浙江財(cái)經(jīng)大學(xué) 趙海利

政府衛(wèi)生資源分配的公平性：基于BIA方法的經(jīng)驗(yàn)研究*

浙江財(cái)經(jīng)大學(xué) 趙海利

本文基于受益歸宿方法(BIA)對(duì)52個(gè)國(guó)家1960～2000年期間，政府衛(wèi)生支出受益分布的研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)政府衛(wèi)生資源的整體分配，有利于富人，但是相對(duì)收入分配的初始格局，具有縮小收入差距的累進(jìn)性；(2)公共衛(wèi)生資源的分配，相比醫(yī)院方面的資源分配，更有利于窮人；(3)政府衛(wèi)生資源的分配，隨著支出規(guī)模增加呈現(xiàn)有利于窮人的趨勢(shì)?？鄢芤鏆w宿方法差異導(dǎo)致的結(jié)果差異，人均政府衛(wèi)生支出額、城鎮(zhèn)化水平、政府治理等社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，政府對(duì)各衛(wèi)生支出項(xiàng)目的偏好差異、個(gè)人支付比例都是影響受益歸宿差異的重要因素。提高政府治理水平、推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程；加大公共衛(wèi)生支出的絕對(duì)額以及在整個(gè)政府衛(wèi)生支出的相對(duì)額；降低低收入群體個(gè)人支付衛(wèi)生服務(wù)比例都有助于進(jìn)一步提高我國(guó)政府衛(wèi)生資源公平性。

政府衛(wèi)生支出；受益歸宿分析；公平

讓低收入者更多地分享增長(zhǎng)收益，實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)，是現(xiàn)代政府面臨的重要任務(wù)。衛(wèi)生支出作為重要的人力資本，因其在縮小收入差距、提高低收入群體收入方面具有重要作用，而成為各國(guó)政府公共支出的主要領(lǐng)域。但是，政府的衛(wèi)生支出是否如其所愿，真正幫助了低收入群體，促進(jìn)了社會(huì)公平？這一問(wèn)題長(zhǎng)期受到學(xué)者、民眾以及政策制定者的關(guān)注。其回答不僅有助于我們審視公共支出的再分配功能，評(píng)價(jià)公共項(xiàng)目對(duì)削減貧困的影響，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，更是有助于審視一個(gè)國(guó)家能否實(shí)現(xiàn)和諧發(fā)展的根本性問(wèn)題。

公共支出一般通過(guò)兩個(gè)渠道影響個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)地位：工資變化和總收入變化。當(dāng)政府改變公共支出的比例和水平時(shí)，相關(guān)的收入、相關(guān)的私人領(lǐng)域中產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格就會(huì)受到影響。例如，如果公共部門比私人部門產(chǎn)品的勞動(dòng)密集程度更高，那么，公共部門增加支出的勞動(dòng)力報(bào)酬會(huì)超過(guò)資本報(bào)酬，也會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)密集型服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格比資本密集型的要高。Musgrave(1959)用支出歸宿(expenditure in cidence)這個(gè)術(shù)語(yǔ)界定公共支出對(duì)相關(guān)要素和產(chǎn)品價(jià)格的影響，這些要素和價(jià)格改變了收入分配。[1]同樣，公共支出通過(guò)直接的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付和公共產(chǎn)品與服務(wù)供給的受益來(lái)影響個(gè)體和家庭的福利。McClure(1974)把這種類型的分配變化稱為受益歸宿(benefit incidence)。[2]

支出歸宿和受益歸宿的區(qū)別，反映了一般均衡和局部均衡的差異。公共支出對(duì)收入分配的直接效果(有時(shí)也稱為直接影響)，更多地體現(xiàn)在受益歸宿上(其余的影響稱為間接影響)，學(xué)者們的研究目前也更多關(guān)注局部均衡分析的受益歸宿中，雖然這種受益歸宿只是測(cè)量了公共支出分配效應(yīng)的一部分，但是考慮到并非所有的間接影響都可以被精確測(cè)量，這一點(diǎn)在政府提供的教育和衛(wèi)生方面，變得更為復(fù)雜*因?yàn)檎诮逃托l(wèi)生方面的支出主要以實(shí)物轉(zhuǎn)移支付形式，并非現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付。。眾所周知，教育和衛(wèi)生支出對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)起到越來(lái)越重要的作用，每個(gè)人都會(huì)從此受益，但是基于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的內(nèi)生性，可以看到這種收益并非均等地分配給社會(huì)上的所有成員。

