院業(yè)務(wù)有序開展和醫(yī)院資產(chǎn)的安全。公立醫(yī)院通過強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理、完善財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制等手段，可以有效預(yù)防和控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院資金的使用效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和公益性的回歸。

3.1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

3.1.1 管理層重視不足，內(nèi)控環(huán)境松懈

健全的內(nèi)控機(jī)制的建立和執(zhí)行需要有穩(wěn)定的內(nèi)控環(huán)境為基礎(chǔ)，而目前的公立醫(yī)院，尤其是大型的公立醫(yī)院，受傳統(tǒng)行政領(lǐng)導(dǎo)影響過大，缺乏科學(xué)民主的管理制度和賞罰分明的管理環(huán)境，仍習(xí)慣在領(lǐng)導(dǎo)者的權(quán)力權(quán)威中。同時(shí)，受到管理者管理理念的影響，醫(yī)院管理層還未充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)控機(jī)制的重要性，這也使得醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境松懈，內(nèi)控意識(shí)淡薄。受這些因素的影響，雖然有醫(yī)院建立了內(nèi)控制度，卻也難以發(fā)揮真正的內(nèi)部控制作用，流于表面形式。對(duì)于尚未建立內(nèi)控機(jī)制的醫(yī)院則面臨更大的挑戰(zhàn)：醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力劃分的不明確，權(quán)責(zé)不對(duì)等，獎(jiǎng)懲績(jī)效缺失、權(quán)力監(jiān)管缺失等弊端最終會(huì)影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和物美價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供。

3.1.2 政府監(jiān)管缺失，監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制不健全

一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入不足，對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管難以形成強(qiáng)有力的力量。另一方面，制度的執(zhí)行離不開強(qiáng)有力的監(jiān)督。作為內(nèi)控制度的重要組成部分，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門在具有重要作用。而目前的情況是大部分醫(yī)院在組織機(jī)構(gòu)中將內(nèi)部審計(jì)部門作為財(cái)務(wù)部門的下設(shè)機(jī)構(gòu)，“自己管自己”的狀態(tài)嚴(yán)重影響了內(nèi)審部門工作的展開，降低了內(nèi)審部門的權(quán)威性和獨(dú)立性，其審計(jì)結(jié)果也缺乏信度和效度，導(dǎo)致內(nèi)審部門的評(píng)價(jià)監(jiān)督功能流于形式。當(dāng)然，也有一部分醫(yī)院將內(nèi)部審計(jì)部門作為獨(dú)立機(jī)構(gòu)設(shè)立，使其有一定的獨(dú)立性。但醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜的組織層級(jí)關(guān)系也嚴(yán)重影響了內(nèi)審部門工作職責(zé)的發(fā)揮，缺乏制度約束的權(quán)力魔爪時(shí)刻威脅著內(nèi)審部門的監(jiān)督評(píng)價(jià)作用。

3.1.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)薄弱

在醫(yī)療衛(wèi)生體制深入進(jìn)行的大環(huán)境下，公立醫(yī)院的改革探索還處于深化階段，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的重新構(gòu)建，內(nèi)部控制機(jī)制的構(gòu)建都還處于探索階段，缺乏一定的科學(xué)指導(dǎo)。如一些醫(yī)院急于進(jìn)行擴(kuò)建發(fā)展，未經(jīng)過有效的論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估便進(jìn)行重大經(jīng)營(yíng)決策、購進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備、大手筆基建等與實(shí)際脫節(jié)的行為，導(dǎo)致醫(yī)院資源的閑置和資金的浪費(fèi)，引發(fā)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 人員素質(zhì)不高，制度更新滯后

醫(yī)院是由臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助和行政后勤四個(gè)部門組成的龐大系統(tǒng)，復(fù)雜的機(jī)構(gòu)，大量的員工，不盡合理的管理制度勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、員工素質(zhì)、工作熱情參差不齊。醫(yī)院的內(nèi)部控制需要人來進(jìn)行，而不管是內(nèi)控執(zhí)行人員還是受控人員，其素質(zhì)的高低都會(huì)影響內(nèi)控系統(tǒng)的效果。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，新問題新狀況的出現(xiàn)都需要醫(yī)院管理制度和員工工作態(tài)度做出適時(shí)的調(diào)整和跟進(jìn)，但是醫(yī)院內(nèi)控相關(guān)制度卻沒有得到及時(shí)的更新完善。

3.2 完善公立醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制，保證公立醫(yī)院公益性的措施

3.2.1 提高認(rèn)識(shí)，營(yíng)造良好的控制環(huán)境

醫(yī)院的內(nèi)部文化影響著醫(yī)院的每一個(gè)職能部門和員工的行為，良好的文化氛圍是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的基礎(chǔ)，更是醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要改變傳統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)方式，充分放權(quán)授權(quán)，明確各部門職能權(quán)責(zé)，制定和規(guī)范內(nèi)部控制機(jī)制，營(yíng)造良好的控制環(huán)境。同時(shí)，內(nèi)控制度是一個(gè)涉及醫(yī)院全方位活動(dòng)的管控體系，這就需要全院上下提高認(rèn)識(shí)、共同遵守，才能使這一套相互監(jiān)督、相互制約、相互聯(lián)系的管控體系充分發(fā)揮監(jiān)管作用。

