趙延奎 尹文強(qiáng) 王秋霞 郭洪偉 胡金偉 孫 葵 黃冬梅 于倩倩

1.濰坊醫(yī)學(xué)院 山東濰坊 261053

2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 山東濟(jì)寧 272011

·醫(yī)院管理·

醫(yī)療機(jī)構(gòu)“先看病后付費(fèi)”政策目標(biāo)群體的預(yù)期障礙
——以山東省濟(jì)寧市為例

趙延奎1*尹文強(qiáng)1王秋霞2郭洪偉1胡金偉1孫 葵1黃冬梅1于倩倩1

1.濰坊醫(yī)學(xué)院 山東濰坊 261053

2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 山東濟(jì)寧 272011

目的：探討先“看病后付費(fèi)”政策目標(biāo)群體的預(yù)期障礙及相互影響機(jī)制，為政策完善和推廣提供參考。方法：通過政策屬性研究、描述性分析和重要性象限等方法對(duì)預(yù)期障礙進(jìn)行定性、定量分析。結(jié)果：管理者最擔(dān)心政策資源條件不完備和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)生最關(guān)注患者欠費(fèi)后的追討與賠付，患者最關(guān)注個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用增加。預(yù)期障礙相互影響最終匯集成患者欠費(fèi)問題。醫(yī)生是需要重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)群體。目標(biāo)群體克服政策預(yù)期障礙的信心總體較高。結(jié)論：通過合理的政策設(shè)計(jì)，完備政策資源條件，強(qiáng)化內(nèi)部管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和能力，提高患者政策認(rèn)同，保障政策順利推廣和實(shí)施。

先看病后付費(fèi)； 預(yù)期障礙； 目標(biāo)群體； 復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)

目標(biāo)群體是指受公共政策影響和制約的社會(huì)成員，因其利益被分配或調(diào)節(jié)、行為被規(guī)范或指導(dǎo)而對(duì)政策有所疑慮或抵觸導(dǎo)致政策實(shí)施困難，對(duì)目標(biāo)群體的政策障礙進(jìn)行預(yù)測(cè)和研究是公共政策工作的重要內(nèi)容。[1]先看病后付費(fèi)是一項(xiàng)惠民便民的公共政策，部分地區(qū)政策實(shí)施后出現(xiàn)患者欠費(fèi)逃費(fèi)情況加重、醫(yī)患糾紛增加等問題[2]，降低了實(shí)施地區(qū)的信心，增加了未實(shí)施或計(jì)劃實(shí)施地區(qū)的疑慮或擔(dān)心[3]。山東省濟(jì)寧市是最早實(shí)施“先看病后付費(fèi)”的地區(qū)之一，政策實(shí)施解決了老百姓看病“籌資難”的問題，讓危急重病人得到及時(shí)救治。[4-5]本研究以濟(jì)寧市醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，借鑒復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論分析探討政策目標(biāo)群體的預(yù)期障礙及相互作用機(jī)制，提出克服障礙的策略和思路，為政策完善和推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 定量資料

采用課題組編制的“先看病后付費(fèi)”調(diào)查問卷，按照分層隨機(jī)抽樣原則抽取濟(jì)寧市任城區(qū)、兗州市、曲阜市、汶上縣3縣(市)1區(qū)的30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心17家、二級(jí)醫(yī)院9家、三級(jí)醫(yī)院2家、民營(yíng)醫(yī)院2家)及居民進(jìn)行問卷調(diào)查，收集目標(biāo)群體對(duì)政策的支持、疑慮與擔(dān)心情況。調(diào)查共發(fā)放各類問卷2 115份,回收有效問卷2 046份，有效率96.7%。管理者按照每機(jī)構(gòu)2～4名隨機(jī)抽取，共發(fā)放問卷105份，回收有效問卷102份。醫(yī)生與住院患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和民營(yíng)醫(yī)院采取整群抽取，在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院隨機(jī)抽取。其中，每家二級(jí)醫(yī)院隨機(jī)抽取醫(yī)生30～40人、患者20～30人，每家三級(jí)醫(yī)院隨機(jī)抽取醫(yī)生100～110人、患者50～60人。結(jié)果，醫(yī)生共發(fā)放問卷750份，回收有效問卷724份，患者共發(fā)放問卷460份，回收有效問卷453份。在抽樣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)所轄村莊或社區(qū)進(jìn)行居民調(diào)查問卷，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取80～100名居民，每個(gè)城市社區(qū)隨機(jī)抽取20～30名居民，共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷775份。政策支持度、預(yù)期障礙項(xiàng)目克服信心采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法：1表示非常不支持(或沒信心)，2表示較不支持(或沒信心)，3表示一般，4表示較支持(或有信心)，5表示非常支持(或有信心)。

