程 隆 曹 馳 吳海江 崔 寧 李國(guó)均 牛 蘇

膽道雙支架聯(lián)合高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療惡性梗阻性黃疸的臨床觀察

程 隆 曹 馳 吳海江 崔 寧 李國(guó)均 牛 蘇

目的 探討高強(qiáng)度超聲聚焦刀(HIFU)聯(lián)合膽道雙支架治療惡性肝門(mén)部膽管梗阻性黃疸的安全性與療效。方法 對(duì)32例惡性肝門(mén)部膽管梗阻性黃疸患者植入64枚膽道支架，其中17例(試驗(yàn)組)術(shù)后5～7 d后行HIFU 治療；15例(對(duì)照組)術(shù)后未行任何抗腫瘤治療。結(jié)果 支架置入1個(gè)月后2組患者黃疸均得到有效緩解，2組患者黃疸緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時(shí)間為術(shù)后4～13個(gè)月，中位時(shí)間為7.5個(gè)月；對(duì)照組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時(shí)間為術(shù)后2～6個(gè)月，中位時(shí)間為4.1個(gè)月，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，2組不良反應(yīng)均可耐受。結(jié)論 HIFU 聯(lián)合膽道雙支架治療惡性肝門(mén)部膽管梗阻性黃疸是安全有效的方法。

膽管阻塞；黃疸；支架；高強(qiáng)度超聲聚焦刀

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1705～1707)

惡性膽管狹窄通常起病隱匿，缺乏特異癥狀，患者就診時(shí)多數(shù)已屬晚期，手術(shù)難以切除；經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入已成為治療惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)的有效療法之一。肝門(mén)部梗阻因其造成肝內(nèi)膽管分別梗阻，單一支架內(nèi)引流術(shù)難以達(dá)到有效緩解黃疸的目的，并且此類(lèi)患者膽道支架再狹窄的時(shí)間往往較單純膽總管支架置入者早。本研究采用膽道雙支架置入后聯(lián)合HIFU治療惡性肝門(mén)部膽管梗阻取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 2009年至2012年我院對(duì)32例惡性肝門(mén)部膽總管梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)雙支架置入治療，其中試驗(yàn)組(膽道支架置入加術(shù)后HIFU治療)17例，對(duì)照組(單純膽道雙支架置入)15例。32例患者全部由臨床資料、影像學(xué)(CT、MRI、MRCP、ERCP 和超聲)及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為惡性肝門(mén)部阻塞性黃疸，其中15例為膽管癌，9例胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移，8例原發(fā)性肝癌。按照法國(guó)Bismuth-Corlett分型方法，Ⅲ型11例，Ⅳ型21例。

1.1.2 設(shè)備與器材 DSA(INNOVA 4100)，Cook公司穿刺套裝 (21 G穿刺針、0.018英寸導(dǎo)絲、擴(kuò)張鞘管)、0.035英寸軟導(dǎo)絲及加硬導(dǎo)絲，5 F Cobra 或者 5 F VER 導(dǎo)管(Cordis公司)，國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金網(wǎng)狀支架(南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)、規(guī)格：直徑 8 mm、長(zhǎng)度50～70 mm)。JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(北京HIFU技術(shù)有限公司)，包括超聲實(shí)時(shí)定位監(jiān)控設(shè)備及立體組合掃描治療設(shè)備。

1.2 方法

1.2.1 膽道支架植入操作步驟 常規(guī)消毒鋪巾，選取右腋中線第8或者第9肋間為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，透視下用21G穿刺針先后穿刺左、右肝管或者肝右前、后葉膽管，擴(kuò)張穿刺道，送入0.035 英寸超滑導(dǎo)絲至肝內(nèi)膽管，經(jīng)導(dǎo)絲送入5 F Cobra或者Cordis VER導(dǎo)管，導(dǎo)絲和導(dǎo)管協(xié)同操作通過(guò)狹窄段，進(jìn)一步造影明確狹窄部位及長(zhǎng)度，交換超滑加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送系統(tǒng)通過(guò)阻塞段，將兩側(cè)支架輸送系統(tǒng)分別插入，支架下端對(duì)齊，同時(shí)釋放，釋放支架的長(zhǎng)度超出阻塞端1.5～2 cm；支架植入成功后，常規(guī)留置 6-8 F引流管，3天后拔除。

