徐 航，劉新志

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU，烏魯木齊 830054）

膿毒癥是由感染所引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征，其病情兇險(xiǎn)，臨床變化快，可導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，臨床病死率較高。液體復(fù)蘇可以在早期穩(wěn)定循環(huán)功能、改善組織灌注，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善病死率，近年來(lái)被廣泛用于膿毒性休克的救治，并被認(rèn)為是膿毒癥救治的常規(guī)療法［1］。然而，目前，臨床上對(duì)于膿毒癥液體復(fù)蘇的方法并沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。以往認(rèn)為，早期給予大量液體復(fù)蘇有助于患者血壓恢復(fù)，促進(jìn)重要器官血液灌注。最近諸多研究顯示［2－3］，早期大量液體復(fù)蘇有可能增加血液丟失，并進(jìn)一步影響患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而限制性液體復(fù)蘇則可能避免這種損傷，進(jìn)一步提高救治效果。為評(píng)價(jià)限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷所致膿毒性休克的治療效果，作者對(duì)本院收治的膿毒性休克的患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年1月至2012年6月間收治的膿毒性休克患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南［4］，其中腹部創(chuàng)傷患者42例，胸部創(chuàng)傷12例，顱腦損傷6例。60例患者分為研究組和對(duì)照組，研究組30例，男18例，女12例，年齡48～78歲，平均（55.3±8.2）歲，APACHEⅡ評(píng)分（28.5±9.0）分。對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡49～80歲，平均年齡（56.2±8.0）歲，APACHEⅡ評(píng)分（28.8±9.2）分。兩組患者性別構(gòu)成、年齡和APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者立即開(kāi)通2條經(jīng)脈通道，其中一條為深靜脈通道，均給予抗生素治療、血管活性藥物治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP），給予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、血氧分壓等。對(duì)照組給予積極液體復(fù)蘇，即早期給予快速、足量補(bǔ)液，維持MAP在70mm Hg左右；研究組給予限制性液體復(fù)蘇，即當(dāng)MAP上升至50～60mm Hg時(shí)減慢輸液速度，限制補(bǔ)液量，維持MAP在50mm Hg左右，同時(shí)保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氣管插管，并尋找病因積極治療原發(fā)病。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者復(fù)蘇時(shí)間、液體用量，監(jiān)測(cè)患者復(fù)蘇前后APACHEⅡ評(píng)分，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、MAP和CVP），心功能指標(biāo)［每分輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者治療前后血漿心肌肌鈣蛋白（cTnI）、N末端B型腦鈉肽前體（NT－proBNP），應(yīng)用Synchion生化分析儀測(cè)定血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變 研究組院前輸液量為（258±105）mL，術(shù)前輸液量為（558±226）mL，對(duì)照組院前輸液量為（816±422）mL，術(shù)前輸液量為（1668±780）mL，研究組輸液量明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。經(jīng)救治，研究組死亡4例，病死率13.3%，對(duì)照組死亡8例，病死率26.7%，研究組病死率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。治療后兩組HR和血乳酸水平明顯下降，MAP和CVP明顯升高（P＜0.05）；兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組輸液量及病死率比較

2.2 治療前后兩組APACHEⅡ評(píng)分及心功能比較 治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分明顯降低，CO、SV及LVEF明顯升高，研究組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 治療前后兩組患者血漿cTnI、NT－proBNP、CRP水平比較 治療后兩組患者血漿cTnI、NT－proBNP、CRP水平均明顯降低（P＜0.05），研究組血漿cTnI、NT－proBNP、CRP水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 治療前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變