圍繞政府衛(wèi)生支出的受益歸宿，學(xué)者們進(jìn)行了很多卓有成效的研究。目前已有實(shí)證研究的國(guó)家超過(guò)50個(gè)(有些國(guó)家被研究的年份不止一次)。盡管在具體方法上存在一些差異，各個(gè)國(guó)家的國(guó)情也并不完全相同，但是，通過(guò)梳理和歸納這些豐碩的研究成果，我們?nèi)匀豢梢园l(fā)現(xiàn)一些共性結(jié)論。這些共性結(jié)論以及背后的影響原因，有助于完善我國(guó)公共衛(wèi)生政策，提高政府公共資源分配的公平性。

本文結(jié)構(gòu)如下：首先對(duì)受益歸宿分析方法及其演變進(jìn)行綜述，第二部分對(duì)本文數(shù)據(jù)庫(kù)以及受益分布特征進(jìn)行總結(jié)；第三部分剖析影響受益歸宿的因素；最后是對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生政策的啟示。

一、研究方法——受益歸宿分析(Benefit Incidence Analysis)

公共支出受益歸宿的關(guān)鍵，在于衡量公共支出項(xiàng)目給不同社會(huì)成員增加的福利。雖然經(jīng)濟(jì)學(xué)理論告訴我們，完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)條件下，增加的福利可以通過(guò)市場(chǎng)價(jià)格和剩余來(lái)衡量。但是，很多公共支出內(nèi)容并不存在市場(chǎng)，即使存在市場(chǎng)，也非完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)下的市場(chǎng)。因?yàn)闊o(wú)法得到完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)下社會(huì)成員對(duì)公共支出的主觀評(píng)價(jià)，所以，如何準(zhǔn)確地評(píng)估消費(fèi)者從一項(xiàng)公共支出獲得的受益大小一直困擾著學(xué)者。1979年，Selowsky對(duì)哥倫比亞以及Meerman對(duì)馬來(lái)西亞公共教育支出進(jìn)行分配效應(yīng)分析時(shí)，采用了以公共服務(wù)成本作為享有受益大小的替代方法，盡管該方法對(duì)現(xiàn)實(shí)做了某些簡(jiǎn)化處理*如公共服務(wù)的受益額與提供服務(wù)的成本相等(或存在正向線性關(guān)系)，受益者之間是同質(zhì)的(不存在服務(wù)質(zhì)量的差別)，公共服務(wù)受益者并未因?yàn)橄碛泄卜?wù)而發(fā)生行為變化。，但其政策含義還是非常強(qiáng)大，也因此受到學(xué)者們的廣泛采用，使得受益歸宿分析方法得到迅速推廣，成為國(guó)際上一種普遍研究方法。[3][4]

基于此，借鑒收入分配公平洛倫茲曲線的構(gòu)造方式，可以評(píng)判公共支出的公平性。該方法以某種福利指標(biāo)(通常為人均收入或人均支出由低到高)對(duì)各社會(huì)成員排序，通過(guò)比較各群體的受益份額(以公共服務(wù)成本衡量)與其所占總?cè)丝诒壤齺?lái)比較受益(受損)程度。如果前者大于后者，該群體則為公共支出的受益者，反之則反是。具體而言，公共支出公平性通過(guò)三個(gè)比例關(guān)系進(jìn)行評(píng)判：

(1)有利于窮人的公共支出(propoor)。如果窮人享有的受益份額超過(guò)其占總?cè)丝诒壤?，則稱該項(xiàng)公共支出為有利于窮人的公共支出；反之，如果富人享有某項(xiàng)公共服務(wù)份額超過(guò)其占總?cè)丝诒壤瑒t稱該項(xiàng)公共支出為有利于富人的公共支出(prorich)。