1.2 定性資料

根據(jù)研究目標(biāo)設(shè)計(jì)了不同級(jí)別醫(yī)院管理者、醫(yī)生的訪談提綱，對(duì)樣本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)生進(jìn)行個(gè)人深入訪談，了解先看病后付費(fèi)政策實(shí)施情況、存在的問題及對(duì)政策的感受或顧慮等。

1.3 分析方法

通過訪談和政策屬性研究確定目標(biāo)群體的預(yù)期政策障礙項(xiàng)目及相互關(guān)系；使用SPSS18.0進(jìn)行定量資料分析，通過描述性分析、相關(guān)性分析、重要象限分析等方法進(jìn)行目標(biāo)群體政策支持度、預(yù)期障礙存在情況、重要性及克服信心的定量分析。

2 結(jié)果

2.1基本情況

2.1.1 先看病后付費(fèi)政策實(shí)施情況

2010年12月“先看病后付費(fèi)”診療模式率先在山東省濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院試點(diǎn)，后逐漸推廣至該市所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及二級(jí)綜合性醫(yī)院。2011年2月，濟(jì)寧市3家三級(jí)醫(yī)院正式實(shí)施，政策規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合病人，無姓名、無陪護(hù)人、無地址的“三無”病人，病情急重急需搶救的病人均可享受“先看病后付費(fèi)”政策。患者需與醫(yī)院簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》，并將醫(yī)保證或新農(nóng)合醫(yī)療證原件及本人身份證(戶口簿)復(fù)印件交醫(yī)院保管，出院時(shí)支付醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)的部分即可。經(jīng)濟(jì)困難患者可與醫(yī)院簽訂延期還款協(xié)議。[4]截至2013年8月份調(diào)研時(shí)，“先看病后付費(fèi)”政策已經(jīng)在濟(jì)寧市262家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。

2.1.2 政策目標(biāo)群體基本情況

本研究共抽取濟(jì)寧市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家，調(diào)查管理者102名、醫(yī)生724名、住院患者445名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、辦公室主任和政策執(zhí)行負(fù)責(zé)人，其中男性77人，女性25人，平均年齡43.6歲，平均從事管理工作14年；醫(yī)生均來自臨床科室，其中男性430人，女性294人，平均年齡34.0歲；正在住院的患者平均年齡49.8歲。調(diào)查樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在社區(qū)居民775人，男性332人，女性 432人(存在缺失值)，平均年齡47.0歲，其中政策實(shí)施后有住院經(jīng)歷居民155人。

2.1.3 目標(biāo)群體政策支持情況

各目標(biāo)群體均非常支持先看病后付費(fèi)政策。其中政策直接受益群體住院患者和居民的支持度分別為4.53和4.49分；既是政策執(zhí)行者又是政策調(diào)整對(duì)象的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)生支持度分別為4.15分和3.75分，略低于居民和住院患者(表1)。

表1 目標(biāo)群體對(duì)先看病后付費(fèi)政策支持情況

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者預(yù)期政策障礙

2.2.1 障礙項(xiàng)目存在情況和克服信心

由表2可見，經(jīng)政策屬性及關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者預(yù)期政策障礙主要為政策資源條件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)、患者態(tài)度與行為三方面，分別對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量和終末質(zhì)量。管理者的各障礙項(xiàng)目存在情況(存在率)不一，其中醫(yī)生人力資源不足和管理工作壓力兩項(xiàng)存在率較高，分別為74.5%和78.0%，其次是周轉(zhuǎn)金壓力增大項(xiàng)(33.0%)，其它障礙項(xiàng)目存在率均較低；障礙克服信心較高，均值達(dá)到3.85分。

