華偉，丁立剛

述評

心臟性猝死的預(yù)防與前景

華偉，丁立剛

心臟性猝死的預(yù)防仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難題。首先是基礎(chǔ)病因的防治，減少冠心病和心力衰竭的發(fā)生率可以減少猝死的發(fā)生?？剐穆墒СＫ幬镱A(yù)防猝死效果有限，植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）是目前最有效的預(yù)防方法，但只能終止惡性心律失常，不能從病因上根治。射頻消融治療可以減少惡性心律失常的發(fā)作，遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。在改善心功能和延緩心室負(fù)性重塑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合器械、消融治療、藥物以及生物治療的綜合療法將進(jìn)一步減少心律失常和猝死的發(fā)生。

心臟性猝死；心力衰竭；預(yù)防

在美國心臟性猝死（SCD）是頭號殺手。估計(jì)每年約有200,000～400,000例猝死發(fā)生。我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84例/10萬人,約占總死亡的9.5%,猝死總?cè)藬?shù)約54.4萬/年，高于美國猝死人數(shù)[1]。心臟性猝死占所有心血管死亡的50%以上，60%以上的心臟性猝死發(fā)生在院外。結(jié)構(gòu)性心臟病或原發(fā)性心電異常是導(dǎo)致心臟性猝死的常見原因。心臟性猝死主要由惡性心律失常引起，而心室顫動是心律失常死亡的最常見原因。對于這類患者，救治每延遲1分鐘，生存率就下降10%。及時(shí)終止惡性心律失常，成為搶救成功的關(guān)鍵。

心臟性猝死的預(yù)防分為兩個(gè)層次，包括二級預(yù)防和一級預(yù)防。二級預(yù)防是曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟停事件的幸存者，預(yù)防致命性心律失常或心臟驟停復(fù)發(fā)。一級預(yù)防是對未曾發(fā)生過心臟驟停事件的人群預(yù)防猝死發(fā)生。

1 心臟性猝死一級預(yù)防

心臟性猝死一級預(yù)防首先是基礎(chǔ)疾病的防治。我國引起心臟性猝死病因一半以上是冠心病，其次是非缺血性心肌病(擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病)、心臟瓣膜病、離子通道病、抗心律失常藥物的致心律失常作用等。因此冠心病的一級預(yù)防措施，如戒煙、適量運(yùn)動、降脂治療、控制糖尿病及降壓對于預(yù)防心臟性猝死十分重要，對于已罹患冠心病的患者進(jìn)行血運(yùn)重建，對先天性心臟病、風(fēng)濕性瓣膜病盡早行介入或外科手術(shù)治療，對緩慢心律失?；颊咧踩胄呐K起搏器，對快速性心律失常患者行射頻消融術(shù)等。同時(shí)要去除各種誘因：如糾正電解質(zhì)紊亂(尤其是低、高血鉀癥)，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。

藥物治療方面，β受體阻滯劑相對安全，可以降低心力衰竭或心肌梗死后心功能不全患者的猝死發(fā)生率，但對于預(yù)防室性心動過速（室速）復(fù)發(fā)作用有限。兼具β受體阻滯和延遲整流鉀電流（Ikr）阻滯作用的索他洛爾有時(shí)可能更有效。胺碘酮預(yù)防室速復(fù)發(fā)療效最好，但不良反應(yīng)明顯，不能降低總死亡率。I類抗心律失常藥物增加死亡率，不推薦使用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低心肌梗死、高血壓和充血性心力衰竭患者的心臟性猝死發(fā)生率。

