徐 凱，鄭文澤，胡毅平

（江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院麻醉科 214002）

神經(jīng)外科手術(shù)患者在全麻蘇醒期因切口疼痛，氣管導(dǎo)管、吸痰管、導(dǎo)尿管刺激多有躁動(dòng)，有導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，甚至顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)效應(yīng)［1］。本研究旨在觀察神經(jīng)外科手術(shù)結(jié)束前使用右美托咪定對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期在全麻下行幕上腦腫瘤切除術(shù)患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男23例，女17例，年齡41～65歲，體質(zhì)量50～72kg，排除合并有嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯者。所有患者隨機(jī)均分成兩組：右美托咪定組（Dex組）和對(duì)照組。

1.2 麻醉方法 入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)予心電圖、血氧飽和度、有創(chuàng)足背動(dòng)脈血壓、呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測(cè)。咪達(dá)唑侖0.04mg／kg，舒芬太尼0.4μg／kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg／kg，丙泊酚2mg／kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后接麻醉機(jī)以IPPV模式控制通氣，維持PETCO2在30～35mm Hg。術(shù)中吸入七氟醚，維持0.8～1.0MAC值，丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)靜脈泵注。當(dāng)腦膜縫合完畢后，停用七氟醚及順式阿曲庫(kù)銨，同時(shí)Dex組靜注右美托咪定0.5μg／kg（稀釋后予10min泵注完畢），對(duì)照組靜注同等容量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時(shí)停丙泊酚和瑞芬太尼，出現(xiàn)自主呼吸后靜注新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松，達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，觀察5min無(wú)特殊送入麻醉恢復(fù)室（PACU）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者給Dex／生理鹽水前（T0）、給藥完畢后（T1）、拔除氣管導(dǎo)管即刻（T2）、拔管后3min（T3）、拔管后5min（T4）平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）兩組患者蘇醒期的躁動(dòng)評(píng)分（RS）并對(duì)不同分級(jí)進(jìn)行計(jì)數(shù)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］：0分，安靜合作；1分，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；2分，無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但無(wú)需按壓；3分，掙扎劇烈，需按壓。本研究中作者定義：0分為無(wú)躁動(dòng)，1～3分為躁動(dòng)發(fā)生，統(tǒng)計(jì)躁動(dòng)的發(fā)生率。（3）拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間，并在定向力恢復(fù)30min后進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，對(duì)于VAS評(píng)分大于或等于4者，靜注曲馬多100mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者給Dex∕生理鹽水前MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，給藥完畢后Dex組較對(duì)照組MAP下降、HR減慢，其中，HR的減慢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），拔管即刻、拔管后3、5min Dex組的 MAP和 HR較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表1。Dex組在蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。Dex組拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Dex組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），在PACU需曲馬多處理的例數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR變化的比較（）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR變化的比較（）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

指標(biāo) 組別T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mm Hg） Dex組 87.2±10.9 77.0±12.8 104.4±6.9＊ 90.2±10.3＊ 81.0±8.3＊對(duì)照組 86.1±8.9 84.4±11.1 111.0±10.2 96.6±9.6 86.8±9.1 HR（次／min） Dex組 77.2±7.1 69.5±9.0＊ 95.5±7.4＊ 80.9±10.6＊ 72.8±8.9＊對(duì)照組 76.7±6.7 77.1±9.6 101.5±8.2 88.4±11.0 79.2±10.7

表2 兩組患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況（）

表2 兩組患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況（）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

各躁動(dòng)分級(jí)計(jì)數(shù)（n）組別 n 0分 1分 2分 3分躁動(dòng)評(píng)分（分）躁動(dòng)發(fā)生率（%）Dex組 20144 2 00.40±0.68＊ 30＊對(duì)照組 2074 5 41.30±1.17 65

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況（）

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況（）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

使用例數(shù)Dex組 2014.6±3.018.2±3.53.2±1.8＊ 5組別 n 拔管時(shí)間（min）定向力恢復(fù)時(shí)間（min）術(shù)后疼痛VAS評(píng)分曲馬多的＊對(duì)照組2013.9±3.217.5±3.24.5±2.0 13