表2 先看病后付費(fèi)政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者預(yù)期障礙

2.2.2 預(yù)期障礙重要性象限分析

以障礙重要性為橫坐標(biāo)，有顯著性障礙項(xiàng)目絕對(duì)值的均值 0.369 為縱分線；障礙克服信心為縱坐標(biāo)，均值 3.97為橫分線，得到管理者預(yù)期政策障礙重要性象限圖(圖1)。圖中Ⅰ區(qū)項(xiàng)目重要性和克服信心均較高，主要是患者滿意度情況，是政策實(shí)施的關(guān)鍵。Ⅱ區(qū)為重要性相對(duì)較低、克服信心相對(duì)較高區(qū)域，包括與政府經(jīng)辦部門協(xié)調(diào)和患者欠費(fèi)金額兩項(xiàng)。Ⅲ區(qū)項(xiàng)目重要性、克服信心均相對(duì)較低，包括衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期的合理性和管理工作量三項(xiàng)，主要為財(cái)政局、衛(wèi)生局等政府相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)項(xiàng)目。Ⅳ區(qū)為重要性高、克服信心較低的區(qū)域，包括醫(yī)生診療行為規(guī)范性和工作積極性兩項(xiàng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理內(nèi)容，應(yīng)作為優(yōu)先而且必須克服的障礙。醫(yī)生工作量壓力處于Ⅰ和Ⅳ區(qū)的分界線上，即醫(yī)生工作量壓力的影響非常重要，克服信心總體一般，也應(yīng)重點(diǎn)加以關(guān)注和解決。

圖1 全民健康覆蓋測(cè)量框架

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生政策預(yù)期障礙

2.3.1 預(yù)期障礙項(xiàng)目存在情況和克服信心

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生預(yù)期政策障礙類別與管理者一致，但障礙項(xiàng)目的存在率普遍高于管理者，存在率較高的項(xiàng)目包括患者欠費(fèi)賠付(64.6%)與追討(64.5%)、業(yè)務(wù)量增加工作壓力大(58.5%)及欠費(fèi)逃費(fèi)發(fā)生頻率高(31.7%)。醫(yī)生克服障礙的信心較高(均值3.45分)，但低于管理者(均值3.85分)，其中患者欠費(fèi)追討的信心最低，僅為2.10分。說明目前醫(yī)生對(duì)政策實(shí)施存在明顯的疑慮和擔(dān)心，是需要重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)群體(表3)。

表3 先看病后付費(fèi)政策醫(yī)生預(yù)期障礙

2.3.2 預(yù)期障礙重要性象限分析

以障礙重要性為橫坐標(biāo)，均值0.327為縱分線；障礙克服信心為縱坐標(biāo)，均值3.45為橫分線，得到醫(yī)生預(yù)期障礙重要性象限圖(圖2)。圖中Ⅰ區(qū)包括診療流程、醫(yī)患糾紛、診療行為與患者滿意度四項(xiàng)，為重要性高、目前狀況較好的關(guān)鍵項(xiàng)目，應(yīng)繼續(xù)保持和重點(diǎn)關(guān)注。Ⅱ區(qū)包括住院手續(xù)與住院工作量?jī)身?xiàng)，屬于重要性低、克服信心較高的項(xiàng)目。Ⅲ區(qū)主要包括信息平臺(tái)建設(shè)，其重要性、信心均相對(duì)較低。IV 區(qū)包括診療行為規(guī)范性、患者欠費(fèi)頻率與患者欠費(fèi)后如何賠付三項(xiàng)，是優(yōu)先而且必須克服的關(guān)鍵障礙。

