李琳+劉云華

[摘要] 目的 比較戊酸雌二醇、米非司酮與米索前列醇在絕經后婦女取環(huán)中的應用效果，探討絕經后取環(huán)術前處理的最佳方法。 方法 選取2012年1月～2013年6月在本院取環(huán)的絕經后婦女150例，隨機分成3組，50例術前采用戊酸雌二醇（A組），50例術前采用米非司酮（B組），50例術前采用米索前列醇（C組），比較3組的宮頸軟化程度、取環(huán)成功率及術中疼痛程度。 結果 A、B組的取環(huán)成功率均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組的宮頸軟化程度、術中疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論 絕經后婦女取環(huán)前采用戊酸雌二醇和米非司酮，可改善宮頸條件，減輕取環(huán)時疼痛，提高取環(huán)成功率。

[關鍵詞] 戊酸雌二醇；米非司酮；米索前列醇；宮內節(jié)育器；絕經后取環(huán)

[中圖分類號] R713.9[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（c）-0086-04

Application effect observation of 3 kinds of drugs for intrauterine device removal in postmenopausal women

LI Lin1 LIU Yun-hua2

1.Chancheng District Population and Family Planning Service Station of Foshan City in Guangdong Province,Foshan528000,China;2.Department of Gynecology and Obstetrics,ShiJing Hospital of Baiyun District in Guangzhou City,Guangzhou 510340,China

[Abstract] Objective To compare the application effect of estradiol valerate,mifepristone and misoprostol used for intrauterine device(IUD)removal in postmenopausal women and explore the best way of treatment before IUD removal. Methods 150 cases of postmenopausal women with taking IUD removal in our hospital from January 2012 to June 2013 were selected and randomly divided into three groups,estradiol valerate was used in 50 cases of group A before operation,mifepristone was used in 50 cases of group B before operation,misoprostol was used in 50 cases of group C before operation.Cervical softening degree,extraction success rate and intraoperative pain degree was compared respectively in three groups. Results Extraction success rate in group A and B was higher than that in group C respectively,with statistical difference(P＜0.05).The cervical softening degree and intraoperative pain degree in three groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Estradiol valerate and mifepristone tablets applied in IUD removal of postmenopausal women can effectively improve the condition of the cervix,reduce pain while taking IUD and increase the extraction success rate.

[Key words] Estradiol valerate;Mifepristone;Misoprostol;Intrauterine device;Intrauterine device removal after menopause

絕經后婦女由于卵巢功能減退，雌激素水平下降，宮口緊閉，宮內節(jié)育器（intrauterine device，IUD）取出困難，甚至需宮腔鏡等手術取出，增加患者的心理及經濟負擔。術前使用藥物處理可使宮頸松軟，減輕婦女痛苦，提高取器成功率，減少取環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生。本院將3種不同藥物應用于絕經后取環(huán)婦女，比較其效果，為臨床選擇合適的取環(huán)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年6月在本院取環(huán)的絕經后婦女150例，年齡48～60歲，放置IUD 8～24年，絕經時間1～6年，環(huán)形分別為圓形118例、宮形21例、γ環(huán)11例，隨機分成3組。50例采用戊酸雌二醇（A組）：平均年齡（53.3±2.3）歲，IUD放置時間（21.3±13.5）年，絕經時間（2.5±2.5）年，環(huán)形為圓形39例、宮形6例、γ環(huán)5例；50例采用米非司酮（B組）：平均年齡（54.2±3.0）歲，IUD放置時間（23.3±14.8）年，絕經時間（2.3±1.6）年，環(huán)形為圓形40例、宮形7例、γ環(huán)3例；50例采用米索前列醇（C組）：平均年齡（53.8±3.5）歲，IUD放置時間（22.7±14.1）年，絕經時間（1.9±1.8）年，環(huán)形為圓形39例、宮形8例、γ環(huán)3例。3組的年齡、IUD放置時間、絕經時間及環(huán)形比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有婦女術前常規(guī)詳細詢問病史，行婦科檢查及血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶等常規(guī)檢查，術前陰道B超了解有無IUD異位。詳細詢問病史，排除戊酸雌二醇、米非司酮、米索前列醇等藥物使用禁忌證及過敏史[1]，無肝腎功能不全等手術禁忌證。A組：口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130009）2 mg，1次/d，連續(xù)7 d；B組：口服米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H10950347）25 mg，服藥前后2 h空腹，每12 h口服1次，連續(xù)3 d；C組：術前6 h陰道后穹隆放置米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668）0.4 mg。所有手術操作固定由2名醫(yī)師進行。

