張艷兵，李丕宏，盧明東，李利義，王飛海，鄭志強(qiáng)

胃癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，在我國胃癌的患病率及病死率均居惡性腫瘤前2位[1]，在世界范圍也位居前3位[2-4]。據(jù)國內(nèi)的研究者［5-6］統(tǒng)計，胃癌患者術(shù)后5年的生存率進(jìn)展期為20%～30%，而早期胃癌患者的生存率最高為85%～100%。目前手術(shù)切除仍是胃癌主要的治療方法，但因?qū)τ谠缙谖赴┑脑\斷率較低，目前在國內(nèi)大部分醫(yī)院仍選擇根治性手術(shù)，過多地切除早期胃癌患者陰性的淋巴結(jié)，但擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能提高患者的生存率，卻降低了生存質(zhì)量，故目前臨床上越來越注重個體化治療方案[7]。目前，術(shù)前的一般檢查對于胃癌術(shù)前的TNM分期尚無法做出準(zhǔn)確的判斷，而我國的早期胃癌診斷率較日本、韓國明顯低下，影響了胃癌的治療方案。近幾年來，我院運(yùn)用雙重超聲造影結(jié)合胃增強(qiáng)CT的臨床應(yīng)用對判斷腫瘤侵入胃壁深度、腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和臟器轉(zhuǎn)移等方面的準(zhǔn)確性有了較大的提高，特別對于早期胃癌的判斷率較前有明顯改善。本研究利用超聲雙重造影及胃增強(qiáng)CT掃描對早期胃癌判斷并與術(shù)后病理結(jié)果對照，以確定兩者結(jié)合在診斷早期胃癌中的作用并指導(dǎo)臨床診療實(shí)踐。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年11月至2013年11月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理證實(shí)的89例早期胃癌患者的臨床資料，其中男56例，女33例，年齡31～79（平均57.3）歲。腫瘤位于胃竇42例，胃體24例，胃底賁門23例。高中分化腺癌48例，低分化腺癌25例，印戒細(xì)胞癌16例。

1.2 方法 本次研究收錄的患者術(shù)前均有胃鏡病理證實(shí)為胃癌，并均行胃癌根治術(shù)，術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果提示均為早期胃癌（侵犯至黏膜及黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），且在術(shù)前均行常規(guī)胃增強(qiáng)CT和超聲雙重造影檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行TN分期，并與術(shù)后病理結(jié)果對照得出兩種檢查的準(zhǔn)確率。進(jìn)行相互比較，分析每種檢查在胃癌術(shù)前分期中的價值。術(shù)后TNM分期標(biāo)準(zhǔn)則參照AJCC胃癌TNM分期（2010年第7版）[8]。手術(shù)后即按照1～16站淋巴結(jié)進(jìn)行分組后分別裝袋送病理科檢查。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)分期：No：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N+：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 術(shù)前影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn) 雙重超聲造影根據(jù)口服胃窗造影的五層結(jié)構(gòu)[9]，參照AJCC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[8]對胃癌進(jìn)行分期，在此基礎(chǔ)上根據(jù)造影劑動脈相快速增強(qiáng)（正性顯影區(qū)）和靜脈相快速廓清（負(fù)性顯影區(qū)）所累及的范圍進(jìn)行分期。未侵犯指相應(yīng)層次分明、連續(xù)、均勻；侵犯指相應(yīng)層次不平坦、增厚、變細(xì)，但尚未中斷；突破指相應(yīng)層次不連續(xù)、中斷。N分期：N0期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N+期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)傳統(tǒng)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷陽性淋巴結(jié)[12-13]，即淋巴結(jié)直徑≥8 mm判斷為轉(zhuǎn)移，如淋巴結(jié)直徑小于上述標(biāo)準(zhǔn)，但呈現(xiàn)腫瘤組織動脈期“正性顯影”和靜脈期“負(fù)性顯影”的特點(diǎn)也判斷為陽性[10]。