圖2 先看病后付費(fèi)政策醫(yī)生預(yù)期障礙重要性象限圖

2.4 居民與住院患者政策預(yù)期障礙

2.4.1 居民與住院患者障礙項(xiàng)目及存在情況

居民與住院患者是先看病后付費(fèi)政策的終端，他們對(duì)政策的認(rèn)同、信任和接納的程度直接體現(xiàn)政策的效果和存在的問題。居民和住院患者對(duì)政策的疑慮或擔(dān)心主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的規(guī)范性、醫(yī)療質(zhì)量的高低和收費(fèi)是否合理三方面，有過政策體驗(yàn)經(jīng)歷的居民障礙存在率有較大幅度降低。普通居民(政策實(shí)施后無住院經(jīng)歷)的政策預(yù)期障礙存在率總體相對(duì)較高，前3位分別是住院個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用增加(48.6%)、報(bào)銷手續(xù)繁瑣(34.6%)、入院手續(xù)繁瑣(33.2%)。其中入院手續(xù)繁瑣、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度下降、個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用增加的存在率明顯高于住院患者和已出院患者，說明目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用控制、服務(wù)態(tài)度、入院手續(xù)方面做得較好，可較大程度地消解患者的政策障礙，提高居民與患者對(duì)政策的認(rèn)同與接納程度。但出院患者(政策實(shí)施后)和正在住院患者擔(dān)心醫(yī)療質(zhì)量下降的障礙存在率有所增加，說明政策實(shí)施與障礙克服的難點(diǎn)在于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(表4)。

表4 先看病后付費(fèi)政策居民和住院患者預(yù)期障礙存在情況

2.4.2 居民與住院患者對(duì)政策長(zhǎng)期實(shí)施的信心

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普通居民中98.1%和政策實(shí)施后有住院經(jīng)歷居民中99.3%都認(rèn)為此政策會(huì)長(zhǎng)期實(shí)施下去；正在住院患者中76.6%認(rèn)為此政策會(huì)長(zhǎng)期實(shí)施下去，22.9%沒有明確的判斷，處于觀望狀態(tài)。這說明居民與住院患者對(duì)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)克服政策障礙的信心較高，認(rèn)為政策會(huì)長(zhǎng)期實(shí)施下去。

2.5 目標(biāo)群體政策預(yù)期障礙關(guān)系分析

2.5.1 目標(biāo)群體政策預(yù)期障礙比較分析

先看病后付費(fèi)政策對(duì)目標(biāo)群體均產(chǎn)生影響，其障礙均圍繞醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過程，但側(cè)重點(diǎn)不同。管理者的預(yù)期障礙主要集中于基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，醫(yī)生的預(yù)期障礙項(xiàng)目則比較均勻地分布于全過程，患者和居民主要關(guān)注終末質(zhì)量與過程質(zhì)量。過程質(zhì)量中的工作規(guī)范性與手續(xù)繁瑣是三方共同關(guān)注的障礙項(xiàng)目。但三方對(duì)終末質(zhì)量中醫(yī)療費(fèi)用和患者滿意度的關(guān)注點(diǎn)不同：患者擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用增加引發(fā)個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，管理者關(guān)注患者負(fù)擔(dān)加重后的欠費(fèi)金額過大而影響組織運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)生則更關(guān)注患者欠費(fèi)逃費(fèi)追討與賠付。這說明各方行為應(yīng)通過一定的方式進(jìn)行協(xié)同，實(shí)現(xiàn)利益共贏。

2.5.2 目標(biāo)群體政策預(yù)期障礙相互影響分析

先看病后付費(fèi)政策是一個(gè)涉及政府多個(gè)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民和患者等諸多行為主體、環(huán)節(jié)和因素的復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)(Complex Adaptive Systems，CAS)。任何行為主體都會(huì)根據(jù)自己的目的和其它主體的行為相應(yīng)地調(diào)節(jié)自己的認(rèn)知和行為(刺激—反應(yīng)機(jī)理)，政策實(shí)施過程中行為主體相互學(xué)習(xí)、相互適應(yīng)，繼而影響整個(gè)政策系統(tǒng)的運(yùn)行效果。

由政府提供的政策條件如信息化建設(shè)、啟動(dòng)資金醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、患者欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)等，任何一方面存在問題，都會(huì)引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)壓力增加從而增大管理者的工作量，因此，管理者可能會(huì)采取更加靈活的方式來執(zhí)行政策，降低醫(yī)療活動(dòng)監(jiān)管力度，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、住院時(shí)間和患者住院費(fèi)用增加等問題。而費(fèi)用增加和質(zhì)量的降低可能會(huì)誘發(fā)居民和患者滿意度下降甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和欠費(fèi)逃費(fèi)，最終可能導(dǎo)致政策支持度降低，政策效果不理想，甚至政策失效。醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策實(shí)施的行為反應(yīng)主要取決于政府提供的條件、管理者的行為和患者的行為；而住院患者對(duì)政策的反應(yīng)主要取決于管理者對(duì)制度的執(zhí)行和醫(yī)生的行為，任何一環(huán)最終都會(huì)引發(fā)患者欠費(fèi)逃費(fèi)增加、政策失效問題。這也是社會(huì)各界對(duì)先看病后付費(fèi)政策的預(yù)期障礙。[3]