1.2.2 HIFU治療 在拔除外引流管后2～4天進(jìn)行，患者仰臥位，超聲定位確定治療靶點(diǎn)(以支架覆蓋狹窄段為中心)，治療參數(shù)：頻率0.8 MHz，焦域平均直徑1.1 mm，焦域長(zhǎng)度 9.8 mm，探焦距159 mm，治療功率150～500 W，行距4 mm，步距3 mm，層厚6 mm，功率300～500 W，時(shí)間30～60 min，視腫瘤大小及支架長(zhǎng)度確定單次治療的范圍及治療的次數(shù)，通常治療3～5次，平均3.5次。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前及術(shù)后 1 個(gè)月行CT 及肝功能檢查，如病情穩(wěn)定 3 個(gè)月后行 CT 檢查，如再次出現(xiàn)尿黃及皮膚黃染隨時(shí)檢查 CT 和肝功能，患者再次出現(xiàn)梗阻性黃疸或死亡即隨訪終止。具體觀察指標(biāo)如下：①總膽紅素：術(shù)后 1 個(gè)月比較各組總膽紅素緩解率。②再次膽道梗阻時(shí)間：術(shù)后膽道梗阻解除至再次出現(xiàn)黃疸的時(shí)間。③并發(fā)癥及不良反應(yīng)：主要包括腹痛、膽道感染和(或)出血、膽心綜合征、支架再狹窄等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)患者一般特征采用t、Fisher＇s Exact Test 檢驗(yàn)；術(shù)后支架再狹窄采用秩和檢驗(yàn)(SPSS13.0 軟件)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽紅素變化情況

治療前后總膽紅素的變化見(jiàn)表1。2組總膽紅素緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者總膽紅素情況對(duì)比

2.2 黃疸緩解及再發(fā)情況

支架植入1 個(gè)月后試驗(yàn)組和對(duì)照組黃疸緩解率分別為94.12%(16/17)和93.33%(14/15)，組間無(wú)差異。30 例(其中試驗(yàn)組16例，對(duì)照組14例)隨訪2～24個(gè)月，隨訪率為93.75%(30/32)，試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1人失訪。試驗(yàn)組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時(shí)間為4～13個(gè)月，平均時(shí)間(7.86±2.91)個(gè)月，中位時(shí)間為7.5個(gè)月；對(duì)照組梗阻性黃疸再次出現(xiàn)的時(shí)間為2～6個(gè)月，平均時(shí)間(4.45±1.17)個(gè)月，中位時(shí)間為4.1個(gè)月。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.4，P=0.0421)。

2.3 并發(fā)癥

消化道反應(yīng)包括惡心，嘔吐，腹痛，納差，返酸，有3例出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性，予止血對(duì)癥支持治療后都能緩解，未見(jiàn)治療相關(guān)性的感染出現(xiàn)。發(fā)生膽心反射5例，無(wú)不良后果。試驗(yàn)組在施行超聲刀治療過(guò)程中均有輕度可耐受疼痛，治療后無(wú)中重度疼痛、膽道消化道出血或難以耐受治療等情況出現(xiàn)。

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌、膽囊癌及其他轉(zhuǎn)移瘤對(duì)膽管的侵犯、壓迫所致，手術(shù)切除率很低[1]。特別是肝門(mén)部膽管癌，往往引起膽道分別梗阻，造成的危害更大，治療困難。目前經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架置入術(shù)是一種簡(jiǎn)便有效的姑息性治療方法，尤其適用于失去手術(shù)機(jī)會(huì)及危重或高齡患者。該方法著重于膽道系統(tǒng)再通，起到解除黃疸的作用，提高患者生存質(zhì)量，為后續(xù)抗腫瘤治療創(chuàng)造條件。

膽道梗阻層面位于肝門(mén)處時(shí)，肝內(nèi)膽管出現(xiàn)分別梗阻，PTCD引流及膽道支架置入均較單純膽總管梗阻時(shí)復(fù)雜。針對(duì)單一擴(kuò)張肝膽管內(nèi)或外引流不能完全緩解黃疸病情。本研究采取對(duì)兩支分別梗阻肝膽管與膽總管建立支架再通，2組患者黃疸均在第1個(gè)月較術(shù)前明顯緩解，黃疸臨床癥狀均完全治愈，這說(shuō)明雙膽管支架置入對(duì)惡性肝內(nèi)膽管分別阻塞性黃疸患者降低黃疸是有效的。

膽道支架置入治療的目的僅僅是解除腫瘤引起的梗阻性黃疸這一并發(fā)癥，并沒(méi)有對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。而且支架再堵塞是影響患者長(zhǎng)期生存的主要因素。金屬支架膽道內(nèi)置入再狹窄的主要原因?yàn)槟[瘤經(jīng)過(guò)支架網(wǎng)眼向內(nèi)生長(zhǎng)，以及膽道內(nèi)皮增生，阻塞支架[2-3]。1997 年Leung等[4]在金屬內(nèi)支架內(nèi)放置192Ⅰr 取得了很好的療效；2002年陳頤等[5]報(bào)道4例采用介入方法放置192Ⅰr治療惡性阻塞性黃疸，2007年金晶等[6]報(bào)道2例膽道支架聯(lián)合近距離治療+外照射治療惡性阻塞性黃疸取得了不錯(cuò)的臨床效果。接受抗腫瘤治療患者與未接受任何抗腫瘤治療的患者相比支架的通暢時(shí)間延長(zhǎng)。