胃癌MSCT分期標(biāo)準(zhǔn)采用Kim等[11]的CT胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)：胃腔充盈良好的胃壁，賁門、胃底及幽門部厚度≥10 mm，胃體部胃壁厚度≥5 mm，且增厚胃壁伴有異常強(qiáng)化者，則診斷為癌灶。MSCT下T1期為腫瘤侵及黏膜及黏膜下層，肌層未見受累，動脈期正常胃壁黏膜破壞，局部見線條形明顯強(qiáng)化影，密度高于正常線狀強(qiáng)化的黏膜影，靜脈期見強(qiáng)化病變下方有或沒有條帶狀低密度帶（未受累的黏膜下層與肌層），密度明顯低于強(qiáng)化瘤體，漿膜面光滑、完整，無膨隆，胃周脂肪影清晰。對于淋巴結(jié)的判斷，采用目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的影像學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]， 即當(dāng)MSCT檢出的胃周淋巴結(jié)短徑大于8 mm則視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，由兩名高年資影像科醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)分期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。對計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性 術(shù)前雙重超聲造影對早期胃癌的判斷準(zhǔn)確率為64.0%（57/89），其中過高估計分期24例，8例在雙重超聲造影中未發(fā)現(xiàn)異常。胃增強(qiáng)CT掃描早期胃癌T分期判斷的總體準(zhǔn)確率為43.8%（39/89），過高估計分期9例，在胃增強(qiáng)CT上表現(xiàn)無異常的41例。結(jié)果可以看出雙重超聲造影在早期胃癌的判斷上較胃增強(qiáng)CT更準(zhǔn)確，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1和表2。影像學(xué)表現(xiàn)見圖1-2。

表1 雙重超聲造影及胃增強(qiáng)CT在診斷早期胃癌的差異性

表2 雙重超聲造影及胃增強(qiáng)CT在診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率比較

圖1 早期胃癌患者胃增強(qiáng)CT表現(xiàn)：胃角后局部胃壁輕微增厚，最厚處約6 mm，局部表面稍不整，增強(qiáng)掃描后可見輕度強(qiáng)化，鄰近周邊脂肪間隙清晰，未見滲出性改變及腫大淋巴結(jié)影

圖2 同一早期胃癌患者超聲雙重造影表現(xiàn)：口服胃窗造影劑后，胃角胃壁增厚，范圍約18 mm×14 mm，呈低回聲，最厚處厚約4.5 mm。注射造影后，胃角增厚胃壁開始增強(qiáng)時間及廓清時間均早于正常胃壁，呈“快進(jìn)快退”表現(xiàn)，局部累及黏膜下肌層

2.2 術(shù)前N分期的準(zhǔn)確性 本研究中病理提示89例 患者67例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，22例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雙重超 聲造影對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷敏感度為68.2%（15/22），對 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷特異性為77.6%（52/67）。胃增強(qiáng)CT 掃描對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷敏感度為77.3%（17/22），對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷特異性為86.6%（58/67）。兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？偟牧馨徒Y(jié)是否有轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率為75.3% vs 84.3%（P＞0.05），說明在胃癌的術(shù)前淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的判斷中胃增強(qiáng)CT較雙重超聲造影的準(zhǔn)確率略高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1-2。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，壓力、飲食結(jié)構(gòu)的變換，惡性腫瘤漸漸成為剝奪我們生命的主要原因。但通過早期診斷、早期治療，可以明顯提高5年生存率。但我國的早期胃癌診斷率較日本、韓國明顯低下，如何提高其診斷率成為我們迫切需要解決的問題。