3 討論與建議

3.1 政府機(jī)構(gòu)方面

3.1.1 政策設(shè)計(jì)與完善環(huán)節(jié)遵循利益共贏原則

公共政策是對(duì)各方利益和行為的再調(diào)整，只有達(dá)到利益共贏公共政策才能得到順利推行。研究發(fā)現(xiàn)先看病后付費(fèi)目標(biāo)群體的政策預(yù)期障礙均與利益有關(guān)，管理者與醫(yī)生的工作壓力、工作積極性是政策的關(guān)鍵障礙。在保障居民和患者受益的前提上，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效執(zhí)行政策、為居民提供高水平醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也必須保證其收益，這是政策有效運(yùn)行的基礎(chǔ)。建議政府及其相關(guān)機(jī)構(gòu)在先看病后付費(fèi)政策的設(shè)計(jì)與調(diào)整時(shí)樹立共贏理念，統(tǒng)籌考慮各方利益得失，達(dá)到患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府的利益共贏。

3.1.2 政策資源條件的提供是政策實(shí)施能否成功的基礎(chǔ)

先看病后付費(fèi)政策是一個(gè)復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)，政府提供的政策資源條件是否具備是目標(biāo)群體政策預(yù)期障礙的起始端，會(huì)引發(fā)各目標(biāo)群體一系列反應(yīng)，各方、各項(xiàng)障礙相互影響，出現(xiàn)患者欠費(fèi)逃費(fèi)問題進(jìn)而引發(fā)政策失效。完備政策資源條件是衛(wèi)生、民政、人社、公安等政府機(jī)關(guān)的職責(zé)，通過完善和實(shí)施相應(yīng)的配套政策和管理規(guī)定解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息建設(shè)、經(jīng)辦部門協(xié)調(diào)、專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)金劃撥、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制、周轉(zhuǎn)金壓力等方面的障礙，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)Ｐ膹氖箩t(yī)療服務(wù)的提供與管理，嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行政策；通過增加綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制及配置標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.1.3 加強(qiáng)政策監(jiān)控與反饋調(diào)節(jié)

有效監(jiān)管及反饋調(diào)節(jié)是保證政策準(zhǔn)確、有效執(zhí)行的必需條件，也是消除患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策障礙的有效途徑。政府各部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)督，并根據(jù)政策執(zhí)行中反應(yīng)出的問題對(duì)政策進(jìn)行完善調(diào)整。反饋信息的來源應(yīng)包括監(jiān)管方的政策執(zhí)行監(jiān)測(cè)情況、目標(biāo)群體的顧慮與要求和第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

3.2.1 醫(yī)療過程及質(zhì)量是預(yù)期障礙的核心和克服難點(diǎn)所在

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政策運(yùn)行的中間環(huán)節(jié)，是政策主要目標(biāo)群體，既是政策執(zhí)行者又是被調(diào)整對(duì)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是矛盾和壓力的聚集點(diǎn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策相關(guān)規(guī)定，滿足患者正當(dāng)利益訴求，其行為(醫(yī)療過程及質(zhì)量)決定政策的執(zhí)行效果。研究發(fā)現(xiàn)，過程質(zhì)量中的工作規(guī)范性與手續(xù)，終末質(zhì)量中的醫(yī)療費(fèi)用和患者滿意度是三方共同關(guān)注的障礙項(xiàng)目，也是政策實(shí)施的核心所在。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，解決醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加引發(fā)的醫(yī)患糾紛及患者欠費(fèi)逃費(fèi)問題；同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程設(shè)計(jì)，消除各方政策障礙。