表3 治療前后兩組APACHEⅡ評(píng)分及心功能比較

表4 治療前后兩組患者血漿cTnI、NT－proBNP、CRP水平比較

3 討 論

膿毒癥是由感染所引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)多樣，病情兇險(xiǎn)，臨床變化快，并可導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至死亡。據(jù)估計(jì)［5］，我國(guó)每年因膿毒癥死亡的患者高達(dá)400萬(wàn)例以上，其病死率較高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)蜉^為復(fù)雜。其主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征而引起的有效血容量不足，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺氧，乳酸大量堆積，加重炎性反應(yīng)并引發(fā)惡性循環(huán)［6］。因此臨床治療的關(guān)鍵在于改善微循環(huán)，重建氧供給平衡，阻止甚至扭轉(zhuǎn)炎性反應(yīng)。Rivers等［7］通過(guò)對(duì)膿毒癥患者的救治提出早期達(dá)標(biāo)療法，即在膿毒癥發(fā)生的最初6h，應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，及早穩(wěn)定患者循環(huán)功能，重建氧輸送平衡，可以有效改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，降低炎性反應(yīng)，提高救治成功率。近年來(lái)液體復(fù)蘇被廣泛用于膿毒性休克的救治，并被認(rèn)為是膿毒癥救治的常規(guī)療法。

然而，臨床上對(duì)于膿毒癥液體復(fù)蘇的方法并沒(méi)有統(tǒng)一。以往認(rèn)為，早期給予大量液體復(fù)蘇有助于患者血壓恢復(fù)，促進(jìn)重要器官血液灌注。但近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)，積極液體復(fù)蘇雖然可以在短時(shí)間內(nèi)使患者血壓得到恢復(fù)，但同時(shí)也造成患者血液稀釋?zhuān)]塞血管再次開(kāi)放，并增加血液流失。此外，早期給予大量的補(bǔ)液也不利于氧氣彌散，導(dǎo)致心肌供氧不足，發(fā)生心肌損害。目前國(guó)外關(guān)于液體復(fù)蘇灌注壓、輸液量和輸液速度的相關(guān)研究較多，國(guó)內(nèi)開(kāi)展仍較少。國(guó)外有學(xué)者提出［8］，早期補(bǔ)液后將MAP維持在40～50mm Hg略高于存活最低值，并采用中等速度補(bǔ)液較為合適。本研究中，60例患者均為創(chuàng)傷所致的膿毒性休克患者，兩組患者均給予液體復(fù)蘇，對(duì)照組給予積極液體復(fù)蘇，研究組給予限制性液體復(fù)蘇。經(jīng)過(guò)治療后兩組HR明顯降低，MAP和CVP明顯升高，說(shuō)明兩組患者血流動(dòng)力學(xué)有所改善。研究組病死率明顯低于對(duì)照組，表明限制性液體復(fù)蘇可以進(jìn)一步提高救治效果。

本研究還對(duì)兩組患者治療前后心功能和血漿cTnI、NT－proBNP、CRP水平進(jìn)行了觀察。心肌損傷是膿毒癥及膿毒性休克常見(jiàn)的并發(fā)癥［9］，也是影響患者預(yù)后的重要因素。從結(jié)果可以看出，經(jīng)過(guò)治療后兩組患者CO、SV及LVEF明顯升高，而研究組上述指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明限制性液體復(fù)蘇心功能改善情況積極液體復(fù)蘇。這可能由于限制性液體復(fù)蘇可以有效改善休克期組織臟器的灌注和供氧，減輕酸中毒，降低心肌損傷。同時(shí)限制性液體復(fù)蘇可以有效調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的代償機(jī)制，減少出血量，改善患者的預(yù)后。cTnI和NT－proBNP是反映心肌損傷的重要血清學(xué)指標(biāo)［10］。其中cTnI是臨床上最常用的指標(biāo)之一，其特異度和敏感度均較高［11］。NT－proBNP是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的急性冠脈綜合征和充血性心力衰竭診斷及風(fēng)險(xiǎn)分層的生物學(xué)指標(biāo)之一［12］，其水平與心室符合和心肌損傷程度呈正相關(guān)。本研究中治療后兩組患者血漿cTnI、NT－proBNP水平均明顯降低，研究組血漿cTnI、NT－proBNP水平明顯低于對(duì)照組，表明限制性液體復(fù)蘇可以有效降低嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者心肌損傷。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇可以在維持患者血流動(dòng)力的同時(shí)，減少對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，降低心肌損傷，提高救治成功率。

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