吳文娜 歐志梅 邱桂花

吳文娜:女，本科，主管護(hù)師

神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙［1］。隨著腦卒中發(fā)病率的不斷增多，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病率日益上升。有文獻(xiàn)報(bào)道，脊髓損傷后患者神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率高達(dá)90%［2］。目前對(duì)于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的治療可以根據(jù)損傷類(lèi)型及程度采取自主排尿、輔助排尿、留置導(dǎo)尿、清潔導(dǎo)尿、外部集尿器、骶神經(jīng)根電刺激置入、重建排尿反射弧等多種方法［3］。安全、有效的方法建立患者自主排尿是當(dāng)前臨床專(zhuān)家研究方向。因此，重視對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床護(hù)理，探求有效的護(hù)理方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)合臨床研究，采用膀胱綜合管理方案對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月～2013年1月我院收治66例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象，男37例，女29例。年齡45～80 歲，平均(55.30 ±10.74)歲。頸脊髓損傷26例，胸、腰脊髓損傷23例，圓錐、馬尾損傷17例，均經(jīng)手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B 超膀胱殘余尿測(cè)定，膀胱殘余尿大于100 ml 者。(2)均無(wú)前列腺增生及腫瘤等原因?qū)е履蜾罅簟?3)神志清楚，具有一定表達(dá)能力。(4)均知情同意，自愿參加本研究。隨機(jī)將患者分為觀察組32例和對(duì)照組34例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用膀胱管理方案進(jìn)行護(hù)理，具體內(nèi)容如下:

1.2.1 飲水計(jì)劃 (1)飲水時(shí)間及飲水量控制。飲水時(shí)間控制在6∶00～20∶00，3～4 h 1 次，排尿后1 h 加飲水1 次，飲水和排尿的時(shí)間間隔在1～2 h;三餐平均進(jìn)水量500 ml，20∶00點(diǎn)后禁水。(2)含水物質(zhì)攝入。包括全部流質(zhì)，即粥、湯、茶、汁，均嚴(yán)格記錄。

1.2.2 間歇導(dǎo)尿計(jì)劃 (1)導(dǎo)尿時(shí)間。晨起前、餐前、睡前。(2)導(dǎo)尿?qū)嵤?。由?zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者每4～6 h 自行排尿后進(jìn)行導(dǎo)尿，導(dǎo)盡殘余尿;根據(jù)排尿量及膀胱恢復(fù)情況調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，逐漸延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間，從4～6 h/次到8～12 h/次逐步過(guò)渡，逐漸減少。(3)導(dǎo)尿終止。當(dāng)殘余尿量＜50 ml 時(shí)即表明膀胱恢復(fù)良好，已達(dá)平衡狀態(tài)，可以停止導(dǎo)尿。(4)導(dǎo)尿步驟。常規(guī)消毒尿道口，選擇10～14 F 導(dǎo)尿管，盡量選擇小號(hào)尿管，但如果尿液渾濁或膀胱脹滿時(shí)，則需大號(hào)導(dǎo)尿管。插入時(shí)充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，可用少許鹽酸丁卡因膠漿潤(rùn)滑，避免損傷尿道黏膜。導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除，兩次插管之間囑患者進(jìn)行自我排尿訓(xùn)練。

1.2.3 膀胱鍛練計(jì)劃 (1)增加膀胱敏感性。每日2 次用500 ml生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，以達(dá)到容量刺激促發(fā)反射性排尿。(2)舒縮運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)頸椎、胸椎損傷患者關(guān)注膀胱充盈前兆以尋找排尿反射扳機(jī)點(diǎn)，在排尿前刺激會(huì)陰區(qū)、肛門(mén)及大腿內(nèi)側(cè)，并做假想排尿緊縮動(dòng)作;胸椎12 以下?lián)p傷患者假想停尿放松動(dòng)作，放松盆底肌，吸氣收腹運(yùn)動(dòng)，在每次排尿或?qū)蚝缶徛詈粑s放腹肌、會(huì)陰肌20 次。(3)擠壓膀胱排尿法。當(dāng)臍下一橫指可觸及膀胱底時(shí)，開(kāi)始使用擠壓膀胱排尿法。手法:①雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在下腹部膀胱底，逐漸施力向盆腔及尿道口方向施加壓力。②先用一手掌觸摸膀胱，由膀胱底向體部環(huán)形按摩3～5 min，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，再把雙手重疊放于膀胱上慢慢向恥骨后下方擠壓，避免在恥骨上加壓，忌使用暴力，直到排出尿液，待尿不再外流時(shí)，松手再加壓1 次，力求排盡尿液。

1.3 效果評(píng)價(jià) 兩組患者均在綜合治療護(hù)理2 周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.1 尿量測(cè)定 記錄患者24 h 每次自行排尿量、排尿次數(shù)，并在患者在自行排盡尿液后囑其平臥，通過(guò)導(dǎo)尿術(shù)測(cè)量殘余尿，比較兩組患者的每次平均尿量、每次平均排尿次數(shù)和殘余尿量。

