孫雯琦 張瑤

摘 要： 山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自建立以來已有十余年時間，目前，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民參合率達(dá)99.9%，農(nóng)村合作醫(yī)療水平不斷提高，但是在資金籌措、醫(yī)療設(shè)施供應(yīng)及醫(yī)療服務(wù)水平等方面仍然存在一些問題。本文通過對山東省臨沂市費(fèi)縣進(jìn)行調(diào)研，運(yùn)用理論研究與實(shí)地調(diào)研相結(jié)合的方法，探討費(fèi)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中存在的問題，并針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題提出相關(guān)建議，以期促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 山東臨沂費(fèi)縣 現(xiàn)狀調(diào)查

2013年8月西安財經(jīng)學(xué)院公共管理學(xué)院行政管理專業(yè)社會實(shí)踐小分隊到山東省臨沂市費(fèi)縣進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)查活動。本次調(diào)查持續(xù)一個月的時間，共發(fā)放問卷250份，有效回收率84.8%，總體具有較好的代表性和可研究性。此次調(diào)研希望能切實(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)縣在新農(nóng)合實(shí)施中存在的問題，提出對策，提高農(nóng)民的健康水平，建設(shè)社會主義新農(nóng)村。

一、費(fèi)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，政府、個人和集體多方籌集基金，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度。2003年3月，山東省確定了7個縣（市、區(qū)）為首批省級試點(diǎn)單位，至2012年一季度，山東省全省135個有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）參合農(nóng)民6519.11萬，覆蓋應(yīng)參合人口6525.25萬，參合率99.91%。山東省臨沂市費(fèi)縣位于魯東南沂蒙山區(qū)腹地，總面積1893平方公里，轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，475個行政村，農(nóng)業(yè)人口801648人，占全縣總?cè)丝诘?5.5%。

（一）參合率和籌資水平逐年提高。

費(fèi)縣在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村宣傳動員到家，村民主動積極、自愿出示個人身份證（或戶口）造冊登記、繳費(fèi)后，向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室申請?zhí)钭C、輸入電腦，在得到《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》后正式參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，規(guī)定五保戶、低保戶、70歲以上的老年人、優(yōu)撫對象、殘疾人可以免費(fèi)參加新農(nóng)合。截至2013年參合率達(dá)99%以上，山東省費(fèi)縣農(nóng)民參合率逐年提高。同時，隨著籌集資金的逐年攀升，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)與籌資水平相應(yīng)逐年提高。

（二）首創(chuàng)了新農(nóng)合監(jiān)管新機(jī)制。

目前，費(fèi)縣有醫(yī)療機(jī)構(gòu)507處，在編衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1323人，鄉(xiāng)村醫(yī)生1724人，設(shè)置床位2485張，每萬人擁有床位32.15張。在此基礎(chǔ)上，2011年，費(fèi)縣探索實(shí)施新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)制改革，構(gòu)建“機(jī)構(gòu)垂直、人員專崗、定期輪換、異地任職”的經(jīng)辦管理體系。

1.通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理體系增強(qiáng)內(nèi)控作用。

費(fèi)縣實(shí)施新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理，將各基層新農(nóng)合辦公室明確為縣合管辦的派出機(jī)構(gòu)，使其從醫(yī)療單位的內(nèi)設(shè)科室中分離出來，費(fèi)縣共設(shè)置駐縣直屬醫(yī)療衛(wèi)生單位新農(nóng)合辦公室4處、駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室15處，同時統(tǒng)一人員配置，形成各負(fù)其責(zé)、層層相扣的內(nèi)控機(jī)制?？裳杆賹⒇?zé)任落實(shí)到具體經(jīng)辦單位、經(jīng)辦個人，職責(zé)統(tǒng)一，有效避免部門交叉管理、事后避責(zé)推諉等棘手問題。

