王志偉，王怡寧，孔令燕，曹 劍，李 爍，周 慷，金征宇，吳 煒

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

人口老齡化是當今世界的趨勢，隨著改革開放和人民生活水平的不斷提高，我國人均壽命也在不斷延長，越來越多的老年人接受手術治療，而老年人又是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (冠心病)的高發(fā)人群［1］。對于既往未明確診斷冠心病的老年人若行手術治療，如何簡便有效的評估患者冠狀動脈有無狹窄以及狹窄程度，對于減少圍手術期心血管并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。雖然目前冠狀動脈造影仍然是確診冠心病的“金標準”，但隨著醫(yī)學影像設備的發(fā)展，多排螺旋CT技術衍生的CT血管成像 (CT angiography，CTA)技術，在冠狀動脈疾病的診斷方面顯示出良好的臨床發(fā)展前景［2-4］。國內(nèi)外已有一些使用冠狀動脈CTA作為患者術前冠心病評價手段的研究［5-6］，近年來，本科采用CTA對欲行手術治療的老年患者進行術前冠狀動脈評估，以評價這種檢查方法能否有效評估冠狀動脈狹窄程度，篩選出圍手術期高?；颊摺?/p>

對象和方法

對象 選取本院2011年5月至2013年5月行冠狀動脈CTA患者的臨床資料。入選標準:老年患者(年齡≥60歲);至少有1項心血管疾病高危因素 (高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、家族史等);既往未明確診斷冠心病;無典型冠心病相關癥狀;非心臟手術術前檢查 (按美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會指南［7］)分級為中度風險的手術。所有行CTA檢查的患者均無對含碘對比劑過敏、嚴重心律不齊、嚴重肝腎功能不全和失代償性心功能不全，在檢查前均簽署知情同意書。符合標準的111例患者入選本研究。

冠狀動脈CTA掃描方案 檢查設備為西門子第二代雙源CT(SOMATOM Definition Flash，Siemens Healthcare，Germany)。所有患者均未服用降心率藥物，掃描前對患者進行嚴格的屏氣訓練，并于掃描前3 min舌下噴硝酸甘油0.5～1.0 mg。掃描時先做胸部屏氣定位相，掃描范圍為氣管分叉下方10 mm至心臟膈面。先行平掃，掃描電壓為120 kV，以計算鈣化積分。然后采用雙筒高壓注射器以5.0 ml/s的流率在肘前靜脈注入60 ml非離子對比劑碘帕醇 (370 mgI/ml)，采用對比劑自動跟蹤觸發(fā)技術，觸發(fā)點置于升主動脈根部，觸發(fā)閾值100 Hu，當升主動脈根部CT值達到閾值后，機器延遲6 s后自動開始掃描，對比劑注射完成后以相同流率加注50 ml生理鹽水。掃描管電壓為100 kV，采用CARE Dose 4D模式調(diào)節(jié)管電流。所有患者均行前瞻性心電觸發(fā)序列掃描，根據(jù)患者心率自動設定心電脈沖窗范圍:當心率≤70 bpm，心電脈沖的窗寬設置在70%R-R間期;當70 bpm＜心率≤90 bpm，心電脈沖的窗寬設置在30%～70%R-R間期;當心率＞90 bpm，心電脈沖的窗寬設置在30%～45%R-R間期，心電脈沖窗外的管電流降至設定值的4%。準直器寬度64 mm×0.6 mm，機架旋轉時間280 ms，時間分辨率75 ms。掃描完成后記錄相應的CT容積劑量指數(shù)和劑量長度乘積，有效放射劑量=劑量長度乘積 ×轉換系數(shù) ［k成人=0.014 mSv/(mGy×cm)］［8］。

圖像后處理 采用濾過反投影算法進行圖像重建，重建時間分辨率75 ms，層厚0.75 mm，間隔0.5 mm，卷積核值B26f。選擇運動偽影最少時相的冠狀動脈圖像數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站 (Syngo Circulation，Siemens Medical Solution)對圖像進行多平面重組、最大密度投影及容積再現(xiàn)技術等后處理。若患者鈣化較重，選擇冠狀動脈最清晰的時像，重建相應心動周期卷積系數(shù)值B46f的層厚0.6 mm、間隔0.3 mm的圖像進行重建。

圖像質(zhì)量評價 采用美國心臟協(xié)會推薦的16分段標準改良分段:在16段基礎上將左心室后支定義為第17段，閉塞血管以遠段不計入分析［9］。冠狀動脈圖像質(zhì)量Likert 4級評分法，相應評為1～4分:1級為血管顯示良好，邊界清晰，無搏動偽影或血管中斷;2級為血管有輕度搏動偽影;3級為血管有中度搏動偽影;4級為血管顯示不清，或有嚴重搏動偽影［10］。質(zhì)量評分為1、2和3級的血管為可評價血管，質(zhì)量評分為4級的血管為不可評價血管。全部圖像評分由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法對圖像質(zhì)量做出評分，并最終協(xié)商取得一致結果。

