龍愷 尚小珂 宋來春 張剛成

室間隔缺損(VSD)是一種常見的先天性心臟病，根據(jù)Robert Anderson 分類法將VSD 分為膜周型、肌部型、雙動(dòng)脈干下型缺損［1］。以往多采用外科開胸手術(shù)治療VSD，1988 年Lock 等［2］首次采用經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)治療VSD 取得成功，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。干下型VSD 是一種特殊類型的VSD，其缺損邊緣靠近主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣，過去被認(rèn)為不適宜行介入封堵術(shù)［3］。2002 年Hijazi 等［4］首次報(bào)道干下型VSD 行介入封堵治療成功。本研究旨在探討國產(chǎn)偏心型封堵器與外科手術(shù)治療干下型VSD 的療效及發(fā)生并發(fā)癥的情況，為治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

對象與方法

1. 研究對象:2005 年3 月至2012 年3 月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院治療的干下型VSD 患者102 例。超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn):大動(dòng)脈短軸切面示VSD 均在12 ～1 點(diǎn)鐘方向，缺損直徑2 ～8 mm，缺損上緣距主動(dòng)脈瓣1 ～2 mm。根據(jù)具體治療方式不同，將患者分為經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵治療組(介入組)和外科手術(shù)組(外科組)。介入組52 例，其中男32 例，平均年齡(21.2±5.3)歲，平均體重(49.6±9.4)kg，8 例合并輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。外科組50 例，其中男20 例，平均年齡(20.1 ±6.9)歲，平均體重(48.5 ±9.9)kg，12 例合并主動(dòng)脈瓣輕至中度反流，術(shù)中同時(shí)行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。所有患者常規(guī)行心電圖、X 線胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖明確診斷，術(shù)前心電圖無左束支傳導(dǎo)阻滯。入組標(biāo)準(zhǔn)參照周愛卿主編《先天性心臟病心導(dǎo)管術(shù)》［5］，對VSD 邊緣至主動(dòng)脈瓣的距離不做要求。

2. 研究方法:(1)外科組，所有患者全麻下氣管插管，取胸骨下段切口，上至乳頭水平，下至劍突，鋸開胸骨后切開懸吊心包，常規(guī)建立體外循環(huán)，橫行切開肺動(dòng)脈。顯露VSD，以4/0 Prolene 連續(xù)縫合自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)VSD;合并主動(dòng)脈瓣反流患者，修剪牛心包呈瓣葉狀，以4/0 Prolene 連續(xù)縫合牛心包瓣葉于主動(dòng)脈瓣環(huán)上，術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示無殘余分流，主動(dòng)脈瓣無反流或輕微反流，術(shù)畢放置心包、縱隔引流管后關(guān)胸，送至ICU 觀察1 ～2 d，7 d后傷口拆線出院。(2)介入組，基本按照《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》［6］的方法進(jìn)行操作，在局麻或全麻及X 線透視下，穿刺股動(dòng)、靜脈，行左、右心導(dǎo)管檢查。送入豬尾管行左心室及主動(dòng)脈造影，觀察VSD 形狀、大小，測量VSD 上緣與主動(dòng)脈瓣的距離。建立股動(dòng)脈-主動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-股靜脈的軌道鋼絲，沿軌道鋼絲置入外鞘管，選擇合適的VSD 封堵器，沿外鞘管送入封堵器。在X 線的引導(dǎo)下先后釋放封堵器左、右心室盤面，復(fù)查左心室及主動(dòng)脈造影，觀察有無分流及瓣膜反流。體表心臟彩超示封堵器位置良好后，釋放封堵器。

3. 觀察指標(biāo):所有患者分別在出院前、術(shù)后1、3、6 及12 個(gè)月行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心電圖及胸片檢查。主要指標(biāo):(1)即刻手術(shù)成功率，即封堵器安置后在經(jīng)胸或食管超聲心動(dòng)圖及左心室造影下觀察，封堵器位置恰當(dāng)，無或僅有微量分流。無主動(dòng)脈瓣及房室瓣反流或新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣和房室瓣反流，心電圖提示無嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，視為封堵治療成功。(2)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)生率，標(biāo)準(zhǔn)為封堵器安置后經(jīng)胸或食管超聲心動(dòng)圖在左心室長軸切面或五腔心切面觀察到主動(dòng)脈瓣反流束，或升主動(dòng)脈造影見左心室對比劑反流。次要指標(biāo):(1)術(shù)后心律失常(Ⅰ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、不完全/完全性右束支傳導(dǎo)阻滯)發(fā)生率。(2)殘余分流發(fā)生率。(3)機(jī)械性溶血發(fā)生率。(4)新出現(xiàn)或加重的三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率。(5)其他并發(fā)癥發(fā)生率(右心室流出道梗阻、感染性心內(nèi)膜炎、不明原因的術(shù)后左心室功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)中大量出血、二尖瓣損傷等)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，兩組間計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 介入組治療情況:介入組共52 例，40 例(76.9%)手術(shù)成功。12 例(23.1%)失敗，包括5 例(9.6%)術(shù)后新發(fā)主動(dòng)脈瓣反流或原有反流加重，其中3 例放棄封堵術(shù)，改行外科治療后，主動(dòng)脈瓣反流消失或?yàn)檩p微反流，2 例為輕微至輕度反流，仍在隨訪中;7 例(13.4%)術(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯，其中5 例放棄封堵術(shù)，改行外科治療后恢復(fù)為竇性心律，2 例隨訪中。其余并發(fā)癥包括:機(jī)械性溶血3 例，給予堿化尿液、激素等治療后好轉(zhuǎn)，輕微并發(fā)癥5 例，對癥處理后好轉(zhuǎn)(表1)。

