溫慶輝，高元妹，黎鳳英，萬(wàn)德勝，郭志勤

（廣東省東莞市人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.呼吸科；3.信息科病案室，廣東東莞 523000）

據(jù)相關(guān)報(bào)道，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）致死率1997年位居全美第4位，預(yù)計(jì)在2020年將成為全球第三大致死病因［1］。因此，查明下呼吸道病原菌，合理應(yīng)用抗生素是治療COPD急性發(fā)作的關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)316例呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房行機(jī)械通氣的COPD急性加重期患者進(jìn)行下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，旨在分析這些患者下呼吸道病原菌感染的詳細(xì)情況，為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 對(duì)2009年8月至2012年7月，因COPD急性發(fā)作收住本院資料完整的316例患者進(jìn)行分析。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其臨床表現(xiàn)、胸肺部X射線和靜脈血白細(xì)胞及CRP等結(jié)果均符合急性發(fā)作的診斷。男女兩組年齡、病情、治療等參數(shù)無(wú)顯著性差異。

1.2 痰標(biāo)本收集 方法：使用一次性集痰器皿，接負(fù)壓吸引器經(jīng)氣管插管吸痰，每2～3天留取1次下呼吸道分泌物標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)進(jìn)行3次，標(biāo)本必須在1h內(nèi)送檢，用生理鹽水沖洗痰液表面3次后作革蘭染色，如鏡下視野的中性粒細(xì)胞或膿細(xì)胞數(shù)大于25個(gè)／低倍鏡，而上皮細(xì)胞數(shù)小于10個(gè)／低倍鏡，則視為最佳標(biāo)本。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 所有標(biāo)本均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［3］說(shuō)明操作：將合格的下呼吸道標(biāo)本以分區(qū)劃線法分三區(qū)接種在血瓊脂平板、麥康凱平板及萬(wàn)古巧克力平板上，放入35℃、5%CO2恒溫培養(yǎng)箱經(jīng)24～48h培養(yǎng)，根據(jù)菌落及染色鏡檢形態(tài)得出初步判斷，用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌鑒定及MIC藥敏分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下呼吸道病原菌的分布特點(diǎn) 316例COPD急性發(fā)作期患者中有212例痰培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為67.1%，見(jiàn)表1。

2.2 下呼吸道感染的最常出現(xiàn)6種病原菌對(duì)12種常用抗生素的耐藥情況 見(jiàn)表2。

2.3 在本次研究中，COPD急性加重及其并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)情況 在316例COPD患者中，單純COPD的118例（甲組），COPD并心血管病和（或）呼吸衰竭90例（乙組），COPD并糖尿病和（或）高血壓81例（丙組），COPD并其他病27例（丁組）。各組間發(fā)生細(xì)菌感染率見(jiàn)表3。

表1 212例COPD急性加重期患者下呼吸道病原菌分布

表2 6種病原菌對(duì)12種抗生素的耐藥率（%）

續(xù)表2 6種病原菌對(duì)12種抗生素的耐藥率（%）

表3 各組別間發(fā)生細(xì)菌感染的情況

3 討 論

COPD是以氣流受限為特征的常見(jiàn)疾病，其中細(xì)菌感染是導(dǎo)致疾病加重的主要因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，因氣道感染引起的病死率約占總病死率的第5位，盧家勝等［4］報(bào)道下呼吸道細(xì)菌感染是令COPD急性加重、導(dǎo)致愈后不良的主要因素。因此，應(yīng)及早對(duì)COPD患者采取有效措施、防止其急性發(fā)作顯得十分重要。