(2)累進(jìn)性的公共支出(progressive)。如果窮人享有某項(xiàng)公共服務(wù)份額低于其占總?cè)丝诒壤歉哂谄湔伎偸杖?或總支出)比例，那么該項(xiàng)公共服務(wù)，相對(duì)于收入分配的初始狀態(tài)，仍然改善了已有的收入分配格局，稱為累進(jìn)性的公共支出。

(3)累退性公共支出(regressive)，如果窮人享有某項(xiàng)公共服務(wù)份額不僅低于其占總?cè)丝诒壤?，而且低于其占總收入比例，那么，該?xiàng)公共服務(wù)擴(kuò)大已有收入差距，降低社會(huì)公平程度，稱為累退性公共支出。

放松受益歸宿分析的前提假定，使其更接近現(xiàn)實(shí)，是近年來(lái)學(xué)者們?cè)谑芤鏆w宿分析方法上進(jìn)行的主要工作之一，概括起來(lái)，拓展研究主要體現(xiàn)在以下幾方面：

(1)將行為反映納入傳統(tǒng)受益歸宿分析。由于我們只能觀測(cè)公共支出后的狀態(tài)(如各社會(huì)成員福利水平)，無(wú)法得知公共支出前的福利水平(counterfactual)。對(duì)此，傳統(tǒng)受益分析假定：公共支出前后各人的福利水平差異僅體現(xiàn)在公共支出上，除此之外無(wú)任何其他變化。事實(shí)上公共支出項(xiàng)目可能影響受益人的勞動(dòng)供給、學(xué)區(qū)選擇、儲(chǔ)蓄、消費(fèi)等決策，并進(jìn)而影響受益人從公共支出項(xiàng)目中獲得受益多少。在反事實(shí)的分析方法上，通常分為兩類：一類是利用計(jì)量手段，如Ravallion et al(1995)利用匈牙利面板數(shù)據(jù)建立計(jì)量模型估計(jì)社會(huì)收入邊際消費(fèi)傾向，并以邊際消費(fèi)傾向作為從社會(huì)轉(zhuǎn)移支付消費(fèi)中獲得的凈收益，構(gòu)建反事實(shí)的消費(fèi)水平;[5]Vande Walle(2002)提出差分內(nèi)差分方法估計(jì)越南家庭對(duì)社會(huì)轉(zhuǎn)移支付的邊際消費(fèi)傾向；[6]Jalan and Ravallion(2002)引入PSM技術(shù)評(píng)估農(nóng)村道路項(xiàng)目的受益歸宿。[7]該類方法目前比較多見(jiàn)，缺陷主要在于缺乏微觀基礎(chǔ)，無(wú)法揭示公共支出變化如何通過(guò)勞動(dòng)力市場(chǎng)和商品市場(chǎng)影響家庭收入或支出決策；另一類方法是微觀模擬技術(shù)。該方法能夠充分考慮經(jīng)濟(jì)個(gè)體間的異質(zhì)性以及不同市場(chǎng)之間的相互聯(lián)系，但對(duì)所需數(shù)據(jù)的要求非?？量?，目前應(yīng)用非常有限。Bourguignon and Spadaro(2006)對(duì)微觀模擬技術(shù)在過(guò)去20多年的發(fā)展進(jìn)行了總結(jié)，并就其在公共支出再分配效應(yīng)評(píng)估上的局限性做了分析。[8]