多層螺旋CT及計算機(jī)影像處理技術(shù)的不斷進(jìn)步，明顯提高了CT的掃描速度，可常規(guī)使用1～2 mm 薄層掃描，伴多期增強(qiáng)動態(tài)掃描及多平面圖像重建的應(yīng)用，大大提高了胃癌分期的準(zhǔn)確性和小病灶的檢出率。但CT檢測早期胃癌的準(zhǔn)確率，各家報道不等。國外學(xué)者Kunisaki等[14]對一組早期胃癌患者行螺旋CT檢查，研究結(jié)果顯示，CT對早期胃癌的診斷符合率為89%、敏感度為73%、特異度為93%。但在國內(nèi)大部分研究[15]表明一般的螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對早期胃癌的診斷率仍較低。本組資料顯示在診斷早期胃癌T分期上，CT的準(zhǔn)確率為43.8%，明顯低于文獻(xiàn)報道。究其原因：CT檢查主要根據(jù)胃癌組織浸潤的深度來進(jìn)行T分期，當(dāng)腫瘤較小時由于CT分辨力及不同患者胃壁本身結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對相當(dāng)于黏膜下層的低密度帶觀察不滿意因而導(dǎo)致[15]。

胃超聲雙重造影檢查是我院首先將其應(yīng)用于空腔臟器的一種較新的檢查方法，是基于口服胃窗造影凸現(xiàn)胃癌病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)一步運(yùn)用超聲靜脈聲學(xué)造影技術(shù)對病灶的血流灌注進(jìn)行分析，它根據(jù)腫瘤組織動脈期的“正性顯影”及靜脈期的“負(fù)性顯影”的特點(diǎn)，并根據(jù)這兩個顯影區(qū)的范圍進(jìn)行T分期。當(dāng)胃壁有癌組織生長時其局部的血液供應(yīng)較豐富，特別是進(jìn)展期胃癌，癌灶的血液供應(yīng)明顯高于周圍正常胃壁組織，但也因?yàn)槟[瘤變大，壓迫周圍組織使其水腫、壞死，可導(dǎo)致分期過高現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，在早期胃癌中，胃雙重超聲造影判斷的準(zhǔn)確率亦可高達(dá)64%，高于胃增強(qiáng)CT（為43.8%）的檢查結(jié)果，兩者差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，這與盧明東等[16]的 報道相符。

胃癌患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時往往伴有局部的毛細(xì)血管增生及血供的增加，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。本研究對于胃雙重超聲造影與胃增強(qiáng)CT的胃周淋巴結(jié)采用了相同的大小判斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，即大于8 mm。結(jié)果顯示胃雙重超聲造影在診斷陰性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上準(zhǔn)確率為77.6%，而胃增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確率為86.6%。在診斷陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上，胃雙重超聲造影準(zhǔn)確率為68.2%，而胃增強(qiáng)CT為77.3%?？偟呐袛嗔馨徒Y(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率分別為75.3%和84.3%，但是兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而也有5 mm以下的小淋巴結(jié)經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移，表明胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中小淋巴結(jié)仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?，同時本研究中也看到有部分大于1 cm的淋巴結(jié)經(jīng)病理證實(shí)后未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，估計和癌變時周圍淋巴結(jié)的炎性表現(xiàn)有關(guān)。所以單純以淋巴結(jié)的大小作為判斷轉(zhuǎn)移的指標(biāo)存在一定的局限性。唐磊等[17]提出的聯(lián)合淋巴結(jié)檢出數(shù)目和淋巴結(jié)徑線或許能為術(shù)前影像學(xué)N分期提供更有價值的參考。

綜上所述，胃雙重超聲造影和胃增強(qiáng)CT均可早期動態(tài)觀察腫瘤累及侵犯情況、淋巴轉(zhuǎn)移情況，但在早期胃癌T分期上胃雙重超聲造影較胃增強(qiáng)CT更有優(yōu)勢，而在淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移上胃增強(qiáng)CT較胃雙重超聲造影能夠提高一定的準(zhǔn)確率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者單位現(xiàn)已常規(guī)在胃癌患者術(shù)前行胃雙重超聲造影聯(lián)合胃增強(qiáng)CT檢查，對治療方案的制定及患者的預(yù)后有了更精準(zhǔn)的評價。而其因無損傷、簡便易行更容易為患者所接受，對于高?；颊咭嗫啥ㄆ陔S訪，提高早期胃癌的診斷率，進(jìn)而提升我國胃癌患者的5年生存率。