器械治療方面，ICD是目前預(yù)防心臟性猝死最有效的方法[2]。植入ICD前應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評估和危險(xiǎn)分層，同時(shí)要考慮患者的植入意愿。目前篩選心臟性猝死高?；颊叩闹饕罁?jù)是左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和紐約心功能分級（NYHA），同時(shí)可結(jié)合侵入性電生理檢查（EPS）、動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測、心電圖指標(biāo)（QRS時(shí)限、QT間期）、自主神經(jīng)張力評估、心臟瘢痕負(fù)荷以及T波電交替等指標(biāo)。接受最佳藥物治療后LVEF≤30%～35%，不論是缺血性還是非缺血性心肌病患者，均建議植入ICD預(yù)防心臟性猝死。心肌梗死后心功能不全患者是心臟性猝死的高危人群，建議定期（半年到一年）評估LVEF，以決定是否植入ICD。心臟 再同步化治療-除顫器（CRT-P/D）可以明顯改善伴有左束支阻滯心力衰竭患者的癥狀，降低死亡率，對于符合適應(yīng)證的患者建議植入預(yù)防心臟性猝死。

導(dǎo)管射頻消融術(shù)可以減少ICD術(shù)后室速發(fā)作，延長無休止或頻發(fā)室速患者的生存期，治療ICD電風(fēng)暴，可以作為單形性室速的常規(guī)治療方法，對于復(fù)發(fā)的多形性室速或心室顫動，如果可以標(biāo)測到觸發(fā)灶，也可以有效減少發(fā)作。因此，射頻消融是ICD術(shù)后減少放電的有效方法。隨著標(biāo)測技術(shù)、消融工具的改進(jìn)，對心律失常認(rèn)識的加深，射頻消融預(yù)防心臟性猝死的地位將更加顯著。

2 心臟性猝死的二級預(yù)防

心臟性猝死的二級預(yù)防對象包括非一過性或可逆性原因引起的心室顫動或室速所致心臟驟停的存活者、持續(xù)性室速及明確為快速性心律失常引起的暈厥患者，ICD 較其他方法能更好地預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。與一級預(yù)防相同，基礎(chǔ)疾病的治療及抗心律失常藥物（β受體阻滯劑和胺碘酮）的應(yīng)用也十分重要。

3 心臟性猝死預(yù)防的進(jìn)展

隨著人們對心律失常認(rèn)識的不斷深化，ICD的臨床廣泛應(yīng)用和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，ICD適應(yīng)證逐步擴(kuò)大和拓展。ICD最早植入的適應(yīng)證是：患者患有頑固性室速/心室顫動，藥物治療無效，并且至少兩次發(fā)生心臟停搏。后來這個(gè)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)被放寬為患者只發(fā)生一次心臟停搏，或患者患有持續(xù)性室速伴有血液動力學(xué)改變，而藥物治療無效并不適合外科手術(shù)治療的患者。1999年，ICD適用范圍擴(kuò)展到有自發(fā)或可誘導(dǎo)出的持續(xù)性室速；到2003年，ICD適用范圍再次擴(kuò)展，包括對缺血性心肌病心臟性猝死高危患者（有陳舊性心肌梗死病史，LVEF低，QRS波群時(shí)限增寬）的預(yù)防性應(yīng)用； 2006年美國心臟病學(xué)會、美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會（ACC/AHA/ESC）共同制訂了室性心律失常及心臟猝死治療指南強(qiáng)調(diào)了ICD對于猝死一級預(yù)防的重要性，將其列為I類適應(yīng)證。美國心臟病學(xué)會、美國心臟病協(xié)會和美國心律協(xié)會（ACC/AHA/HRS）于2008年5月正式公布了《心臟節(jié)律異常的裝置治療指南》，最重要的更新是增加了對于慢性心力衰竭患者心臟性猝死一級預(yù)防的適應(yīng)證?，F(xiàn)將其ICD應(yīng)用適應(yīng)證簡述如下：

Ⅰ類①非可逆性原因引起的心室顫動或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平A）。②伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平B）。③原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或心室顫動（證據(jù)水平B）。④心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ（證據(jù)水平A）。⑤NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平B）。⑥心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅰ級（證據(jù)水平A）。⑦心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF＜40%且心電生理檢查能誘發(fā)出心室顫動或持續(xù)室速（證據(jù)水平B）。