(2)進(jìn)行邊際歸宿分析。傳統(tǒng)受益歸宿估計(jì)結(jié)果為公共支出的平均歸宿，不能提供公共支出增減變化的受益歸宿(也稱邊際歸宿)信息，而邊際歸宿對(duì)政策制定者更為重要。為獲得受益歸宿動(dòng)態(tài)特征，有些學(xué)者通過(guò)不同時(shí)點(diǎn)重復(fù)受益歸宿分析，然后比較兩個(gè)或更多時(shí)期公共支出受益歸宿變化，由此識(shí)別邊際歸宿，如van de Walle(1995), Filmer etc(1998), Younger(2003)等。[9][10][11]也有研究通過(guò)比較不同規(guī)模地區(qū)的平均歸宿變化，來(lái)識(shí)別邊際歸宿，例如：Lanjouw and Ravallion(1999)曾利用該方法研究印度公共支出政策調(diào)整的利益分配。[12]然而上述兩種識(shí)別方法都存在很多問(wèn)題，橫截面分析無(wú)法克服地區(qū)間異質(zhì)性對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，時(shí)間序列分析無(wú)法克服不同時(shí)期分位點(diǎn)變化對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，因此有些研究將面板數(shù)據(jù)引入上述兩種分析中。[13][14]例如，Lanjouw et al.(2002)， Ajwad and Wodon(2003,2007)等。

二、政府衛(wèi)生資源受益分布的特征

1.本文數(shù)據(jù)庫(kù)。有關(guān)政府衛(wèi)生支出受益分

布的經(jīng)驗(yàn)研究，目前已有100多篇文獻(xiàn)*需要文獻(xiàn)清單的讀者，可與作者聯(lián)系。，有些以期刊、圖書等形式公開發(fā)表，有些以未出版的手稿、世界銀行報(bào)告(如貧困評(píng)估、公共支出評(píng)論、社會(huì)部門評(píng)論)、調(diào)查報(bào)告形式出現(xiàn)。在此之前，曾有三篇比較詳盡的有關(guān)政府衛(wèi)生支出受益歸宿分布的研究綜述。和這三篇論文的數(shù)據(jù)庫(kù)相比，本文數(shù)據(jù)庫(kù)具有如下特點(diǎn)：

首先，本文數(shù)據(jù)庫(kù)樣本容量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)在此之前的研究，涉及國(guó)家數(shù)量達(dá)到52個(gè)，樣本數(shù)量達(dá)到190個(gè)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)在此之前的數(shù)據(jù)庫(kù)；第二，本數(shù)據(jù)庫(kù)將樣本的調(diào)查年份包含其中，可以對(duì)不同年份的受益歸宿聯(lián)系起來(lái)，發(fā)現(xiàn)受益歸宿的演變趨勢(shì)；第三，本文將受益歸宿的影響因素，區(qū)分方法層面和政策層面兩類，重點(diǎn)關(guān)注政府政策差異導(dǎo)致的受益歸宿差別。并試圖對(duì)影響政府衛(wèi)生資源的主要因素如：人均公共衛(wèi)生水平、城市化率、人均經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)資料補(bǔ)充其中，建立計(jì)量模型，以便更好地深入研究受益歸宿分布；最后，也是最重要的一點(diǎn)，盡管本文數(shù)據(jù)庫(kù)做了進(jìn)一步擴(kuò)充，但公共支出受益分布的特征并沒(méi)有出現(xiàn)根本性變化。因此，本文研究不但豐富了已有研究，也進(jìn)一步驗(yàn)證了已有研究結(jié)論。

2.政府衛(wèi)生資源受益分布的特征。對(duì)研究結(jié)果歸納處理后，我們發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出的受益分布具有如下特征：

(1)整體而言，政府衛(wèi)生支出分配是有利于富人的，但高收入國(guó)家的窮人，相比低收入國(guó)家的窮人，前者享有的受益份額更高。與收入分配的初始格局相比，政府衛(wèi)生資源的分配具有縮小收入差距的累進(jìn)性。來(lái)自42個(gè)國(guó)家的84個(gè)研究結(jié)果表明(見(jiàn)表2)，政府衛(wèi)生資源的整體分配有利于富人，符合斯蒂格利茨提出的公共支出受益“領(lǐng)導(dǎo)人法則”的。[15]最低收入20%人口享有政府衛(wèi)生資源份額平均為18.1%*考慮到發(fā)展中國(guó)家數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的事實(shí)，窮人享有的政府衛(wèi)生資源份額還會(huì)降低。，而最高收入20%人口享有公共衛(wèi)生資源份額為21.8%，呈現(xiàn)“富人享有政府衛(wèi)生資源份額高于窮人”的格局*如果從城鄉(xiāng)分組看，農(nóng)村居民享有的受益份額在所有已有研究中，都低于其所占總?cè)丝诒壤?。?/p>