1.3.2 膀胱恢復(fù)情況 (1)治愈。癥狀體征完全消失，患者恢復(fù)自主排尿。(2)顯效。癥狀體征基本消失，膀胱殘余尿量＜50 ml。(3)有效。癥狀體征明顯減輕，膀胱殘余尿量＜100 ml 或低于治療前50%。(4)無(wú)效。癥狀體征無(wú)明顯改變，膀胱充盈明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的每次平均尿量、每次平均排尿次數(shù)和殘余尿量比較(表1)

表1 兩組患者的每次平均尿量、每次平均排尿次數(shù)和殘余尿量比較(±s)

表1 兩組患者的每次平均尿量、每次平均排尿次數(shù)和殘余尿量比較(±s)

注:1)為t′值，2)為t 值

組別例數(shù) 每次平均尿量(ml)每天平均排尿次數(shù)(次)殘余尿量(ml)觀察組32 512.65 ±50.62 6.22 ±2.59 103.40 ±6.23對(duì)照組 34 353.65 ±25.79 11.02 ±3.65 140.16 ±64.83統(tǒng)計(jì)量 15.92891) 6.12662) 3.29021)＜0.05 ＜0.001 ＜0.05 P 值

2.2 兩組患者膀胱恢復(fù)情況比較(表2)

表2 兩組患者膀胱恢復(fù)情況比較例(%)

3 討 論

3.1 膀胱管理有效促進(jìn)患者自主排尿 脊髓損傷后，由于脊髓低位排尿中樞與大腦高位排尿中樞的聯(lián)系通路受到損害或中斷，引起膀胱儲(chǔ)尿、排尿功能障礙［4］。本研究采用膀胱綜合管理方案，通過(guò)定時(shí)定量飲水、膀胱沖洗增加膀胱壓力，刺激膀胱同時(shí)增強(qiáng)對(duì)其周?chē)窠?jīng)肌肉的興奮性以促發(fā)排尿感，同時(shí)配合按摩促進(jìn)局部血液循環(huán)，強(qiáng)化膀胱肌群收縮反應(yīng)。另外，深呼吸及收腹縮陰運(yùn)動(dòng)使腹肌、盆底肌肉得到鍛煉，加強(qiáng)逼尿肌及尿道括約肌的相互作用，提高排尿反射神經(jīng)的敏感性。尤其對(duì)尿意缺失者，增加水量攝入可使尿量增加引起反射性排尿，使其恢復(fù)自主排尿［5］。表1可見(jiàn)，觀察組每次平均排尿量明顯高于對(duì)照組，每天平均排尿次數(shù)少于對(duì)照組，且觀察組膀胱內(nèi)殘余尿量也明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)膀胱進(jìn)行綜合管理，能促進(jìn)神經(jīng)對(duì)膀胱支配功能的恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)患者自主排尿反應(yīng)的作用。

3.2 膀胱管理有利于膀胱功能恢復(fù) 表2結(jié)果顯示，經(jīng)膀胱綜合管理能明顯提高脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱排尿功能。在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)過(guò)程中同時(shí)采用間歇性導(dǎo)尿方案，規(guī)律導(dǎo)尿時(shí)間，根據(jù)患者排尿情況循序漸進(jìn)動(dòng)態(tài)調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，達(dá)到人為減輕膀胱排空壓力，減少尿液反流、殘余尿過(guò)多的環(huán)節(jié)，利于膀胱周期性排空及擴(kuò)張，使其處于近似的生理平衡狀態(tài)［6］，重新建立反射性膀胱，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，同時(shí)也在一定程度上減少了脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者尿潴留-感染-梗阻的惡性進(jìn)展［7］。

3.3 膀胱管理方案實(shí)施體會(huì) 首先，加強(qiáng)對(duì)患者與家屬的健康宣教，保證患者能按要求完成飲水計(jì)劃。其次，應(yīng)用間歇導(dǎo)尿可以使患者的膀胱容量逐漸恢復(fù)正常，并減少殘余尿量，從而避免產(chǎn)生小膀胱，有利于膀胱保往下節(jié)律性充盈與排空，維持膀胱近似于生理狀態(tài)，減少尿路感染機(jī)會(huì);再次，準(zhǔn)確評(píng)估患者膀胱情況，應(yīng)針對(duì)患者個(gè)性化調(diào)整導(dǎo)尿量及導(dǎo)尿次數(shù);最后，自主排尿可以借助按摩膀胱區(qū)以增強(qiáng)腹壓，排尿時(shí)應(yīng)掌握力度，重復(fù)動(dòng)作至完全排盡尿液。

綜上所述，膀胱管理方案對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱有良好的效果，易于操作，且不受醫(yī)院環(huán)境和條件的限制，可以廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理。

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