冠狀動脈狹窄程度分級 分為3級:輕度狹窄(0～49%)、中度狹窄 (50% ～69%)、重度狹窄至閉塞 (70% ～100%)。

臨床資料 查閱入選患者住院病歷，記錄患者身高、體重、血壓、血脂、血糖、吸煙史和冠心病家族史，超聲心動圖所測左心室射血分數(shù)、術中出血量、圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生情況。圍手術期心血管并發(fā)癥包括急性心肌梗死、惡性心律失常、急性心臟衰竭等。

統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，應用獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、體重指數(shù)、鈣化積分和射血分數(shù)。應用卡方檢驗比較兩組患者性別及危險因素比例差異。用Kappa分析評價不同觀察者冠脈圖像質(zhì)量評分的一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 CTA顯示冠狀動脈未見明顯狹窄Fig 1 CTA shows no obvious stenosis of coronary artery

結 果

冠狀動脈CTA圖像評價結果 111例患者分別擬行骨科 (n=67，包括頸腰椎、髖關節(jié)、膝關節(jié)等部位手術)、腹盆部 (n=24，包括胃、小腸、結腸、肝臟、腎、前列腺等部位手術)、胸科 (n=12，包括食管、肺手術)、頸部 (n=6)、顱腦 (n=2)手術。對111例患者1 779段冠狀動脈進行評分，1～4分的血管節(jié)段數(shù)分別為1 413(79.4%)、267(15.0%)、53(3.0%)、46(2.6%);可評價血管節(jié)段為1 676(97.4%)。兩位評價者評分的一致性較好 (Kappa=0.86)?；颊叩腃T容積劑量指數(shù)和有效放射劑量分別為 (14.2±4.5)mGy和 (2.7±0.9)mSv。

冠狀動脈狹窄程度與其臨床危險因素的關系 去除4例偽影較重、無法進行評價的患者，將其余107例患者按照冠狀動脈狹窄程度分為兩組:組1冠狀動脈全部節(jié)段無明顯狹窄或僅輕度狹窄 (狹窄程度＜50%)(圖1)，共71例患者;組2冠狀動脈任一節(jié)段狹窄程度≥50%，共36例患者，其中單支病變5例、雙支病變6例、3支病變25例 (圖2)。

兩組患者的性別、年齡以及體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。比較兩組患者臨床冠心病危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史和家族史陽性患者所占比例，除組2的高脂血癥患者明顯多于組1外，其他危險因素的陽性率差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者超聲所示左心室射血分數(shù)差異也無統(tǒng)計學意義。但兩組患者的鈣化積分組2顯著高于組1(P=0.042)(表1)。

冠狀動脈CTA結果對患者手術的影響 組1患者未針對冠狀動脈進行任何干預而均按期進行了手術治療，術中出血50～1 000 ml，平均330 ml，這些患者圍手術期及術后無心血管并發(fā)癥發(fā)生。組2患者術前均請內(nèi)科會診，對于CTA上冠狀動脈任一節(jié)段重度狹窄的17例患者進行動脈插管造影檢查 (圖2)。與冠狀動脈造影做對照，共分析277個冠狀動脈節(jié)段，常規(guī)冠狀動脈造影顯示65個節(jié)段50%狹窄。CT冠狀動脈造影診斷50%狹窄的敏感性為95%(62/65)，特異性為96%(204/212)。常規(guī)冠狀動脈造影顯示31個節(jié)段70%狹窄。CT冠狀動脈造影診斷70%狹窄的敏感性為97%(30/31)、特異性為98%(242/246)。這17例患者均暫緩常規(guī)手術治療，2例患者未再做進一步治療而出院，15例患者先行冠心病治療:10例患者行介入支架治療 (圖2)、3例行冠狀動脈搭橋手術。在隨訪過程中，2例患者支架術后6個月后行原定手術治療，術后無心血管并發(fā)癥發(fā)生。

其余19例患者冠狀動脈中度狹窄，考慮到患者無典型癥狀發(fā)作，未行動脈造影檢查，但術前積極控制患者血壓、血糖，使用β受體阻滯劑，做好充分的術前準備，術中保持循環(huán)穩(wěn)定，嚴格控制血壓、減少出血量，平均出血量為270 ml(50～800 ml)，術后嚴密監(jiān)測，有效鎮(zhèn)痛。這19例患者術后2例出現(xiàn)心肌酶的一過性升高，無其他心血管并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

圖2 冠狀動脈CTA與造影對照Fig 2 Comparison of coronary artery CTA and angiography

討 論

本研究通過回顧性分析本院老年患者具有冠心病高危因素而既往未明確診斷冠心病，在行非心臟手術前進行冠狀動脈CTA檢查，可有效的評估冠狀動脈狹窄程度，進而指導進一步治療。