1.3 宮頸軟化標準

①軟化一般：探針出入宮頸內口無阻力，但5號Hegar宮頸擴張器不能通過宮頸內口；②軟化良好：宮口可無阻力通過5號Hegar宮頸擴張器。

1.4 術中疼痛程度判斷標準

①輕度疼痛：無明顯不適或稍有下腹墜脹感；②中度疼痛：下腹疼痛明顯，但可忍受，不需采取其他措施，能安靜完成手術；③重度疼痛：下腹疼痛劇烈，無法忍受，伴有面色蒼白、出冷汗，需采取措施處理才能緩解或終止操作。

1.5 取環(huán)效果判斷

①順利：探針探宮腔后直接用取環(huán)鉗順利取出IUD，無需擴張宮頸口；②困難：不能直接取出IUD，需要擴宮、剪斷IUD、借助B超等方法才能取出；③失?。翰荒苋〕鯥UD。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組取環(huán)效果的比較

A、B組全部一次取環(huán)成功，C組4例取環(huán)失敗，A、B組的取環(huán)成功率均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 3組取環(huán)效果的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

2.2 3組宮頸軟化程度的比較

3組的宮頸軟化程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3組宮頸軟化程度的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

2.3 3組術中疼痛程度的比較

3組的術中疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 3組術中疼痛程度的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

3 討論

計劃生育是我國的一項基本國策，避孕節(jié)育是計劃生育工作的重要內容。隨著WHO對長效可逆避孕方法的肯定和促進，IUD成為我國政府推薦和使用最廣泛的長效避孕措施[2]，其具有高效、安全、經濟、簡便、可逆等優(yōu)點。眾多使用IUD的婦女絕經后需取出IUD，由于絕經后卵巢功能衰退，雌激素分泌顯著下降，宮頸黏液減少，宮頸萎縮、變短、變硬，宮頸管變窄、彈性變差，取環(huán)時取環(huán)鉗不易通過頸管，增加手術難度[3-4]；環(huán)經過頸管被拉出時患者的疼痛感明顯增加。絕經后女性進行宮腔操作約42%會發(fā)生擴張宮頸困難[5]，雌激素的顯著下降亦使子宮體萎縮、體積變小、宮腔容積減小，使IUD在宮腔所占體積相對較大、直接壓迫子宮內膜，嚴重時IUD逐漸嵌入子宮肌層，出現IUD嵌頓、變形、異位。另外，隨著IUD放置時間延長，材質老化易斷裂，手術失敗率高，因此，絕經后取環(huán)是計劃生育工作中難度較大的一項手術。有文獻報道，圍絕經期取環(huán)困難發(fā)生率為9.4%，絕經1年后取環(huán)困難發(fā)生率為26.7%，絕經2年后發(fā)生率為34.4%，表明隨著絕經時間的延長，取環(huán)的難度顯著增加[6]。另有研究表明，絕經后取環(huán)困難與絕經年齡、IUD類型、子宮位置及術前是否用藥等密切相關[7]。如果絕經后婦女取環(huán)前未藥物預處理，直接硬行擴張宮頸，容易發(fā)生人工流產綜合征、宮頸損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥，增加患者痛苦，所以術前藥物處理，可以改善生殖器官局部條件，充分地擴張宮頸，可降低取器時的阻力，減少宮頸裂傷、子宮穿孔、節(jié)育器斷裂殘留，提高取環(huán)成功率，但什么情況下需要術前藥物處理、采用什么方法，需根據受術者的具體情況決定。

戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸酯，來源于大豆加工的一種天然雌激素，能促進細胞合成DNA、RNA，從而促進相應蛋白質合成。在體內經酶脫去戊酸后即以17β雌二醇的形式發(fā)揮作用，是目前最接近人體且活性最高的天然雌激素[8]。服藥后隨著體內雌激素水平升高，陰道糖原含量增加、上皮輕度增生，陰道變松軟。雌激素亦可使宮頸黏液分泌增加，宮頸軟化，宮口松弛，彈性增加，使器械易于通過；環(huán)經過頸管拉出時，患者的疼痛及不適感明顯減輕。雌激素還可使子宮內膜腺體及間質增生、內膜厚度增加，宮體變軟，使宮內相對嵌頓的IUD輕度松動，更容易取出，因此，雌激素對子宮內膜及宮頸均有作用，通過軟化宮頸，減少取環(huán)時的不適；通過使宮腔及頸管內膜厚度增加，宮體變軟，使手術容易成功，提高了取環(huán)成功率，減少損傷，減輕患者的痛苦[9]。本研究中A組婦女取環(huán)前用戊酸雌二醇2 mg，1次/d，連續(xù)7 d，全部一次取環(huán)成功，其中宮頸軟化完全者占80%，76%的婦女術中僅有輕度疼痛，表明戊酸雌二醇為絕經后取環(huán)的有效預處理藥物，但其有促進子宮內膜生長等副作用，對子宮肌瘤、嚴重的乳腺增生等雌激素依賴性疾病、不明原因的不規(guī)則陰道流血及血栓性疾病等要慎用。

米非司酮是1981年由法國Roussel-Uclaf公司首家生產的19-去甲睪酮衍生物，于1986年通過臨床試驗的途徑引入我國，1992年國產米非司酮用于臨床。米非司酮為新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，有抗孕激素、抗糖皮質激素及弱的抗雌激素效應。宮頸以結締組織為主，宮頸基質中有多種蛋白多糖，米非司酮通過使膠原纖維腫脹、降解和含量減少，改變基質比例和含量[10]，使子宮內膜釋放內源性前列腺素，有助于擴張和軟化宮頸，增加子宮頸管徑，降低子宮頸對機械性擴張的阻力，用于清宮術、宮腔鏡手術、放取IUD及其他經宮頸手術[11]。本研究中B組婦女取環(huán)前用米非司酮25 mg，2次/d，連續(xù)3 d，全部一次取環(huán)成功，其中宮頸軟化完全者占76%，72%的婦女術中輕度疼痛，其宮頸完全軟化率及術中輕度疼痛率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明米非司酮亦可為絕經后取環(huán)的有效預處理藥物。作為早孕藥流的藥物，米非司酮不能引發(fā)足夠的子宮活性，但能增加子宮對前列腺素的敏感性，因此需加用小劑量前列腺素使子宮收縮明顯，提高完全流產率。有研究表明，對于絕經后取環(huán)失敗、再次取環(huán)術前米非司酮與米索前列醇聯(lián)用的效果優(yōu)于單用米非司酮，聯(lián)用組的取環(huán)成功率明顯提高[12]。本研究中50例絕經后婦女用米非司酮單藥3 d，全部取環(huán)成功，其取環(huán)效果好，可能與絕經時間長的患者不多有關，需進一步行分層研究。盡管米非司酮可與糖皮質激素受體結合，但治療劑量的米非司酮對皮質醇水平無明顯影響，因而無皮質醇增加等副作用。低劑量米非司酮尚可抑制子宮內膜增殖，對雌激素依賴性腫瘤如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等有治療作用[13]，因此，對存在乳腺增生、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫等疾病的絕經后取環(huán)婦女，用米非司酮比戊酸雌二醇安全，更受臨床醫(yī)師的青睞。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，可通過促進宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維，從而軟化宮頸、擴張頸管，有快速促宮頸軟化的作用[14]。米索前列醇還可增強子宮平滑肌收縮，減輕手術時宮頸和宮腔的刺激。米索前列醇陰道給藥具有吸收快、生物利用度顯著高于口服給藥、無胃腸副作用等優(yōu)點。本研究中C組婦女術前6 h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，有4例取環(huán)失敗，其中宮頸軟化完全者僅占44%，52%的婦女術中出現中、重度疼痛，其中宮頸軟化程度及術中疼痛程度與A、B兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明其作為絕經后取環(huán)術前預處理藥物，效果可能差于戊酸雌二醇及米非司酮[15]。

綜上所述，戊酸雌二醇與米非司酮組全部取環(huán)成功，術中不良反應發(fā)生率低，患者痛苦少；服藥亦安全、方便，易被患者接受，說明兩種方法均可成為絕經后取環(huán)前的預處理方法。對無雌激素禁忌者，術前可選用戊酸雌二醇或米非司酮，有雌激素禁忌者，則用米非司酮。米索前列醇可能需要積累更多臨床資料來觀察其效果。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）

