吳鏗 游瓊 李騰 葉少強(qiáng) 莫海亮 李上海 何松堅(jiān) 黃瑞娜

近年來，隨著造影技術(shù)和器械的發(fā)展，尤其是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低［1-3］。越來越多的醫(yī)師對具有適應(yīng)證的患者常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的患者呈現(xiàn)出這一技術(shù)的很多問題:橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺成功率低，易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥。因此，本研究組嘗試在PCI 術(shù)后復(fù)診患者中開展經(jīng)肱動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影，以減少血管路徑并發(fā)癥，提高冠狀動(dòng)脈造影操作的成功率。

對象與方法

1. 研究對象:回顧分析2010 年1 月至2012 年12 月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PCI 術(shù)后復(fù)診的住院患者，按血管路徑分為經(jīng)肱動(dòng)脈組(1000 例)和經(jīng)橈動(dòng)脈組(1000 例)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。所有患者術(shù)前均接受阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg 的規(guī)范藥物治療。

2. 資料收集:詳細(xì)記錄患者既往PCI 術(shù)病史、臨床特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈造影成功率、導(dǎo)管插入時(shí)間、X線曝光時(shí)間、對比劑用量、血管路徑并發(fā)癥(包括血腫、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合征、動(dòng)脈痙攣和閉塞)及不良事件(包括死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈夾層)。所有的定性分析由術(shù)者執(zhí)行，且術(shù)后由另一位醫(yī)師審核復(fù)議。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 13. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以 珋x ±s 表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料均以頻數(shù)表示。計(jì)量資料方差齊且正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，方差不齊或非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組患者基線特點(diǎn)比較:共2000 例患者納入分析，經(jīng)肱動(dòng)脈組和經(jīng)橈動(dòng)脈組患者年齡、糖尿病、吸煙、高血壓、高脂血癥、既往PCI 治療史等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者基線特點(diǎn)比較

2. 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影操作特征比較:兩組患者的導(dǎo)管插入時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、對比劑用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)橈動(dòng)脈組骨筋膜室綜合征、橈動(dòng)脈閉塞和假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率分別為0. 1%、0. 1% 和0. 2%，而經(jīng)肱動(dòng)脈組未發(fā)現(xiàn)以上血管路徑并發(fā)癥;與經(jīng)橈動(dòng)脈組比較，經(jīng)肱動(dòng)脈組血腫以及動(dòng)脈痙攣血管路徑并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(1. 5% 比6. 0%;0. 1% 比24. 7%，均P ＜0. 05);經(jīng)肱動(dòng)脈組冠狀動(dòng)脈造影的操作成功率顯著高于經(jīng)橈動(dòng)脈組(98. 8% 比87. 0%，P ＜0. 05)(表2、表3)。

3. 不良事件:兩種路徑造影均無死亡、冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈夾層等不良事件，但經(jīng)肱動(dòng)脈組冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生率顯著低于經(jīng)橈動(dòng)脈組(0 比0.2%，P=0.001)。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影操作特征比較

表3 血管路徑并發(fā)癥［例(%)］

討 論

選擇性冠狀動(dòng)脈造影作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”在臨床應(yīng)用已有40 多年，大大降低了冠心病以及PCI 術(shù)后支架再狹窄的漏診率和誤診率。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑方便易行、操作相對簡單，不僅穿刺局部并發(fā)癥少，而且顯著縮短住院時(shí)間［1-5］。因而目前是冠狀動(dòng)脈造影的常規(guī)選擇。但隨著介入治療病例的增加，伴隨出現(xiàn)的并發(fā)癥例數(shù)也相應(yīng)增加，本研究主要反映了冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)和操作策略對“PCI 術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的人群”臨床實(shí)踐的影響，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺成功率僅為87.0%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道橈動(dòng)脈穿刺成功率85.0%［6］相近，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外報(bào)道的平均成功率90.0%［7-8］。還發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、橈動(dòng)脈閉塞和假性動(dòng)脈瘤等血管路徑并發(fā)癥(發(fā)生率分別為0.1%、0.1% 和0.2%)。這可能與反復(fù)PCI 術(shù)或冠狀動(dòng)脈造影的患者經(jīng)多次橈動(dòng)脈穿刺對血管路徑的損傷相關(guān)，使人們認(rèn)識到經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的缺陷。

1958 年Sones 等［9］首先開展經(jīng)肱動(dòng)脈切開行冠狀動(dòng)脈造影，由于損傷較大，并發(fā)癥較多，此方法后來逐漸被淘汰。Kiemenij 等［8］應(yīng)用穿刺橈動(dòng)脈的方法穿刺肱動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，為經(jīng)肱動(dòng)脈路徑介入診療可行性提供了依據(jù)。近幾年，國內(nèi)不斷對經(jīng)肱動(dòng)脈路徑介入診療進(jìn)行探討，初步提示經(jīng)肱動(dòng)脈路徑造影體現(xiàn)出患者精神負(fù)擔(dān)少、穿刺損傷小、血管并發(fā)癥少、止血方便、患者無需臥床、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［10-15］?；诮?jīng)肱動(dòng)脈路徑的以上優(yōu)點(diǎn)，為進(jìn)一步探討經(jīng)肱動(dòng)脈路徑對PCI 術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的可行性與安全性提供了可能。本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是經(jīng)肱動(dòng)脈組患者不良事件(死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈夾層)發(fā)生率為0，且冠狀動(dòng)脈造影的操作成功率、血管路徑并發(fā)癥血腫以及動(dòng)脈痙攣發(fā)生率分別為98.8%、1.5%和0.1%，較經(jīng)橈動(dòng)脈組(假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率為0.2%、操作成功率87.0%、血腫6.0%和動(dòng)脈痙攣24.7%)具有更好的安全性和有效性。而國外前瞻性對比研究認(rèn)為經(jīng)肱動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)的血管并發(fā)癥高于經(jīng)橈動(dòng)脈［8］。本研究回顧分析與國外研究結(jié)果不符，主要因?yàn)楸狙芯繉ο鬄镻CI術(shù)后患者，已存在血管路徑穿刺損傷史，然而對于相對細(xì)小的橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺比肱動(dòng)脈路徑穿刺更加容易出現(xiàn)血管并發(fā)癥。此外，可能與以下原因相關(guān):(1)經(jīng)肱動(dòng)脈路徑技術(shù)與經(jīng)橈動(dòng)脈技術(shù)相近，操作手法及技巧基本相同，對于經(jīng)橈動(dòng)脈操作熟練的術(shù)者基本無學(xué)習(xí)曲線;(2)肱動(dòng)脈較橈動(dòng)脈顯著粗大，穿刺成功率高，且不易發(fā)生痙攣，血管修復(fù)快，可耐受反復(fù)穿刺，不易發(fā)生動(dòng)脈閉塞;(3)肱動(dòng)脈血管路徑較橈動(dòng)脈路徑短，造影導(dǎo)管不易打折，且可選擇大于6 F 的動(dòng)脈鞘管，為經(jīng)上肢動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈開口復(fù)雜的造影技術(shù)提供了支撐力與可操控性。

總之，在PCI 術(shù)后的患者中開展經(jīng)肱動(dòng)脈路徑復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影是安全、可行的，經(jīng)肱動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影可降低患者血管路徑并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高冠狀動(dòng)脈造影操作的成功率。因此，有待開展多中心、前瞻性研究進(jìn)一步評價(jià)經(jīng)肱動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈造影對于“PCI 術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈的人群”的臨床價(jià)值，這必將對指導(dǎo)未來介入臨床實(shí)踐產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

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