景紅霞 楊 波 雷 琳 彭月享 李 琳

鎖骨下動脈盜血綜合征是發(fā)出椎動脈前的鎖骨下動脈近段或無名動脈近段狹窄或閉塞后，導(dǎo)致患者鎖骨下動脈遠(yuǎn)端及椎動脈內(nèi)壓力明顯下降，并且由于虹吸作用，引起同側(cè)椎動脈血流逆行入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，灌注患側(cè)上肢，引起椎基底動脈供血不足和上肢動脈缺血等一系列臨床綜合征［1］。本文回顧性分析了我院23例盜血綜合征患者，總結(jié)了盜血綜合征的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，病因及血流動力學(xué)特征等，現(xiàn)作如下報道。

1.材料與方法

1.1 材料 自2010年3月至2014年2月我院經(jīng)彩色多普勒血流顯像診斷的盜血綜合征患者23例，其中男性16例，女隆7例;年齡54～82歲。患者主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、患側(cè)上肢無脈搏或搏動減弱，雙側(cè)上肢血壓差＞20mmHg，多數(shù)患側(cè)鎖骨上窩可聞及血管雜音。

1.2 儀器與方法 儀器使用GE Vivid 7彩超診斷儀，采用線陣高頻超聲探頭及心臟超聲探頭，探頭頻率為2.5～12MHz。患者仰臥位，頭偏向所檢查血管對側(cè)，二維超聲常規(guī)觀察頸動脈內(nèi)徑及內(nèi)膜情況，彩色多普勒超生檢測其血流方向及速度，發(fā)現(xiàn)椎動脈血流顏色和頻譜時相方向異常時，檢測鎖骨下動脈及無名動脈起始部，尋找盜血綜合征病因。當(dāng)發(fā)現(xiàn)椎動脈方向血流時，所有患者均加做束臂實驗，分別測量兩側(cè)肱動脈壓，在可疑一側(cè)將上臂用止血帶扎住或束帶打氣加壓至收縮壓以上，維持3分鐘，并同時讓患者反復(fù)用力握拳曲肘，3分鐘后松開止血帶或束帶放氣減壓，連續(xù)觀察椎動脈血流頻譜變化［2］。行束臂加壓試驗，椎動脈波形向更高分型發(fā)展，可使本病的診斷變得更容易。

1.3 患側(cè)椎動脈血流頻譜分型 Ⅰ型:收縮期切跡最低流速高于舒張末期流速;Ⅱ型:收縮期切跡最低流速低于舒張末期流速，但未逆轉(zhuǎn)越過基線;Ⅲ型:收縮期血流逆轉(zhuǎn)越過基線，但舒張期血流仍為正向:Ⅳ型:整個心動周期血流方向逆轉(zhuǎn)。其中Ⅰ～Ⅲ型為不完全性盜血綜合征，Ⅳ型為完全性盜血綜合征［3］。

2.結(jié)果

2.1 不完全性盜血15例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型12例;完全性盜血8例。健側(cè)椎動脈峰值血流速度及血流量明顯高于患側(cè)，患側(cè)上肢鎖骨下動脈遠(yuǎn)端、肱動脈、尺動脈、橈動脈血流色彩暗淡，呈圓頂樣狹窄后低速血流頻譜。

2.2 23例盜血綜合征患者中17例由動脈粥樣硬化引起，4例由多發(fā)性大動脈炎引起，1例由主動脈夾層引起，1例由鎖骨下動脈起始段扭曲引起。

3.討論

盜血綜合征并不少見，占短暫性腦供血不足病因的1%～4%［2］，對于完全性盜血綜合征，彩色多普勒超生即可做出診斷，表現(xiàn)為整個心動周期血流方向逆轉(zhuǎn)，與頸動脈內(nèi)血流方向相反，部分性盜血綜合征需借助脈沖多普勒和束臂試驗檢查，Ⅰ型與Ⅱ型盜血綜合征不出現(xiàn)椎動脈反向血流，僅在收縮峰處出現(xiàn)小切跡，此時可利用束臂實驗觀察椎動脈血流動力學(xué)的變化，一般減壓后患側(cè)椎動脈反向峰值血流速度增加，或由正向變?yōu)榉聪颉?/p>

鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度相關(guān)，但非絕對關(guān)系，在以下3種合并病變可導(dǎo)致患側(cè)椎動脈不發(fā)生反流［4］:①合并雙側(cè)頸總動脈重度狹窄或閉塞時，椎基底動脈壓力明顯降低，更低于較正常壓力減低的鎖骨下動脈，當(dāng)合并雙側(cè)頸動脈重度狹窄不出現(xiàn)椎動脈反流時，腦部供血比出現(xiàn)椎動脈反流世更差。②合并鎖骨下動脈遠(yuǎn)段狹窄或閉塞時，喪失遠(yuǎn)端流出道，椎動脈表現(xiàn)為低速正向血流信號。③合并椎動脈閉塞時，椎動脈內(nèi)不能探及血流信號。所以，當(dāng)存在鎖骨下動脈起始段狹窄或閉塞的直接征象，而椎動脈不出現(xiàn)反流，恰恰說明合并其他動脈嚴(yán)重病變。

盜血綜合征的病因主要為鎖骨下動脈近段或無名動脈近段動脈粥樣硬化，其次為大動脈炎，由主動脈夾層、鎖骨下動脈起始段扭曲引起者少見報道。鎖骨下動脈近段或無名動脈近段動脈粥樣硬化狹窄二維超聲顯示為起始部強(qiáng)回聲或低回聲附壁，血流呈五彩鑲嵌樣，峰值流速增快，閉塞時正常管腔“中空象”消失，管腔內(nèi)充滿低或強(qiáng)回聲團(tuán)塊，管腔內(nèi)探不到彩色及頻譜多普勒血流信號。大動脈炎患者，二維超聲顯示血管壁全層呈低回聲增厚、毛糙、狹窄段管腔較長、多累及2條以上的大血管，所以多發(fā)性大動脈炎患者應(yīng)注意檢查其他部位血管壁情況。本文中1例患者為主動脈夾層累及無名動脈、右側(cè)頸總動脈及左側(cè)鎖骨下動脈引起雙側(cè)鎖骨下動脈盜血，甚為少見。另外1例由左側(cè)鎖骨下動脈起始段走行扭曲引起，文獻(xiàn)上未見報道，由于扭曲處的血管內(nèi)流速增高，頻譜增寬，流速離散度增大，血管長度明顯延長，扭曲遠(yuǎn)端的流速下降，使動脈血流灌注能力下降［5］，本例左側(cè)椎動脈自左側(cè)鎖骨下動脈扭曲以遠(yuǎn)段發(fā)出，當(dāng)椎動脈的鎖骨下動脈端與顱內(nèi)端壓力梯度發(fā)生顛倒時即出現(xiàn)鎖骨下動脈盜血。

筆者有以下幾點體會:肥胖患者注意高低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用，鎖骨下動脈、無名動脈通過高低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用也可獲得較高的診斷依據(jù);間接征象有助于輔助診斷，如患側(cè)上肢動脈血流流速減低，呈單向血流頻譜，當(dāng)以間接征象為主要表現(xiàn)時應(yīng)想到本綜合征的可能;臨床癥狀體征不容忽視，如出現(xiàn)頭暈頭痛，上肢無力，雙上肢血壓差大，橈動脈搏動減弱等應(yīng)警惕存在本綜合征的可能。發(fā)現(xiàn)盜血綜合征時除了要考慮鎖骨下動脈近心段狹窄或閉塞等常見原因外，還要考慮引起鎖骨下動脈遠(yuǎn)端壓力下降的其他可能原因，避免漏診誤診。

影像學(xué)檢查中數(shù)字減影血管造影可觀察造影劑的流出方向和過程，判斷血管狹窄程度，但為有創(chuàng)性、價格昂貴，對血流動力學(xué)評價困難。MRI、CT血管造影也可用于診斷盜血綜合征，可顯示血流方向，但其價格昂貴，不易觀察血流速度，不作為首選檢查。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、實用、操作簡便、直觀、重復(fù)性好等優(yōu)點，在盜血綜合征診斷、病因查找及治療效果的評估、隨訪中都具有重要的臨床意義。

1 何文.頸動脈彩色多普勒超聲與臨床［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出社，2007:127－134．

2 張云山，賀聲，朱世華，等.彩色多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的應(yīng)用［J］．海軍總醫(yī)院學(xué)報，2004，17(2):89－92．

3 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］．5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007:595．

4 丁文君，郭艷，于海晶，等.彩色多普勒超聲在鎖骨下動脈竊血綜合征中的診斷價值［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，39(2):246－247．

5 王睿麗，范閩延.彩色多普勒診斷頸部動脈扭曲［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(21):104－105.