皮下ICD是近期心臟性猝死預(yù)防領(lǐng)域的一個(gè)進(jìn)步。由于傳統(tǒng)經(jīng)靜脈植入ICD可能發(fā)生植入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、感染，導(dǎo)線故障等，而導(dǎo)線故障可導(dǎo)致不適當(dāng)放電，降低患者生存率。皮下ICD可以克服經(jīng)靜脈植入導(dǎo)線的一些并發(fā)癥，主要適用于心臟結(jié)構(gòu)異常、血管入路有限和先天性心臟病的患者。但是，對于有起搏指征或需要抗心動過速起搏治療室速的患者，不適合植入皮下ICD。

PAINFREE SST研究證實(shí)，對于心臟性猝死高危患者，ICD程控更長的識別間期并不增加暈厥風(fēng)險(xiǎn)和不適當(dāng)電擊事件，可以減少應(yīng)用更復(fù)雜的鑒別診斷程序。

4 心臟性猝死的綜合防治體系的建立

心臟性猝死的預(yù)防需要建立綜合防治體系。一方面是要加強(qiáng)心臟性猝死的預(yù)防和急救知識的教育與普及，建立起一個(gè)從基層到大型醫(yī)院的防御和快速反應(yīng)救治體系，例如在各大公共場所安裝體外除顫設(shè)備（AED），建立專業(yè)防治團(tuán)隊(duì)，從社區(qū)到社區(qū)醫(yī)院再到各大醫(yī)院以及專科醫(yī)院實(shí)現(xiàn)分級防治；另一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病以及其它心臟疾患的及時(shí)有效治療；在進(jìn)一步加強(qiáng)抗心律失常藥物預(yù)防心臟性猝死工作的同時(shí)，積極推廣和普及心臟性猝死最有效預(yù)防手段——ICD在國內(nèi)的應(yīng)用。積極探索射頻消融術(shù)治療快速性室性心律失常，作為ICD治療的有益補(bǔ)充, 將來可能發(fā)揮更大的作用[3]。

5 心臟性猝死預(yù)防的前景

由于起搏技術(shù)的進(jìn)步、程控方法和監(jiān)測能力的改進(jìn)，器械治療預(yù)防心臟性猝死高?；颊叩淖饔脤⑦M(jìn)一步增強(qiáng)。影像技術(shù)的發(fā)展，對于心律失常的基質(zhì)識別能力增強(qiáng)，有助于改善高?；颊呋|(zhì)的識別，從而有效篩選可能從ICD受益的患者，指導(dǎo)射頻消融等。

對于病變位于深層心肌的患者，新近應(yīng)用針狀灌注消融導(dǎo)管可以提高消融效果，具有一定前景。而藥物結(jié)合器械治療調(diào)節(jié)自主神經(jīng)張力以減少惡性心律失常的發(fā)作，提供了新的治療思路?？偲饋碚f，在改善心功能和延緩心室負(fù)性重塑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合器械、消融治療、藥物以及生物治療的綜合療法將進(jìn)一步減少心律失常和猝死的發(fā)生。不過，即使應(yīng)用各種手段控制心律失常的發(fā)作，結(jié)構(gòu)性心臟病患者的猝死發(fā)生率依然很高，心臟性猝死的預(yù)防仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。

[1] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol ，2009，54:1110-1118.

[2] 華偉. 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在心臟性猝死的一級預(yù)防的應(yīng)用. 中國循環(huán)雜志， 2012，27:403-405.

[3] 張澍. 心律失常治療的現(xiàn)代進(jìn)展(6) 心臟性猝死——一個(gè)不容忽略的臨床問題(續(xù)5). 中國循環(huán)雜志， 2009，24:323-324.

2014-10-20）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

華偉 主任醫(yī)師 博士 主要從事心律失?；A(chǔ)與臨床研究 Email:drhua@vip.sina.com 通訊作者：華偉

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1000-3614( 2014 ) 12-0961-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.12.001