表1 本文數(shù)據(jù)庫(kù)和已有數(shù)據(jù)庫(kù)的特征比較

表2 整個(gè)政府衛(wèi)生支出的受益分布

資料來(lái)源：根據(jù)作者數(shù)據(jù)庫(kù)整理。

但是，受益分布，各國(guó)之間差異明顯。其中兩類地區(qū)的受益分布差異較小。一類是OECD這些高收入國(guó)家，11個(gè)已有研究的OECD國(guó)家，除智利在1987年的研究外*除1987年的受益分布有利于富人外，對(duì)智利1990年和1992年的受益分布也是有利于窮人的。，其他17個(gè)樣本數(shù)據(jù)均是有利于窮人的；另一類是轉(zhuǎn)型國(guó)家，4個(gè)轉(zhuǎn)型國(guó)家的最低收入20%人口享有的政府衛(wèi)生資源份額最高值只有12.5%，受益分布均是有利于富人的，窮人受益份額遠(yuǎn)低于其占總?cè)丝诒壤?。其他地區(qū)的受益分布差距均較大，既有窮人受益份額很高的北歐福利國(guó)家，也有富人受益份額很高的撒哈拉非洲國(guó)家。整體而言，呈現(xiàn)“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，窮人享有政府衛(wèi)生資源份額越高”的態(tài)勢(shì)。在OECD國(guó)家，最低收入20%人口享有的政府衛(wèi)生資源份額達(dá)到27.8%，而在撒哈拉以南非洲，這一受益份額只有12.6%，相差15個(gè)百分點(diǎn)。

如果聯(lián)系到收入分配的初始格局，盡管低收入群體享有的公共教育支出份額低于其所占人口比例，但是仍然高于其享有的收入份額(絕大多數(shù)國(guó)家最低收入20%人口享有收入份額不足10%)。因此，整體而言，政府衛(wèi)生資源分配在一定程度上縮小了原有收入差距，具有累進(jìn)性。

(2)政府在公共衛(wèi)生支出上的支出，相比醫(yī)療衛(wèi)生支出更有利于窮人。這一點(diǎn)適用所有已有研究國(guó)家。盡管不同群體享有政府衛(wèi)生資源的份額，在各國(guó)間差異明顯。但是，不同項(xiàng)目衛(wèi)生支出分布，呈現(xiàn)“公共衛(wèi)生支出比醫(yī)療衛(wèi)生支出，更有利于窮人”的特征，而且這一結(jié)論適用所有已有研究的國(guó)家*相比教育支出的三級(jí)教育結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生支出類型更加繁多，很難將其對(duì)應(yīng)為類似教育的三級(jí)結(jié)構(gòu)。這里的公共衛(wèi)生支出包括政府在預(yù)防方面、衛(wèi)生知識(shí)普及以及安全飲用水方面的支出。。表3是對(duì)政府在公共衛(wèi)生、健康中心和住院服務(wù)(類似三級(jí)教育結(jié)構(gòu))三類支出的受益歸宿，從中可以看到，最低收入20%人口從公共衛(wèi)生支出的受益份額最高，28個(gè)國(guó)家的平均值為17.3%，而該群體享有醫(yī)院服務(wù)份額的平均值僅有13.3%，與此相應(yīng)，富人在三類衛(wèi)生支出項(xiàng)目的受益份額中，醫(yī)院服務(wù)的受益比例最高，達(dá)到28.7%，超過(guò)該群體享有公共衛(wèi)生份額近8個(gè)百分點(diǎn)。