3.2.2 醫(yī)生是需要重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)群體

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)政策支持度、障礙克服信心在目標(biāo)群體中最低。醫(yī)生是先看病后付費(fèi)政策的核心主體，其行為直接決定政策實(shí)施的最終結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)量增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度尤其是患者欠費(fèi)追討賠付制度、管理者的監(jiān)督和患者的逃費(fèi)與欠費(fèi)行為，均會(huì)增加醫(yī)生的工作壓力，從而出現(xiàn)工作規(guī)范性差、衛(wèi)生服務(wù)積極性及醫(yī)療質(zhì)量降低，最終導(dǎo)致政策失效。因此，醫(yī)生應(yīng)是重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)群體。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理進(jìn)行人力資源配置，調(diào)整和完善患者欠費(fèi)后的追討與賠付制度以保障醫(yī)生收益和工作積極性，確保醫(yī)療活動(dòng)及先看病后付費(fèi)政策的正常運(yùn)行。

3.3 居民與患者方面

患者是政策執(zhí)行的終端，其對(duì)政策的認(rèn)知與接納程度決定了政策能否順利實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間政策障礙可相互誘發(fā)或消解。建議提高居民和患者對(duì)政策的認(rèn)知、認(rèn)同和接納程度；通過政府與社會(huì)各界的支持與監(jiān)督，利用教育、法律、經(jīng)濟(jì)等手段，培養(yǎng)居民與患者誠(chéng)實(shí)守信的意識(shí)和行為，營(yíng)造良好的政策運(yùn)行環(huán)境。

[1]馮柳.農(nóng)村公共政策中目標(biāo)群體的行為影響因素研究[D].上海: 華東師范大學(xué), 2012.

[2]深圳先看病后付費(fèi)模式調(diào)查：欠費(fèi)雖少推廣則難[EB/OL].(2013-04-02)[2014-01-10].http://finance.people.com.cn/money/n/2013/0402/c218900-20997831.html

[3]衛(wèi)生部：“先治后付費(fèi)”模式全國(guó)推行尚無時(shí)間表[EB/OL].(2013-02-20)[2014-01-10].http://finance.people.com.cn/money/n/2013/0220/c218900-20538724.html

[4]濟(jì)寧市人民政府辦公室.關(guān)于加快推進(jìn)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先看病后付費(fèi)診療服務(wù)模式改革的意見[EB/OL].(2013-05-28)[2014-01-10].http://www.jining.gov.cn/module/download/downfile.jsp

[5]唐長(zhǎng)冬, 劉春華, 徐凌忠.濟(jì)寧市醫(yī)?；颊摺跋瓤床『蟾顿M(fèi)”服務(wù)的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(4)：310-312.

[6]許國(guó)志.系統(tǒng)科學(xué)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔? 2000．

(編輯 趙曉娟)

Expectingobstaclesoftargetgroupsontreatmentbeforepaymentatmedicalinstitutions:AcasestudyinJining,Shandong

ZHAOYan-kui1,YINWen-qiang1,WANGQiu-xia2,GUOHong-wei1,HUJin-wei1，SUNKui1,HUANGDong-mei1,YUQian-qian1

1.SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,ShandongWeifang261053,China

2.JiningNO.1People’sHospital,ShandongJining272011,China

Objective: To explore the mechanism of interaction of expected obstacles of target groups on treatment before payment, and provide a reference for perfecting policy.Methods: We use policy property analysis, descriptive statistics, and importance quadrant to analyze the expecting obstacles.Results: Managers are most worried about a lack of policy resources and the decline in quality of medical services.Doctors are concerned about how to chase patient arrears and share responsibilities.Patients are most concerned about increase in medical expenses.Those expecting obstacles influence each other and the interested groups focus their attention on the problem of patient arrears.Doctors should be concerned most.The confidence of target group to overcome the expected obstacles is high.Conclusions: To promote and implement the policy, reasonable policy design, perfected policy resources, strengthened internal management to improve medical service quality and ability and improving patient acceptance of policy should be adopted.

Treatment before payment； Expecting obstacles； Target groups; Complex adaptive systems

教育部“新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃”項(xiàng)目(NCET-11-1032)

趙延奎，男(1963年—)，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與衛(wèi)生管理。E-mail：zhaoyankui@wfmc.edu.cn

尹文強(qiáng)。E-mail：yinwq@wfmc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.03.007

2014-01-07

2014-02-25