1.3 宮頸軟化標準

①軟化一般：探針出入宮頸內口無阻力，但5號Hegar宮頸擴張器不能通過宮頸內口；②軟化良好：宮口可無阻力通過5號Hegar宮頸擴張器。

1.4 術中疼痛程度判斷標準

①輕度疼痛：無明顯不適或稍有下腹墜脹感；②中度疼痛：下腹疼痛明顯，但可忍受，不需采取其他措施，能安靜完成手術；③重度疼痛：下腹疼痛劇烈，無法忍受，伴有面色蒼白、出冷汗，需采取措施處理才能緩解或終止操作。

1.5 取環(huán)效果判斷

①順利：探針探宮腔后直接用取環(huán)鉗順利取出IUD，無需擴張宮頸口；②困難：不能直接取出IUD，需要擴宮、剪斷IUD、借助B超等方法才能取出；③失?。翰荒苋〕鯥UD。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組取環(huán)效果的比較

A、B組全部一次取環(huán)成功，C組4例取環(huán)失敗，A、B組的取環(huán)成功率均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 3組取環(huán)效果的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

2.2 3組宮頸軟化程度的比較

3組的宮頸軟化程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3組宮頸軟化程度的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

2.3 3組術中疼痛程度的比較

3組的術中疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 3組術中疼痛程度的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

3 討論

計劃生育是我國的一項基本國策，避孕節(jié)育是計劃生育工作的重要內容。隨著WHO對長效可逆避孕方法的肯定和促進，IUD成為我國政府推薦和使用最廣泛的長效避孕措施[2]，其具有高效、安全、經濟、簡便、可逆等優(yōu)點。眾多使用IUD的婦女絕經后需取出IUD，由于絕經后卵巢功能衰退，雌激素分泌顯著下降，宮頸黏液減少，宮頸萎縮、變短、變硬，宮頸管變窄、彈性變差，取環(huán)時取環(huán)鉗不易通過頸管，增加手術難度[3-4]；環(huán)經過頸管被拉出時患者的疼痛感明顯增加。絕經后女性進行宮腔操作約42%會發(fā)生擴張宮頸困難[5]，雌激素的顯著下降亦使子宮體萎縮、體積變小、宮腔容積減小，使IUD在宮腔所占體積相對較大、直接壓迫子宮內膜，嚴重時IUD逐漸嵌入子宮肌層，出現IUD嵌頓、變形、異位。另外，隨著IUD放置時間延長，材質老化易斷裂，手術失敗率高，因此，絕經后取環(huán)是計劃生育工作中難度較大的一項手術。有文獻報道，圍絕經期取環(huán)困難發(fā)生率為9.4%，絕經1年后取環(huán)困難發(fā)生率為26.7%，絕經2年后發(fā)生率為34.4%，表明隨著絕經時間的延長，取環(huán)的難度顯著增加[6]。另有研究表明，絕經后取環(huán)困難與絕經年齡、IUD類型、子宮位置及術前是否用藥等密切相關[7]。如果絕經后婦女取環(huán)前未藥物預處理，直接硬行擴張宮頸，容易發(fā)生人工流產綜合征、宮頸損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥，增加患者痛苦，所以術前藥物處理，可以改善生殖器官局部條件，充分地擴張宮頸，可降低取器時的阻力，減少宮頸裂傷、子宮穿孔、節(jié)育器斷裂殘留，提高取環(huán)成功率，但什么情況下需要術前藥物處理、采用什么方法，需根據受術者的具體情況決定。

戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸酯，來源于大豆加工的一種天然雌激素，能促進細胞合成DNA、RNA，從而促進相應蛋白質合成。在體內經酶脫去戊酸后即以17β雌二醇的形式發(fā)揮作用，是目前最接近人體且活性最高的天然雌激素[8]。服藥后隨著體內雌激素水平升高，陰道糖原含量增加、上皮輕度增生，陰道變松軟。雌激素亦可使宮頸黏液分泌增加，宮頸軟化，宮口松弛，彈性增加，使器械易于通過；環(huán)經過頸管拉出時，患者的疼痛及不適感明顯減輕。雌激素還可使子宮內膜腺體及間質增生、內膜厚度增加，宮體變軟，使宮內相對嵌頓的IUD輕度松動，更容易取出，因此，雌激素對子宮內膜及宮頸均有作用，通過軟化宮頸，減少取環(huán)時的不適；通過使宮腔及頸管內膜厚度增加，宮體變軟，使手術容易成功，提高了取環(huán)成功率，減少損傷，減輕患者的痛苦[9]。本研究中A組婦女取環(huán)前用戊酸雌二醇2 mg，1次/d，連續(xù)7 d，全部一次取環(huán)成功，其中宮頸軟化完全者占80%，76%的婦女術中僅有輕度疼痛，表明戊酸雌二醇為絕經后取環(huán)的有效預處理藥物，但其有促進子宮內膜生長等副作用，對子宮肌瘤、嚴重的乳腺增生等雌激素依賴性疾病、不明原因的不規(guī)則陰道流血及血栓性疾病等要慎用。

米非司酮是1981年由法國Roussel-Uclaf公司首家生產的19-去甲睪酮衍生物，于1986年通過臨床試驗的途徑引入我國，1992年國產米非司酮用于臨床。米非司酮為新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，有抗孕激素、抗糖皮質激素及弱的抗雌激素效應。宮頸以結締組織為主，宮頸基質中有多種蛋白多糖，米非司酮通過使膠原纖維腫脹、降解和含量減少，改變基質比例和含量[10]，使子宮內膜釋放內源性前列腺素，有助于擴張和軟化宮頸，增加子宮頸管徑，降低子宮頸對機械性擴張的阻力，用于清宮術、宮腔鏡手術、放取IUD及其他經宮頸手術[11]。本研究中B組婦女取環(huán)前用米非司酮25 mg，2次/d，連續(xù)3 d，全部一次取環(huán)成功，其中宮頸軟化完全者占76%，72%的婦女術中輕度疼痛，其宮頸完全軟化率及術中輕度疼痛率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明米非司酮亦可為絕經后取環(huán)的有效預處理藥物。作為早孕藥流的藥物，米非司酮不能引發(fā)足夠的子宮活性，但能增加子宮對前列腺素的敏感性，因此需加用小劑量前列腺素使子宮收縮明顯，提高完全流產率。有研究表明，對于絕經后取環(huán)失敗、再次取環(huán)術前米非司酮與米索前列醇聯(lián)用的效果優(yōu)于單用米非司酮，聯(lián)用組的取環(huán)成功率明顯提高[12]。本研究中50例絕經后婦女用米非司酮單藥3 d，全部取環(huán)成功，其取環(huán)效果好，可能與絕經時間長的患者不多有關，需進一步行分層研究。盡管米非司酮可與糖皮質激素受體結合，但治療劑量的米非司酮對皮質醇水平無明顯影響，因而無皮質醇增加等副作用。低劑量米非司酮尚可抑制子宮內膜增殖，對雌激素依賴性腫瘤如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等有治療作用[13]，因此，對存在乳腺增生、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫等疾病的絕經后取環(huán)婦女，用米非司酮比戊酸雌二醇安全，更受臨床醫(yī)師的青睞。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，可通過促進宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維，從而軟化宮頸、擴張頸管，有快速促宮頸軟化的作用[14]。米索前列醇還可增強子宮平滑肌收縮，減輕手術時宮頸和宮腔的刺激。米索前列醇陰道給藥具有吸收快、生物利用度顯著高于口服給藥、無胃腸副作用等優(yōu)點。本研究中C組婦女術前6 h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，有4例取環(huán)失敗，其中宮頸軟化完全者僅占44%，52%的婦女術中出現中、重度疼痛，其中宮頸軟化程度及術中疼痛程度與A、B兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明其作為絕經后取環(huán)術前預處理藥物，效果可能差于戊酸雌二醇及米非司酮[15]。

綜上所述，戊酸雌二醇與米非司酮組全部取環(huán)成功，術中不良反應發(fā)生率低，患者痛苦少；服藥亦安全、方便，易被患者接受，說明兩種方法均可成為絕經后取環(huán)前的預處理方法。對無雌激素禁忌者，術前可選用戊酸雌二醇或米非司酮，有雌激素禁忌者，則用米非司酮。米索前列醇可能需要積累更多臨床資料來觀察其效果。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）