3 討 論

神經(jīng)外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)是臨床麻醉中常遇到的問(wèn)題，引起躁動(dòng)的因素是多方面的，切口疼痛、各種不良刺激、麻醉藥未代謝完全、低氧血癥等都會(huì)引起蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)［3］。躁動(dòng)的發(fā)生可引起心率加快，血壓和顱內(nèi)壓增高，患者自己拔出氣管導(dǎo)管和引流管，甚至顱內(nèi)出血。為避免給患者造成這些意外的傷害，通常在圍拔管期使用丙泊酚、芬太尼等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，但大多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物都有呼吸抑制作用，可能導(dǎo)致拔管、蘇醒的延遲。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，與α2、α1受體結(jié)合的比例為1620∶1［4］，其與腦干藍(lán)斑核（負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒與睡眠）的α2受體結(jié)合可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用；與脊髓后角α2受體結(jié)合，可抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)或抑制感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)［5］。本研究中Dex組患者在手術(shù)結(jié)束前預(yù)注0.5μg／kg的右美托咪定，在拔管即刻、拔管后3、5min的MAP和HR較對(duì)照組明顯降低，拔管前后的循環(huán)更平穩(wěn)。其機(jī)制可能是右美托咪定抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血漿中兒茶酚胺濃度降低，減少了應(yīng)激反應(yīng)［6］。本研究中Dex組患者蘇醒期的躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及在PACU時(shí)曲馬多的使用例數(shù)均低于對(duì)照組?？紤]是右美托咪定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛效應(yīng)可有效改善圍拔管期對(duì)氣管導(dǎo)管、吸痰管、導(dǎo)尿管等傷害刺激的耐受，減輕了切口疼痛，而這些不良刺激是誘發(fā)和加重術(shù)后躁動(dòng)的常見(jiàn)原因，從而減少了Dex組患者躁動(dòng)的發(fā)生，較對(duì)照組的麻醉復(fù)蘇更為安全舒適。

本研究中Dex組與對(duì)照組相比，拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間無(wú)顯著性差異?？赡苁怯捎谟颐劳羞涠ㄖ袠墟?zhèn)靜所引起的血流動(dòng)力學(xué)信號(hào)與自然非動(dòng)眼睡眠時(shí)相似，有效鎮(zhèn)靜同時(shí)可易喚醒［7］。而且右美托咪定對(duì)呼吸的影響輕微，在志愿者的一項(xiàng)研究中［8］，輸注右美托咪定達(dá)到治療劑量10倍仍能維持正常的呼吸驅(qū)動(dòng)力。

綜上所述，右美托咪定通過(guò)其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)作用可有效減少神經(jīng)外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，使拔管過(guò)程更平穩(wěn)，同時(shí)并不影響術(shù)后的呼吸恢復(fù)及蘇醒過(guò)程。

［1］Carollo DS，Nosman BD，Rsmedhyani U.Dexmedetomidine：a review of clinical applications［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（4）：457－461.

［2］Campistol JM，Sacks SH.Mechanisms of nephrotoxicity［J］.Transplantation，2000，69（12Suppl）：SS5－10.

［3］鮑楊，史東平，封衛(wèi)征，等.全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2），183－184.

［4］Bhana N，Goa KL，Mcclellan J.Dexmedetomidine［J］.Drugs，2000，59：263－268.

［5］Bekker A，Sturantis M，Bloom M，et al.The effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy［J］.Anesth Analg，2008，107（4）：1340－1347.

［6］易利丹，彭六保，譚重慶，等.新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥－右美托咪定［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2011，30（1）：5－9.

［7］Coull YR，Jones M，Egan T，el a1.Attentional effects of noradranaline vary with arousal 1evel：selective activation of thalamic pulvinar in humans［J］.Neuroimage，2004，22（1）：315－322.

［8］Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increase plasma concentration of dexmedetomidine in humans［J］.Anesthesiology，2000，93（2）：382－394.