2.新農(nóng)合程序分級審核保證審核制度的合法化。

費(fèi)縣采取實(shí)行“三級審核，調(diào)審巡查”制度的新農(nóng)合審核程序，每一季度組織一次或隨機(jī)進(jìn)行調(diào)審巡查，檢查新農(nóng)合報銷政策執(zhí)行情況，能快速發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中偏離目標(biāo)的行為并及時控制，這種采用同期控制的手段可在出現(xiàn)資源浪費(fèi)或者造成重大損失之前解決隱患，克服傳統(tǒng)事后控制滯后性的缺點(diǎn)，保證新農(nóng)合審核制度的合法化，防止非法套取新農(nóng)合資金情況的發(fā)生，為新農(nóng)合政策的實(shí)施保駕護(hù)航。

3.數(shù)據(jù)互通全程信息化使得政策實(shí)施更加便利。

費(fèi)縣探索開發(fā)了“一站三網(wǎng)七平臺一卡通”的衛(wèi)生綜合信息管理網(wǎng)，全縣2所綜合醫(yī)院，3個公共衛(wèi)生部門，15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及500余處村衛(wèi)生室納入統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)網(wǎng)。為參合農(nóng)民免費(fèi)辦理“二維碼一卡通”，采集照片建立臉譜識別系統(tǒng)。居民可以隨時查閱個人健康檔案、新農(nóng)合補(bǔ)償情況等信息，使得新農(nóng)合的監(jiān)管實(shí)施更快捷便利，方便農(nóng)民對其進(jìn)行監(jiān)督。

這些措施使費(fèi)縣的新農(nóng)合實(shí)施過程中農(nóng)民的參合率不斷提高，監(jiān)管得力，管理相對規(guī)范，取得較好的成績。但在調(diào)查過程中，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在實(shí)施過程中出現(xiàn)不少問題。

二、費(fèi)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中存在的問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下小病得不到保障。

根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，其中個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于50元、地方、中央政府再補(bǔ)助人均200元。而合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或者住院費(fèi)用。由此可見，新的農(nóng)村合作醫(yī)療政策方向是以大病為主，注重醫(yī)保的分散風(fēng)險的功效，而保大病為主的制度實(shí)際上并不利于新農(nóng)合的推廣和發(fā)展。

大多數(shù)人的醫(yī)療需求是治療小病，并且很多大病往往是由于村民小病無錢醫(yī)治而扛成大病，所以真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，因此出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象，如本不該住院的小病因為免除住院費(fèi)而堅持要求住院治療的現(xiàn)象，不僅使政策不能更好地落實(shí)，而且浪費(fèi)社會公共醫(yī)療衛(wèi)生資源。在對費(fèi)縣的調(diào)查中，針對農(nóng)民看病難，看病貴，因病致貧、返貧的情況是否得到改善這一問題，7.55%的人認(rèn)為沒有改變，只是流于形式；有30.19%的受訪者認(rèn)為有改變，但是改變不大，62.26%的人感到有很大改變，心里很踏實(shí)。同時，很多群眾反映小病自己買藥很普遍，而生病住院畢竟只是少數(shù)，醫(yī)療合作制度只負(fù)責(zé)大病的統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健工作，并不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。

（二）資金籌備問題不利于新農(nóng)合的推廣與發(fā)展。

各縣級財政資金不僅要安排新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的各項配套支出，還要承擔(dān)該制度的運(yùn)轉(zhuǎn)管理費(fèi)用和宣傳組織費(fèi)用。由于這兩項費(fèi)用數(shù)額巨大，導(dǎo)致很多縣級政府無力承擔(dān)，將該部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給各縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級診所等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而這些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能將該部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員，加大參保人員的資金壓力，不利于參合率的提高。

根據(jù)第五次人口普查所得數(shù)據(jù)顯示，截止到2000年費(fèi)縣總?cè)丝谝呀咏?00萬人，其中此次新農(nóng)合主要調(diào)查的方城鎮(zhèn)人口更是達(dá)到44946人，而2011年的新農(nóng)合財政補(bǔ)助顯示今年各級政府對參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年不低于120元提高到200元。其中省財政對臨沂市參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，市級補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元，差額部分由縣區(qū)級財政補(bǔ)足，財政不足影響新農(nóng)合的推廣。