隨著我國人民生活水平的提高，越來越多的老年人為提高生活質(zhì)量，不再只接受內(nèi)科保守治療，而轉向更加積極的手術治療。但對老年人群這樣一個特殊群體，了解患者的基礎疾病，做好術前評估是十分重要的。老年人往往存在多種冠心病的危險因素，是罹患冠心病的高危人群，但老年人的冠心病癥狀并不特異，常不能早期確診。冠狀動脈狹窄與圍手術期心臟并發(fā)癥的發(fā)展直接相關，圍手術期心肌需氧量增加，而狹窄的冠狀動脈無法提供足夠的氧，導致心肌梗死、惡性心率失常等并發(fā)癥發(fā)生［11］。而術前對狹窄動脈進行介入治療后，可有效的減少圍手術期這些并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。所以術前明確患者是否存在冠心病及冠狀動脈狹窄程度十分重要。

盡管目前研究認為可根據(jù)患者的臨床危險因素預測患者冠心病的發(fā)生概率，如Framingham危險評分，但有研究認為Framingham危險評分與冠狀動脈狹窄程度及斑塊負荷相關性較弱，僅靠臨床危險因素評估，難以準確預測患者是否存在冠心病及冠狀動脈狹窄程度［13-14］。本研究按照CTA上冠狀動脈狹窄程度劃分兩組患者，但這兩組患者具有臨床危險因素的比例除高脂血癥外，差異均無統(tǒng)計學意義，所以僅靠臨床危險因素預判冠心病的發(fā)生與嚴重程度并不可靠。冠狀動脈造影檢查是評價冠狀動脈狹窄程度的金標準，但其是一種有創(chuàng)檢查，檢查本身即具有一定風險，且費用較高，不宜作為術前檢查手段。

隨著CTA技術的快速發(fā)展，尤其是多排螺旋CT應用于臨床后，冠狀動脈CTA檢查已成為診斷和篩查冠心病首選技術，其對于冠狀動脈狹窄的判斷具有較高的準確性［2-3］。Alkadhi等［2］采用前瞻性序列掃描方式，與造影對比，CTA診斷冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值分別為94%、91%、85%和97%。目前國外已有研究使用CTA作為術前評估手段［6，15-16］。Ahn 等［6］對 239 例非心臟手術患者術前行冠狀動脈CTA檢查，術后19例患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與CTA所示冠狀動脈狹窄程度明顯相關。以往認為老年患者呼吸配合差，動脈鈣化嚴重，使得CTA的評價效果降低，但本研究顯示，這些患者的可評價血管節(jié)段達到97.4%，僅4例患者無法根據(jù)CTA來評價血管;同時本研究患者平均鈣化積分為輕到中度，采用心動周期卷積系數(shù)值B46f重建鈣化較重的患者，有利于消除鈣化的影響。根據(jù)CTA檢查結果，對冠狀動脈狹窄＜50%者，未進行特殊干預，如期進行手術治療，未出現(xiàn)圍手術期心血管并發(fā)癥。而冠狀動脈狹窄程度在50%～70%的患者經(jīng)過積極的術前準備，術中嚴格控制血壓、減少出血量，術后僅2例患者出現(xiàn)心肌酶的一過性升高。對于冠狀動脈狹窄超過70%的患者，均推遲既定手術，而先行冠狀動脈造影檢查，與造影相比較，冠狀動脈CTA檢查對動脈狹窄的診斷具有較好的敏感性和特異性。經(jīng)過CTA檢查，可有效將不同手術風險的患者區(qū)分出來，實現(xiàn)個體化治療，簡單有效。

本研究組2患者的鈣化積分顯著高于組1，有文獻報道將鈣化積分聯(lián)合其他檢查作為術前評估的價值［17］。但單獨使用鈣化積分并不能準確預測患者是否具有冠心病，因為即使鈣化積分為0分的患者，仍有冠心病的可能。

冠狀動脈CTA的另一個值得關注的問題是輻射劑量。早期應用16層或64層螺旋CT行1次冠狀動脈CTA患者所接受的有效劑量可高達12 mSv［18］。在保證圖像質(zhì)量前提下盡量減少患者所接受的輻射劑量是十分重要的。本研究冠狀動脈CTA的掃描通過采用低電壓 (100 kV)前瞻性心電觸發(fā)掃描，根據(jù)心率設置不同心電脈沖的窗寬等方法，極大地減少了患者的輻射劑量，患者平均有效劑量僅為 (2.7±0.9)mSv。

綜上，對具有冠心病危險因素而尚未明確診斷冠心病的老年患者，術前行冠狀動脈CTA檢查能有效評估冠狀動脈狹窄程度，篩選出圍手術期高?；颊?，術前及時處理，有利于預防術后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

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