HIFU 的治療原理是將體外高能量超聲聚焦到體內(nèi)腫瘤靶區(qū)，瞬間產(chǎn)生高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)等使靶區(qū)腫瘤發(fā)生凝固性壞死，周?chē)＝M織極少受損，以達(dá)到治療腫瘤的目的。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床試驗(yàn)研究顯示 HIFU 可從體外安全、有效地定向體內(nèi)肝組織、肝移植性腫瘤、胰腺癌或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顯示治療安全有效[7]。另一方面HIFU破壞瘤組織時(shí)，暴露腫瘤抗原，更有利于刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)針對(duì)腫瘤的應(yīng)答[8]。將HIFU應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸的病因治療，尚鮮有報(bào)道。

本研究中，膽道支架成功置入1月后，對(duì)照組和試驗(yàn)組總膽紅素值比較術(shù)前降低，說(shuō)明膽道雙支架置入對(duì)肝門(mén)部膽管梗阻的治療有效；術(shù)后出現(xiàn)再次膽道梗阻的時(shí)間比較，對(duì)照組和試驗(yàn)組有顯著差異，這說(shuō)明單純組膽管支架置入后雖然總膽紅素值較前期降低，但由于沒(méi)有針對(duì)腫瘤進(jìn)行有效的治療，腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致膽管支架內(nèi)及支架上下端狹窄或閉塞，引起總膽紅素值再次升高，而試驗(yàn)組膽管支架置入后經(jīng)過(guò)HIFU的治療，而HIFU能抑制腫瘤生長(zhǎng)以及膽管內(nèi)皮的過(guò)度增生，膽管支架保持通暢，總膽紅素值較前期降低，顯著延長(zhǎng)了支架通暢時(shí)間。并且，以支架定位的HIFU治療腫瘤的同時(shí)，對(duì)支架以及周?chē)懙牢丛斐刹涣加绊懀颊吣褪苄粤己?，未出現(xiàn)出血、膽管急性閉塞、支架變形等并發(fā)癥。

同時(shí)本研究也存在許多不足之處。首先對(duì)于治療時(shí)機(jī)的選擇，試驗(yàn)組在術(shù)后拔除外引流管后2～4天開(kāi)始HIFU治療，不同患者術(shù)后反應(yīng)不同，拔除外引流管時(shí)間不盡相同，不同的治療時(shí)間，對(duì)患者的影響尚處于未知狀態(tài)；其次，HIFU治療時(shí)以支架為主要參照定位點(diǎn)，治療焦點(diǎn)往往覆蓋支架，金屬支架對(duì)于高能量超聲的反應(yīng)缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，支架受到焦點(diǎn)匯聚時(shí)是否溫度升高，附近正常的膽管內(nèi)皮是否受到損傷；另外HIFU治療時(shí)對(duì)病灶治療溫度的控制較難，許永華等[9]采用磁共振影像導(dǎo)航及利用磁共振對(duì)溫度變化的觀察取得一定的經(jīng)驗(yàn)，還需要進(jìn)一步研究；再者本研究的樣本量收集尚不足，仍需要長(zhǎng)期的深入研究。

綜上所述，雙膽道支架置入治療惡性肝門(mén)部膽管梗阻性黃疸安全有效，術(shù)后聯(lián)合使用高能量聚焦超聲刀針對(duì)支架周?chē)[瘤進(jìn)行治療能夠顯著延長(zhǎng)支架再狹窄時(shí)間，有效改善患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。

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(編輯：甘 艷)

Biliary Double Stents Implantation Combined with High Intensity-focused Ultrasound Ablation for the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice

CHENGLong，CAOChi，WUHaijiang，etal.

XuzhouCentralHospital，Xuzhou，221009

Objective To study the clinical efficacy and safety of biliary double stents implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice.Methods 32 patients with malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice were randomly divided into the study group (n=17)and the control group (n=15).A total of 64 biliary stents were implanted in 32 patients.High intensity-focused ultrasound ablation was carried out in patients of the study group 5～7 days after stent implantation.Anti-tumor therapy was not used in patients of the control group.Results 1 month after the stent implantation，the remission rates of the study group and the control group were 94.12%(16/17)and 93.33%(14/15)，respectively，there had no significant difference (P>0.05).A follow-up lasting for 2～24 months was conducted in 30 patients，including 16 cases of study group and 14 cases of control group，with a follow-up rate of 93.75%(30/32).In the study group，the recurrence of obstructive jaundice appeared 4～13 months (median of 7.5 months)after the treatment.In the control group，the recurrence of obstructive jaundice appeared 2～6 months(median of 4.1 months)after the treatment.The differences between the 2 groups were statistically significant(P<0.001).The adverse reactions of the 2 groups were tolerable.Conclusion Double biliary stents implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice is safe and effective.

Biliary obstruction；Jaundice；Stent；High intensity-focused ultrasound ablation

221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院

曹 馳

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.064

R735.8

A

1001-5930(2014)12-1705-03

2014-10-09

2014-10-24)