（三）醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施差，服務(wù)供給質(zhì)量有待提高。

1.衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施需要改善。

在新農(nóng)合的調(diào)查問卷中，關(guān)于調(diào)查者認(rèn)為鄉(xiāng)衛(wèi)生院在哪方面最需要改進(jìn)的問題上，有33.96%的人認(rèn)為是醫(yī)療設(shè)備。經(jīng)過調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)大部分合作醫(yī)療定點(diǎn)單位，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院何村衛(wèi)生室條件普遍較差，基礎(chǔ)設(shè)施落后；醫(yī)療設(shè)備陳舊落后或者短缺、診療手段落后，看病仍是靠聽診器、血壓計和體溫計，影響到診斷的準(zhǔn)確性和診療效率。同時由于設(shè)備老化，利用率低，沒有足夠的資金進(jìn)行維護(hù)，加劇設(shè)備老化程度，嚴(yán)重制約新農(nóng)合工作的順利開展。在調(diào)查走訪中得知，費(fèi)縣方城鎮(zhèn)的張大爺因摔傷和骨質(zhì)疏松在醫(yī)院進(jìn)行了二十多天的手術(shù)住院治療，出院后想通過新農(nóng)合報銷醫(yī)藥費(fèi)，但在各種手續(xù)都齊全并符合規(guī)定的情況下，遲遲得不到報銷。“來回車費(fèi)食宿都花好幾百了，可醫(yī)院拖了兩個月，連個大概的日期也沒說過，一直讓我們等。”張大爺無奈地告訴我們。后來我們通過調(diào)查得知是由于醫(yī)院新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)升級后的技術(shù)故障原因，導(dǎo)致之前的“新農(nóng)合”醫(yī)療檔案一直未錄入系統(tǒng)，信息更新的遲緩導(dǎo)致張大爺?shù)尼t(yī)保報銷遲遲得不到落實(shí)，同時體現(xiàn)出新農(nóng)合醫(yī)保政策惠農(nóng)的局限性。

2.衛(wèi)生技術(shù)力量嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)整體不高。

目前農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊伍結(jié)構(gòu)不合理，高水平的醫(yī)療技術(shù)人員比較匱乏。根據(jù)對費(fèi)縣農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專學(xué)歷和未接受專業(yè)培訓(xùn)的高中以下學(xué)歷者分別占55%和38%，在個別貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一比例更大，大專學(xué)歷者比例很低，大學(xué)畢業(yè)者更是少見。加上費(fèi)縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)投入相對較少，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入低，醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重，使本已缺乏的農(nóng)村醫(yī)療人才更是雪上加霜。

（四）農(nóng)民收入不均導(dǎo)致低水平籌資出現(xiàn)問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資模式就目前來講應(yīng)該是一個具有較好前景的籌資模式，因為其擁有中央和地方各級政府的資助。但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然是一個籌資水平很低的保障制度。這一籌資低水平是一把雙刃劍，積極的一方面是較低的籌資水平不會讓農(nóng)民因為沒錢或者舍不得花錢而看不起病，讓農(nóng)民享受最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。有利于疾病的及時發(fā)現(xiàn)和早日治療，避免小病拖成大病現(xiàn)象發(fā)生。但是低水平的籌資也帶來消極的影響，籌資太低可能制約新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展，特別是對那些具有較好經(jīng)濟(jì)條件的農(nóng)民的吸引力并不大，原因就是低水平的籌資相對應(yīng)的保障水平也較低，而較低的保障根本達(dá)不到防止因病致貧或者因病返貧的目的。