3.2.2 政府加大投入和監(jiān)管力度，強(qiáng)化內(nèi)審部門職能

內(nèi)部審計(jì)部門作為內(nèi)控制度的重要組成部分，可以對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行有效的監(jiān)督，合理運(yùn)營(yíng)，從而保證公立醫(yī)院的公益性。現(xiàn)代醫(yī)院管理理論認(rèn)為，內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)獨(dú)立的活動(dòng)，不應(yīng)受到其他因素及行政手段的干預(yù)。因此，醫(yī)院應(yīng)制定制度規(guī)范，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)部門的職能，使其能獨(dú)立、權(quán)威的執(zhí)行內(nèi)部審計(jì)工作，并提供客觀、公正的審計(jì)結(jié)果，幫助醫(yī)院建立一種積極向上的運(yùn)營(yíng)氛圍。真正做到通過審計(jì)工作及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，堵住醫(yī)院的各種漏洞。

政府作為公立醫(yī)院的舉辦和監(jiān)管主體，在保證公立醫(yī)院公益性方面負(fù)有不可推卸的責(zé)任，在這一方面，以義烏市為例，為確保公立醫(yī)院改革的穩(wěn)妥推進(jìn)，義烏市制訂了《公立醫(yī)院綜合改革政府投入政策實(shí)施意見》，進(jìn)一步創(chuàng)新政府財(cái)政投入機(jī)制，體現(xiàn)政府職責(zé)，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性。

一是加大基本建設(shè)財(cái)政投入；二是完善大型醫(yī)學(xué)設(shè)備財(cái)政補(bǔ)助；三是落實(shí)公立醫(yī)院離退休職工補(bǔ)助；四是加強(qiáng)對(duì)人才和重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)及經(jīng)費(fèi)投入；五是補(bǔ)償藥品零差率銷售造成的損失；六是對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

3.2.3 強(qiáng)化預(yù)算控制，進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

預(yù)算作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容之一，也是內(nèi)控制度的重要組成部分。在財(cái)務(wù)活動(dòng)中，醫(yī)院要嚴(yán)格遵守“核定收支，定項(xiàng)補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理原則。醫(yī)院在進(jìn)行大型基建項(xiàng)目、固定資產(chǎn)購置、投資前，需要進(jìn)行科學(xué)的論證和研究，避免盲目投資。在進(jìn)行金融借貸、融資之前，需要建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)可預(yù)見的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、信用危機(jī)等進(jìn)行充分的測(cè)量。只有全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，才能有效規(guī)避醫(yī)院發(fā)展過程中的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，才能保證國(guó)有資產(chǎn)的安全，才能保證醫(yī)院有足夠的財(cái)力維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。

3.2.4 提高員工素質(zhì)，轉(zhuǎn)變一線員工績(jī)效考核方式

員工是醫(yī)院業(yè)務(wù)得以開展的基礎(chǔ)，所以在實(shí)際工作中，一定要多層次、全方位加強(qiáng)對(duì)員工的管理和培訓(xùn)，切實(shí)提高員工的綜合素質(zhì)水平和業(yè)務(wù)能力水平；深入職業(yè)道德教育培訓(xùn)，樹立員工愛崗敬業(yè)精神。只有樹立全員內(nèi)控意識(shí)，每個(gè)員工在內(nèi)控體制中按要求規(guī)范自己的行為，才能有效保證醫(yī)院內(nèi)控制度得到切實(shí)的執(zhí)行。對(duì)于臨床科室的醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變績(jī)效考核方式，改革業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)和勞酬核定方法，從經(jīng)濟(jì)考核回歸業(yè)務(wù)考核，與醫(yī)院收入、藥品收入脫鉤，與醫(yī)療水平、患者滿意度等指標(biāo)掛鉤，提高一線員工服務(wù)水平，降低患者醫(yī)療成本。

3.2.5 規(guī)范公立醫(yī)院資產(chǎn)收支和運(yùn)營(yíng)

公立醫(yī)院是政府投資舉辦的醫(yī)院，作為國(guó)有資產(chǎn)，要嚴(yán)格預(yù)算控制，規(guī)范收支運(yùn)營(yíng)，保持收支平衡。單位成本核算與控制不應(yīng)單純是經(jīng)濟(jì)和技術(shù)指標(biāo)的量化，更應(yīng)體現(xiàn)倫理水準(zhǔn)和內(nèi)涵，不能過分強(qiáng)調(diào)成本降低目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，忽視服務(wù)質(zhì)量；不能將單位利益放在首位，追求所謂服務(wù)成本的最低，導(dǎo)致以損害服務(wù)對(duì)象的利益為代價(jià)的無效成本控制現(xiàn)象的出現(xiàn)。

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