2. 外科組治療情況:外科組50 例，47 例(94.0%)手術(shù)成功。失敗3 例(6.0%)，1 例為術(shù)后殘余分流，行二次手術(shù)重新修補(bǔ)殘余分流，2 例為術(shù)后縱隔感染，行清創(chuàng)縫合、抗感染治療后治愈。其余并發(fā)癥包括:心包積液/積氣11 例，行心包開窗引流術(shù)后好轉(zhuǎn);中-大量胸腔積液15 例，行胸腔穿刺引流術(shù)后好轉(zhuǎn);二次開胸止血2 例;氣胸4 例，均自行吸收。兩組患者均無死亡病例(表1)。

表1 兩組患者的治療情況［例(%)］

討 論

VSD 是一種常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的20%［7］。以往多采取外科手術(shù)治療VSD，手術(shù)方法成熟，療效確切，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。近年來，隨著先天性心臟病介入技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)逐漸發(fā)展成熟，目前已成為治療VSD 的重要手段之一［8-9］。相較于外科手術(shù)而言，經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低［10-11］，無需氣管插管，術(shù)后恢復(fù)快［12-13］。因此，近年來在臨床上應(yīng)用廣泛，并且效果滿意［14］。

干下型VSD 是VSD 的一種特殊類型，約占VSD 的15%，其解剖特點(diǎn)為VSD 上緣直接與肺動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣相連，VSD 與肺動(dòng)脈瓣環(huán)之間無肌性組織［15］。由于VSD 位于主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣葉下緣，使右冠狀動(dòng)脈瓣處無室間隔組織連接支撐，長期的左向右分流，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣葉經(jīng)VSD 向下脫垂，造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。由于VSD 鄰近主動(dòng)脈瓣，行介入封堵術(shù)后易造成主動(dòng)脈瓣反流，或使原有的主動(dòng)脈瓣反流加重，故干下型VSD 曾被認(rèn)為不是介入治療的適應(yīng)證［16］。但近年來有報(bào)道稱使用國產(chǎn)偏心型封堵器治療干下型VSD，取得滿意效果［17］。本研究中介入組52 例患者使用偏心型封堵器治療干下型VSD，成功40 例，失敗12 例，手術(shù)成功率76.9%。外科組50 例患者行經(jīng)胸VSD 修補(bǔ)術(shù)，其中12 例同時(shí)行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，47 例取得成功，成功率94.0%，兩組患者均未見死亡病例。與介入組相比，外科組手術(shù)成功率高，并發(fā)癥較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。對于術(shù)前有主動(dòng)脈瓣反流患者，術(shù)中可一并矯治，外科組中12 例患者同時(shí)行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，術(shù)后隨訪主動(dòng)脈瓣反流消失或僅輕微反流，效果滿意，也是介入組所不具備的優(yōu)勢。介入組成功率76.9%，失敗的主要原因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣反流，其次為心律失常，尚小珂等［18］對389 例VSD 患者，行介入封堵術(shù)后的效果進(jìn)行回顧性分析，其中150 例患者VSD 距離主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣不足2 mm，其成功率為78.7%，而其余239 例患者，VSD 距離主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣大于2 mm，介入封堵成功率為93.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)，說明缺損邊緣至主動(dòng)脈瓣的距離，是決定VSD 介入封堵術(shù)成功與否的重要因素，干下型VSD 由于其解剖學(xué)特點(diǎn)，介入封堵術(shù)的成功率較其他類型VSD 顯著降低。

盡管VSD 介入治療已取得長足的進(jìn)步，但干下型VSD 介入治療的療效及安全性仍存在爭議。雖然有報(bào)道指出偏心型封堵器治療干下型VSD 取得滿意效果，但報(bào)道例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，故大多數(shù)專家仍要求行介入治療術(shù)的患者，其VSD 上緣距離主動(dòng)脈瓣右冠狀動(dòng)脈瓣距離至少＞2 mm［6］。干下型VSD 介入封堵成功率，除了與VSD 及主動(dòng)脈瓣之間的距離相關(guān)外，與缺損本身的大小亦相關(guān)，即缺損直徑與手術(shù)成功率呈負(fù)相關(guān)。VSD 直徑＞8 mm，封堵器直徑＞10 mm，其術(shù)后心律失常發(fā)生率高，手術(shù)成功率低［19-20］。

在目前階段，干下型VSD 的介入封堵治療，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，存在著手術(shù)成功率偏低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的問題，手術(shù)適應(yīng)證受到一定限制，能否廣泛應(yīng)用于臨床，有待臨床進(jìn)一步檢驗(yàn)。

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