但是，如果提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)民承擔(dān)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的理念基礎(chǔ)是大病統(tǒng)籌，大部分不用住院但是必須長期治療花費(fèi)不少的慢性病卻并沒有納入大病統(tǒng)籌范圍，對于低收入農(nóng)戶來說，即使參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，依然無法負(fù)擔(dān)這部分費(fèi)用，而提高保費(fèi)會更降低這部分低收入農(nóng)民的參合積極性。在農(nóng)村合作醫(yī)療減輕家庭負(fù)擔(dān)起到的作用方面，有71.99%的人感到作用明顯，有22.64%的人感到只有一點(diǎn)點(diǎn)作用，有5.67%的人感到?jīng)]有一點(diǎn)作用。由此可見，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計中的資源參加必然形成對經(jīng)濟(jì)困難的低收入群體的排斥。而農(nóng)村中相對富裕的群體則更有能力交更高的保費(fèi)，從而更有可能享有政府提供的對應(yīng)的醫(yī)療保障及各種補(bǔ)貼，但是這顯然與社會保障防止因病致貧、因病返貧的目的相悖。

三、新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度可持續(xù)性對策建議

（一）采用兼顧“保大病”和“保小病”的政策。

當(dāng)前新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的政策目標(biāo)是減少農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，主要針對農(nóng)民大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助。但是實(shí)際上農(nóng)民得大病的幾率是很小的，因此得到大病補(bǔ)助的幾率非常低，農(nóng)民在短期內(nèi)沒有享受到醫(yī)療政策帶來的利益與回報，很有可能選擇退出合作醫(yī)療，放棄參保，從而降低新農(nóng)合的參保率，不利于新農(nóng)合的進(jìn)一步推廣和發(fā)展。因此，建議在新農(nóng)合制度的目標(biāo)設(shè)計上，兼顧大病補(bǔ)償與小額門診補(bǔ)助，盡可能地擴(kuò)大補(bǔ)助的覆蓋面，充分調(diào)動農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

（二）完善籌資機(jī)制。

一方面，要加大對費(fèi)縣這個貧困縣的支持力度，尤其是對貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)及交通不便的山區(qū)。市政府及縣政府對新農(nóng)合的出資責(zé)任應(yīng)該逐步減少，對費(fèi)縣的補(bǔ)助應(yīng)該逐漸增加。另一方面，隨著費(fèi)縣經(jīng)濟(jì)的不斷增長，人民生活水平及醫(yī)療需求不斷提高，政府的補(bǔ)助應(yīng)該適當(dāng)增加，同時提高農(nóng)民個人的籌資標(biāo)準(zhǔn)，提高新農(nóng)合的籌資總額，有利于新農(nóng)合的穩(wěn)固發(fā)展。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同的地區(qū)要區(qū)別對待，或者指定相應(yīng)的特殊政策，在收繳費(fèi)和補(bǔ)助發(fā)放方面體現(xiàn)公平。在農(nóng)民的籌資方面，要積極探索籌資成本低、操作手續(xù)簡便、可操作性強(qiáng)的籌資方式，堅持農(nóng)民自愿的原則。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)方面，主要保證衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金供應(yīng)，可以采取中央和地方財政共同負(fù)擔(dān)的方式，通過省市縣有關(guān)部門共同承擔(dān)資金費(fèi)用，保證充足的資金，提高醫(yī)療服務(wù)水平。在軟件建設(shè)方面，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)費(fèi)縣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，同時采取幫扶機(jī)制，由臨沂市的醫(yī)療單位對費(fèi)縣的醫(yī)療單位進(jìn)行幫教式管理，或者費(fèi)縣的醫(yī)療單位組成學(xué)習(xí)小組到臨沂市的醫(yī)療單位跟班學(xué)習(xí)，增加每年醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生到費(fèi)縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)習(xí)的名額，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術(shù)水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]2012年臨沂市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報.

[2]山東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站.

[3]臨沂市衛(wèi)生局網(wǎng)站.

[4]楊前蓉.淺議農(nóng)村醫(yī)療合作制度，新鄉(xiāng)學(xué)院學(xué)報（社會科學(xué)版），2009，6.

本文是西安財經(jīng)學(xué)院2012年國家級大學(xué)生創(chuàng)新項目課題。