與此類似，如果將醫(yī)院服務(wù)的門診服務(wù)和住院服務(wù)分開，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)：窮人從門診服務(wù)中所獲受益更大。例如1992年加納最低收入20%人口享有門診服務(wù)的受益份額為13.2%，而該群體享有的住院服務(wù)受益份額為10.6%；1974年馬來(lái)西亞最低收入20%人口享有門診服務(wù)和住院服務(wù)的受益份額分別為22.1%和18.9%。但也存在一些例外，如越南1993年最低收入群體享有門診服務(wù)受益份額為9.0%，而該群體享有的住院服務(wù)受益份額為13.0%。對(duì)于此，有學(xué)者指出主要原因在于：受益歸宿分析中“假定各群體享有的政府補(bǔ)貼額是相同的”，并不符合現(xiàn)實(shí)。因?yàn)閭€(gè)人享有政府補(bǔ)貼額度，常常與個(gè)人支付額度成正向關(guān)系，高收入群體享有的補(bǔ)貼額度更高?？紤]到這一事實(shí)，富人從住院服務(wù)中的受益份額會(huì)大大提高(Adam Wagstaff,2010)。[16]

(3)低收入群體受益份額，隨政府衛(wèi)生資源規(guī)模擴(kuò)大，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。即政府衛(wèi)生支出的邊際歸宿，比平均歸宿更有利于窮人。通過(guò)不同時(shí)點(diǎn)重復(fù)受益歸宿分析，可以得到邊際歸宿，見(jiàn)表4。從23個(gè)大于2個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均歸宿研究中，低收入群體享有份額，隨政府衛(wèi)生資源規(guī)模擴(kuò)大而增大的案例有17個(gè)，占73.9%。因此整體而言，邊際歸宿比平均歸宿更有利于窮人。但是，由于影響公共支出歸宿的因素很多，在那些低收入群體受益份額，隨公共支出規(guī)模擴(kuò)大出現(xiàn)下降，其背后的真正原因是什么？以及公共支出規(guī)模擴(kuò)大究竟在多大程度上促進(jìn)了“邊際歸宿更有利于窮人”？這些問(wèn)題本身，并不能從受益歸宿研究中得到答案，還需要跳出受益歸宿，對(duì)其經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制進(jìn)行深入研究。

表3 不同公共衛(wèi)生資源的受益分布

* 如果門診和住院服務(wù)的受益分布單列研究，這里取兩者的算數(shù)平均值作為醫(yī)院服務(wù)的受益額。

資料來(lái)源：根據(jù)作者數(shù)據(jù)庫(kù)整理。

表4 不同收入群體享受政府衛(wèi)生資源份額的變化

資料來(lái)源：根據(jù)作者數(shù)據(jù)庫(kù)整理。

三、影響因素分析

受益歸宿的影響因素，可以分為技術(shù)層面和政策層面兩類。技術(shù)層面主要是因受益歸宿方法差異而導(dǎo)致的結(jié)果差異，而政策層面主要是政府在支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)等政策方面差異而導(dǎo)致的受益歸宿差異。

1.技術(shù)層面的影響因素。這些影響因素概括起來(lái)主要有福利指標(biāo)、分析單位和支出范圍的選取。

(1)福利指標(biāo)是對(duì)不同個(gè)人或家庭分組的依據(jù)，通常用收入或支出水平來(lái)衡量。作為經(jīng)濟(jì)學(xué)中基本概念，收入和支出卻是含混不清的概念。收入或支出的統(tǒng)計(jì)范圍千差萬(wàn)別*可參見(jiàn)金戈、趙海利：《公共支出分析》，浙江大學(xué)出版社2011年版。，由此造成不同統(tǒng)計(jì)范圍的收入和支出，排列順序可能完全不同。此外，對(duì)人均的不同定義也會(huì)影響到受益歸宿結(jié)果，根據(jù)Demery (2000)的研究，以算數(shù)平均值與成人等價(jià)支出兩種指標(biāo)劃分組別，受益歸宿結(jié)構(gòu)差異顯著。[17]