本文的316例COPD患者急性加重期感染的細(xì)菌達(dá)到23種.從表1中可以看到，在致病菌當(dāng)中，陽(yáng)性率為67.1%，比王卓等［5］報(bào)道的50.0%高，革蘭陰性桿菌明顯增多（78.77%），革蘭陽(yáng)性球菌較少（21.23%），與徐平等［6－7］報(bào)道結(jié)果相似，以前所公認(rèn)的優(yōu)勢(shì)菌如流感嗜血桿菌與奈瑟球菌等所占比例極小。COPD患者感染病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，與相關(guān)文獻(xiàn)［8］報(bào)道基本一致，與以往 報(bào)道［9－10］顯示的COPD感染病原菌以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他球菌為主有較大差異，其原因極可能是病原菌的地域差異及流行病學(xué)特點(diǎn)不同，存在著衛(wèi)生治療條件與常用抗生素的使用習(xí)慣等各方面的差異造成［11］?？傊?，COPD急性加重期患者，呼吸道感染以革蘭陰性細(xì)菌為主，有并發(fā)癥的患者比例更高［12－13］。在革蘭陽(yáng)性細(xì)菌中，葡萄球菌占較高的比例。由于COPD患者多為年老體弱者，其呼吸道屏障功能較差，器官組織的生理代謝功能下降，免疫功能減退，在受到外界不良因素刺激下，條件致病菌極易引起自身感染，并發(fā)其他疾病。院外細(xì)菌感染主要是單種菌感染，但混合多種細(xì)菌感染者所占比例有增加的趨勢(shì)，如銅綠假單胞桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌混合金黃色葡萄球菌二重感染等。從表2中可以顯示，排名前6種細(xì)菌對(duì)常用的部分抗生素有相對(duì)較高的耐藥率，提示在為COPD急性發(fā)作期患者選擇抗生素時(shí)應(yīng)針對(duì)病原菌的出現(xiàn)采用聯(lián)合用藥。表3提示，單種菌與各組混合菌感染均有明顯區(qū)別（P＜0.05）。相當(dāng)部分病例在收住入院前曾經(jīng)使用過(guò)常見(jiàn)抗生素，對(duì)菌種構(gòu)成和致病菌統(tǒng)計(jì)造成一定誤差，這時(shí)候?qū)嶋H上需要醫(yī)生在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)回報(bào)告之前，憑經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)患者用藥。本文結(jié)果提示合并基礎(chǔ)疾病的患者，在發(fā)生有下呼吸道感染時(shí)，感染革蘭陰性菌的比例更高（超過(guò)3／4），其中以鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌感染為主，與單純COPD患者比較，合并有其他病種的感染率有顯著差異。部分患者甚至并發(fā)呼吸衰竭，此時(shí)被動(dòng)加大抗生素劑量，條件致病菌群失調(diào)，耐藥菌大量繁殖成優(yōu)勢(shì)菌群，導(dǎo)致二重感染的出現(xiàn)和混合感染的增多，最后必然導(dǎo)致大量菌株呈廣泛耐藥性，進(jìn)而影響愈后。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，提高對(duì)院內(nèi)感染的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)導(dǎo)致感染的預(yù)防措施［14］。當(dāng)COPD急性發(fā)作期患者使用抗生素效果欠佳時(shí)，還應(yīng)考慮肺內(nèi)是否有真菌感染的可能性。應(yīng)理性使用抗生素［15］，以針對(duì)病原菌的出現(xiàn)選用聯(lián)合用藥。預(yù)防細(xì)菌感染是防止COPD病情惡化、提高患者生命質(zhì)量的有效手段。

［1］Viegi G，Scognamiglio A，Baldacci S.Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）［J］.Respiration，2001，68：4－19.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［3］葉應(yīng)嫵，王毓三.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.2版.南京：東南大學(xué)出版社，1997：443－575.

［4］盧家勝，李喬，趙衛(wèi)星.AECOPD痰培養(yǎng)及藥敏分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（29）：69－70.

［5］王卓，夏國(guó)光，姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學(xué)研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（21）：1942－1944.

［6］徐平，宋衛(wèi)東，劉嬡媛，等.慢性阻塞性肺疾病急性細(xì)菌性加重患者病原菌分析［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（2）：395－397.

［7］劉寬，于洪濤，王敏.不同期別慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者下氣道分泌物細(xì)菌種類分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2010，9（3）：87－88.

［8］高媛，秦軍.130例院內(nèi)下呼吸道感染病原菌及耐藥分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（2）：189－190.

［9］高磊，呂媛.Mohnarin 2009年度報(bào)告：非ICU住院感染患者細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（5）：373－379.

［10］曹芹.COPD患者社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)及耐藥性分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009.6（18）：130－131.

［11］黃智勇.重癥監(jiān)護(hù)病房COPD患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（11）：1259－1260.

［12］劉文田.感染在COPD急性加重中的作用［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，1：105－106.

［13］劉文田.感染在COPD疾病急性加重中的作用研究［J］.中外醫(yī)療，2010，6：180.

［14］何衛(wèi)國(guó)，趙子文，曾軍，等.下呼吸道感染常見(jiàn)病原菌及藥敏分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（14）：1061－1063.

［15］吳暉，林琴娟，陳燁，等.COPD急性加重期痰液顏色與細(xì)菌性惡化的關(guān)系［J］.臨床肺科雜志，2010，15（11）：1630－1631.