1.3 宮頸軟化標準

①軟化一般：探針出入宮頸內口無阻力，但5號Hegar宮頸擴張器不能通過宮頸內口；②軟化良好：宮口可無阻力通過5號Hegar宮頸擴張器。

1.4 術中疼痛程度判斷標準

①輕度疼痛：無明顯不適或稍有下腹墜脹感；②中度疼痛：下腹疼痛明顯，但可忍受，不需采取其他措施，能安靜完成手術；③重度疼痛：下腹疼痛劇烈，無法忍受，伴有面色蒼白、出冷汗，需采取措施處理才能緩解或終止操作。

1.5 取環(huán)效果判斷

①順利：探針探宮腔后直接用取環(huán)鉗順利取出IUD，無需擴張宮頸口；②困難：不能直接取出IUD，需要擴宮、剪斷IUD、借助B超等方法才能取出；③失敗：不能取出IUD。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組取環(huán)效果的比較

A、B組全部一次取環(huán)成功，C組4例取環(huán)失敗，A、B組的取環(huán)成功率均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 3組取環(huán)效果的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

2.2 3組宮頸軟化程度的比較

3組的宮頸軟化程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3組宮頸軟化程度的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

2.3 3組術中疼痛程度的比較

3組的術中疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 3組術中疼痛程度的比較[n（%）]

與C組比較，*P＜0.05

3 討論

計劃生育是我國的一項基本國策，避孕節(jié)育是計劃生育工作的重要內容。隨著WHO對長效可逆避孕方法的肯定和促進，IUD成為我國政府推薦和使用最廣泛的長效避孕措施[2]，其具有高效、安全、經濟、簡便、可逆等優(yōu)點。眾多使用IUD的婦女絕經后需取出IUD，由于絕經后卵巢功能衰退，雌激素分泌顯著下降，宮頸黏液減少，宮頸萎縮、變短、變硬，宮頸管變窄、彈性變差，取環(huán)時取環(huán)鉗不易通過頸管，增加手術難度[3-4]；環(huán)經過頸管被拉出時患者的疼痛感明顯增加。絕經后女性進行宮腔操作約42%會發(fā)生擴張宮頸困難[5]，雌激素的顯著下降亦使子宮體萎縮、體積變小、宮腔容積減小，使IUD在宮腔所占體積相對較大、直接壓迫子宮內膜，嚴重時IUD逐漸嵌入子宮肌層，出現IUD嵌頓、變形、異位。另外，隨著IUD放置時間延長，材質老化易斷裂，手術失敗率高，因此，絕經后取環(huán)是計劃生育工作中難度較大的一項手術。有文獻報道，圍絕經期取環(huán)困難發(fā)生率為9.4%，絕經1年后取環(huán)困難發(fā)生率為26.7%，絕經2年后發(fā)生率為34.4%，表明隨著絕經時間的延長，取環(huán)的難度顯著增加[6]。另有研究表明，絕經后取環(huán)困難與絕經年齡、IUD類型、子宮位置及術前是否用藥等密切相關[7]。如果絕經后婦女取環(huán)前未藥物預處理，直接硬行擴張宮頸，容易發(fā)生人工流產綜合征、宮頸損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥，增加患者痛苦，所以術前藥物處理，可以改善生殖器官局部條件，充分地擴張宮頸，可降低取器時的阻力，減少宮頸裂傷、子宮穿孔、節(jié)育器斷裂殘留，提高取環(huán)成功率，但什么情況下需要術前藥物處理、采用什么方法，需根據受術者的具體情況決定。

戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸酯，來源于大豆加工的一種天然雌激素，能促進細胞合成DNA、RNA，從而促進相應蛋白質合成。在體內經酶脫去戊酸后即以17β雌二醇的形式發(fā)揮作用，是目前最接近人體且活性最高的天然雌激素[8]。服藥后隨著體內雌激素水平升高，陰道糖原含量增加、上皮輕度增生，陰道變松軟。雌激素亦可使宮頸黏液分泌增加，宮頸軟化，宮口松弛，彈性增加，使器械易于通過；環(huán)經過頸管拉出時，患者的疼痛及不適感明顯減輕。雌激素還可使子宮內膜腺體及間質增生、內膜厚度增加，宮體變軟，使宮內相對嵌頓的IUD輕度松動，更容易取出，因此，雌激素對子宮內膜及宮頸均有作用，通過軟化宮頸，減少取環(huán)時的不適；通過使宮腔及頸管內膜厚度增加，宮體變軟，使手術容易成功，提高了取環(huán)成功率，減少損傷，減輕患者的痛苦[9]。本研究中A組婦女取環(huán)前用戊酸雌二醇2 mg，1次/d，連續(xù)7 d，全部一次取環(huán)成功，其中宮頸軟化完全者占80%，76%的婦女術中僅有輕度疼痛，表明戊酸雌二醇為絕經后取環(huán)的有效預處理藥物，但其有促進子宮內膜生長等副作用，對子宮肌瘤、嚴重的乳腺增生等雌激素依賴性疾病、不明原因的不規(guī)則陰道流血及血栓性疾病等要慎用。

米非司酮是1981年由法國Roussel-Uclaf公司首家生產的19-去甲睪酮衍生物，于1986年通過臨床試驗的途徑引入我國，1992年國產米非司酮用于臨床。米非司酮為新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，有抗孕激素、抗糖皮質激素及弱的抗雌激素效應。宮頸以結締組織為主，宮頸基質中有多種蛋白多糖，米非司酮通過使膠原纖維腫脹、降解和含量減少，改變基質比例和含量[10]，使子宮內膜釋放內源性前列腺素，有助于擴張和軟化宮頸，增加子宮頸管徑，降低子宮頸對機械性擴張的阻力，用于清宮術、宮腔鏡手術、放取IUD及其他經宮頸手術[11]。本研究中B組婦女取環(huán)前用米非司酮25 mg，2次/d，連續(xù)3 d，全部一次取環(huán)成功，其中宮頸軟化完全者占76%，72%的婦女術中輕度疼痛，其宮頸完全軟化率及術中輕度疼痛率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明米非司酮亦可為絕經后取環(huán)的有效預處理藥物。作為早孕藥流的藥物，米非司酮不能引發(fā)足夠的子宮活性，但能增加子宮對前列腺素的敏感性，因此需加用小劑量前列腺素使子宮收縮明顯，提高完全流產率。有研究表明，對于絕經后取環(huán)失敗、再次取環(huán)術前米非司酮與米索前列醇聯(lián)用的效果優(yōu)于單用米非司酮，聯(lián)用組的取環(huán)成功率明顯提高[12]。本研究中50例絕經后婦女用米非司酮單藥3 d，全部取環(huán)成功，其取環(huán)效果好，可能與絕經時間長的患者不多有關，需進一步行分層研究。盡管米非司酮可與糖皮質激素受體結合，但治療劑量的米非司酮對皮質醇水平無明顯影響，因而無皮質醇增加等副作用。低劑量米非司酮尚可抑制子宮內膜增殖，對雌激素依賴性腫瘤如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等有治療作用[13]，因此，對存在乳腺增生、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫等疾病的絕經后取環(huán)婦女，用米非司酮比戊酸雌二醇安全，更受臨床醫(yī)師的青睞。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，可通過促進宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維，從而軟化宮頸、擴張頸管，有快速促宮頸軟化的作用[14]。米索前列醇還可增強子宮平滑肌收縮，減輕手術時宮頸和宮腔的刺激。米索前列醇陰道給藥具有吸收快、生物利用度顯著高于口服給藥、無胃腸副作用等優(yōu)點。本研究中C組婦女術前6 h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，有4例取環(huán)失敗，其中宮頸軟化完全者僅占44%，52%的婦女術中出現中、重度疼痛，其中宮頸軟化程度及術中疼痛程度與A、B兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明其作為絕經后取環(huán)術前預處理藥物，效果可能差于戊酸雌二醇及米非司酮[15]。

綜上所述，戊酸雌二醇與米非司酮組全部取環(huán)成功，術中不良反應發(fā)生率低，患者痛苦少；服藥亦安全、方便，易被患者接受，說明兩種方法均可成為絕經后取環(huán)前的預處理方法。對無雌激素禁忌者，術前可選用戊酸雌二醇或米非司酮，有雌激素禁忌者，則用米非司酮。米索前列醇可能需要積累更多臨床資料來觀察其效果。

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（收稿日期：2014-03-31本文編輯：李亞聰）