(2)分析單位通常是個(gè)人和家庭。但是各國(guó)對(duì)家庭定義不盡相同，有統(tǒng)計(jì)家庭、經(jīng)濟(jì)家庭、核心家庭等區(qū)分。同時(shí)，采用個(gè)人作為分析單位與采用家庭作為分析單位后的受益歸宿也會(huì)有所差別。主要原因在于五等分家庭的人口數(shù)量不同。一般來(lái)講，低收入家庭的戶均規(guī)模大于高收入家庭，因此，即使其他條件不變，采用家庭五等分計(jì)算的公平程度，也會(huì)高于人口五等分下計(jì)算的公平程度(Demery,2000)。[18]

(3)公共支出范圍的選擇也會(huì)影響受益歸宿結(jié)果。支出可以分為經(jīng)常性支出和資本性支出，通常的公共支出很少考慮資本性支出，但是有研究顯示，是否包含資本性支出，受益歸宿差別很大(Demery,2000)。[19]另外，政府的實(shí)物轉(zhuǎn)移性支出，稅式支出是否納入支出范圍，以及處理方式都會(huì)影響受益歸宿結(jié)果。

盡管這些技術(shù)處理方法會(huì)影響到受益歸宿結(jié)果，但絕大多數(shù)研究是采取人均收入(算數(shù)平均)或人均支出作為福利指標(biāo)，分析單位選擇個(gè)人，公共支出范圍界定在經(jīng)常性支出上。因此，因技術(shù)層面引起的受益歸宿差別并非主要因素，主要差異因政策差異引致。

2.政策層面的影響因素。受益歸宿本身并不能直接告訴我們影響受益分布的政策因素。對(duì)此，我們通過(guò)簡(jiǎn)單的相關(guān)關(guān)系、計(jì)量模型分析以及受益歸宿的制度因素比較，得到如下影響受益分布的因素：

(1)從相關(guān)關(guān)系看，政府分配衛(wèi)生資源的公平程度與獲得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)、衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府治理能力等四類因素顯著相關(guān)。根據(jù)Davoodi etc.(2003)的研究，政府衛(wèi)生資源分配公平性與獲得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)、衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、政府治理能力四類因素顯著相關(guān)。[20]增加衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)、提高衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出水平、改善政府治理能力、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與提高低收入群體享有衛(wèi)生資源份額都顯著正相關(guān)。盡管相關(guān)關(guān)系，并不代表因果關(guān)系，但是，這些研究還是對(duì)提高我國(guó)衛(wèi)生資源分配公平程度具有積極意義。

表5 最低收入20%人口受益份額的相關(guān)分析

資料來(lái)源：Davoodi,Tiongson,and Asawanuchit(2000)。

為找到因果關(guān)系，作者分別以最低收入20%人口享有政府衛(wèi)生支出份額、最低收入20%人口與最高收入20%人口受益份額比作為被解釋變量，將人均政府衛(wèi)生支出、城鎮(zhèn)化率作為解釋變量*之所以加入城鎮(zhèn)化率，在于已有實(shí)證研究無(wú)一例外地表明城鎮(zhèn)人口的受益份額明顯高于農(nóng)村。，通過(guò)計(jì)量模型進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，見(jiàn)表6。模型結(jié)果表明，政府人均衛(wèi)生支出的增加，城鎮(zhèn)化比例的提高，有助于增加最低收入人口享有政府衛(wèi)生資源比例，提高公共支出公平程度。

表6 受益分布與人均政府衛(wèi)生支出、城鎮(zhèn)化率的關(guān)系*由于人均衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，致使80個(gè)樣本的數(shù)據(jù)庫(kù)變成了24個(gè)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：世界銀行數(shù)據(jù)庫(kù)，括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差。

表7 保加利亞、加納和越南的政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)及其受益分布

續(xù)表

資料來(lái)源：根據(jù)Demery, Lionel, 2000, “Benefit Incidence: A Practitioner’s Guide,”[R], Poverty and Social Development Group, Africa Region, The World Bank.整理。

(3)各群體享有政府衛(wèi)生資源的個(gè)人支付能力不同。為享有政府提供的衛(wèi)生資源，個(gè)人必須支付額外成本，如部分診療費(fèi)，交通費(fèi)，部分藥費(fèi)等，這些個(gè)人成本，從絕對(duì)額來(lái)說(shuō)，可能是窮人低于富人，但是從其占收入的相對(duì)比例看，很可能是窮人高于富人。如果將個(gè)人享有政府衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)的成本占其非食物收入比例，定義個(gè)人支付比例后，Gertler and Van der Gaag (1990)研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人支付比例如果超過(guò)5%，對(duì)個(gè)人來(lái)講享受政府服務(wù)，將是沉重負(fù)擔(dān)。[21]表8是加納不同群體為享有政府衛(wèi)生服務(wù)而承擔(dān)的個(gè)人成本及其支付比例，從中可以看到，富人的個(gè)人支付比例明顯低于窮人。個(gè)人支付比例過(guò)高，是阻礙窮人享有政府提供的醫(yī)療服務(wù)，降低窮人受益份額的重要原因之一。

四、對(duì)中國(guó)的啟示

有關(guān)我國(guó)政府衛(wèi)生資源分配的公平性研究，主要圍繞兩條線索展開，一條線索是討論公共衛(wèi)生資源分配的地區(qū)受益特征，這類研究認(rèn)為，我國(guó)公共衛(wèi)生資源的主要受益者為高收入地區(qū)居民(王曉潔，2009；孫建夫，2005)。[22][23]由于分析對(duì)象為地區(qū)居民，而非個(gè)人或家庭，從理論上講，這類研究與國(guó)外基于家庭調(diào)查微觀數(shù)據(jù)得到的受益歸宿分布并完全具備可比性①假定地區(qū)組別由人均收入較低地區(qū)A和人均收入較高地區(qū)B組成，A組內(nèi)的窮人數(shù)量為A1，富人數(shù)量為A2；B組內(nèi)的窮人數(shù)量為B1，富人數(shù)量為B2，A1/(A1+A2)>B1/(B1+B2)，A2/(A1+A2)

表8 1992年加納不同群體為享有政府衛(wèi)生服務(wù)的個(gè)人支付成本

* 只包括個(gè)人承擔(dān)的診療費(fèi)和藥費(fèi)。

資料來(lái)源：根據(jù)Demery, Lionel, 2000, “Benefit Incidence: A Practitioner’s Guide,”[R], Poverty and Social Development Group, Africa Region, The World Bank.整理。

基于政府衛(wèi)生資源分配公平性的已有研究，以及影響因素分析，我們認(rèn)為提高我國(guó)政府衛(wèi)生資源分配的公平程度，可以從以下幾方面著手：

1.提高政府治理能力、推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程，創(chuàng)造有利于提高政府衛(wèi)生資源公平性的社會(huì)環(huán)境。從表5和表6我們看到，社會(huì)環(huán)境與公共衛(wèi)生資源分配的公平性有關(guān)。因此，提高包含政府治理效力、規(guī)制質(zhì)量、法制程度、反腐力度等角度衡量的政府治理能力，將有助于提高財(cái)政資金“取之于民，用之于民”的政策環(huán)境，進(jìn)而提高公共資金的公平性。而提高城鎮(zhèn)化水平，有利于降低“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”，提高農(nóng)民享有政府衛(wèi)生資源的份額，促進(jìn)社會(huì)公平。

2.提高公共衛(wèi)生支出的絕對(duì)額以及所占政府衛(wèi)生資源的相對(duì)額。從表3和表7我們看到，低收入群體從政府公共衛(wèi)生支出中的受益份額更高，因此，公共衛(wèi)生支出的扶弱能力更強(qiáng)，將財(cái)政資金分配優(yōu)先向公共衛(wèi)生支出傾斜，加大政府公共衛(wèi)生支出的絕對(duì)額和相對(duì)額，將有助于提高政府衛(wèi)生資源分配的公平性。

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*本文受到教育部重大攻關(guān)課題“促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的地方財(cái)稅體制改革研究”(課題編號(hào)：12JZD032)及浙江省高校人文社科重點(diǎn)研究基地(應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué))資助。

F812.45

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：2095-3151(2014)49-0029-12