王君哲綜述，高峰審校

血管內(nèi)超聲在冠狀動脈臨界病變診療中的臨床應用

王君哲綜述，高峰審校

冠狀動脈（冠脈）臨界病變與心血管不良事件密切相關(guān)，目前臨床評價冠脈臨界病變的主要方法是冠脈造影（CAG），但由于其局限性，往往不能準確地評估病變程度，同時也無法評價斑塊的易損性。血管內(nèi)超聲（IVUS）能準確判斷冠脈粥樣硬化斑塊的組成和性質(zhì)以及精確測量狹窄的程度。本文主要對IVUS在冠脈臨界病變診療中的應用做一綜述。

血管內(nèi)超聲；臨界病變；臨床應用

冠狀動脈（冠脈）臨界病變是指通過冠脈造影（CAG），目測狹窄程度在50%～70% 的病變，目前臨床上對冠脈臨界病變?nèi)绾卧u價與處理尚無統(tǒng)一定論。近年來，一些研究[1,2]提示部分突發(fā)急性冠脈綜合征（ACS）及突發(fā)心源性猝死的患者發(fā)生在冠脈狹窄僅處于臨界病變的患者。此外，病理學研究也已證實冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂及隨之發(fā)生的血小板聚集和血栓形成是導致ACS最重要的機制。由此來看，若能早期識別不穩(wěn)定斑塊并進行積極治療，減少其破裂和血栓形成的風險，對預防可能發(fā)生心血管事件具有重要臨床意義。因此，判定狹窄斑塊病變性質(zhì)，將成為臨界病變治療決策的主要依據(jù)。目前臨床上仍然將CAG檢查，作為判斷冠脈狹窄程度主要的手段，但由于其僅能顯示冠脈被造影劑填充的部分管腔輪廓，而且不能具體明確狹窄斑塊的性質(zhì)，往往低估了其病變嚴重程度。隨著科技的進步，越來越多的檢查手段已被臨床上用來評估冠脈臨界病變，其中血管內(nèi)超聲（IVUS）由于不受投照體位的影響，能實時顯示冠脈的橫斷面圖像，可初步確定動脈粥樣斑塊的形態(tài)，同時也可以測量血管直徑、橫截面積及計算狹窄程度，從而在評估臨界病變，指導其治療方面具有較高的應用價值。

1 血管內(nèi)超聲在冠狀動脈臨界病變中的診斷作用

1.1定性分析

近年來研究證明大多數(shù)ACS患者是由狹窄小于50%的不穩(wěn)定斑塊（即易損斑塊）造成的。一般認為，易損斑塊在組織學上主要表現(xiàn)為脂質(zhì)核較大、纖維帽較薄（厚度≤65μm）并伴有脂質(zhì)池、呈偏心分布，有大量巨噬細胞等活躍的炎癥細胞浸潤[3]。近年來，虛擬組織學血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）作為一種新的后超聲處理技術(shù)，可以重建斑塊分類的組織圖像，對斑塊成分進行更精確的分辨，使其彌補了傳統(tǒng)灰階IVUS在斑塊組成成分與性質(zhì)鑒別上的不足。VH-IVUS將斑塊成分分為4種: 纖維斑塊（FT）:深綠色；纖維脂質(zhì)（fibro—fatty，）:黃綠色；壞死核心（NC）:紅色；鈣化斑塊（DC）:白色。研究證實，VH-IVUS技術(shù)對斑塊成分的測定與組織病理學研究結(jié)果具有良好的相關(guān)性[4]。虛擬組織學所定義的易損斑塊，即薄帽纖維粥樣斑塊（ TCFA） 指斑塊負荷[斑塊橫截面積/外彈力膜（EEM）橫截面積]超過40%的血管段，虛擬組織學分析顯示的連續(xù)3個超聲圖像平面融合后的壞死核心總面積超過斑塊面積的10%，且壞死核心上無明顯纖維組織覆蓋[5]。研究證實如果斑塊中存在脂質(zhì)核，且脂質(zhì)核肩部在血管腔的位置較淺、纖維帽較薄或脂核較大時，脂質(zhì)核破裂概率大，容易出現(xiàn)急性血栓事件[6]。越來越多的研究表明，冠狀動脈的重構(gòu)與斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。研究證實，當斑塊狹窄小于40%時，首先會導致血管發(fā)生正性重構(gòu)[冠脈重構(gòu)指數(shù)（RI） =狹窄處血管外彈力膜面積（EEMCSA）/參考部位血管外彈力膜面積（EEMCSA），若RI≥1.05為正向重構(gòu)，RI＜0.95為負向重構(gòu)]。一些IVUS研究證實正性重構(gòu)多發(fā)生于不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，而負性重構(gòu)多發(fā)生在穩(wěn)定型心絞痛患者中。Varnava等通過病理學研究發(fā)現(xiàn)在正性重構(gòu)的病變中，含有大量提示斑塊不穩(wěn)定性的脂質(zhì)成分和炎癥細胞，導致ACS等嚴重心血管事件的可能性增高。周華等[7]研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征的病變斑塊破裂常發(fā)生在斑塊負荷較重及有動脈正性重構(gòu)的大容量斑塊。馮瑞等[8]通過對19例臨界病變患者采用IVUS進行分析，其中軟斑63.2%，硬斑15.8%，偏心性斑塊84.2%，正性重構(gòu)57.9%，采用虛擬組織學-血管內(nèi)超聲（iMAP-IVUS）對斑塊成分進行測定，共發(fā)現(xiàn)TCFA 14例，這說明在臨界病變中多以易損斑塊為主。大量研究表明[9]，中度狹窄患者的斑塊特點為脂質(zhì)核較大、纖維帽較薄并伴有脂質(zhì)池，正性重構(gòu)多，偏心斑塊比例大，而這些特點會導致其各部分所受張力不協(xié)調(diào)，容易發(fā)生破裂。因此，對于通過冠脈造影顯示冠脈臨界病變的患者，應該及早行IVUS檢查，明確斑塊成分及性質(zhì)，以便及早發(fā)現(xiàn)易損斑塊，識別高危人群，優(yōu)化臨界病變的治療方案。

1.2定量分析

近年來，越來越多在CAG中認定的正常血管，通過IVUS檢查卻發(fā)現(xiàn)存在不同程度的動脈粥樣硬化病變。病理學研究表明：粥樣硬化斑塊負荷達50%時，冠狀動脈管腔才表現(xiàn)出狹窄的變化。因此冠脈造影檢查常低估冠脈病變的嚴重程度。臨床上主要用于定量分析的最主要IVUS測量指標有：最小管腔面積（MLA），最小管腔直徑（MLD），斑塊負荷（PB）?，F(xiàn)大多數(shù)專家在選擇臨界病變治療方案時，根據(jù)IVUS檢查結(jié)果，達成以下共識: ①對于左主干病變，當MLA＜6 mm2，應當行PCI，當MLA＞6 mm2，可以推遲PCI。②除左主干外的其他冠狀動脈，當MLA＜4 mm2或PB＞70%時應當行PCI，當MLA＞4 mm2或PB＜70%時，可以推遲PCI。

1.3IVUS聯(lián)合血流儲備分數(shù)（FFR）在臨界病變中的應用

目前研究表明冠脈不良事件的發(fā)生不止取決于管腔面積的大小，而且與該支血管供血范圍及側(cè)支循環(huán)情況相關(guān)[10]。若僅僅依靠灰階IVUS決定是否行血運重建,則可能會增加患者受到過度介入治療的風險[11，12]。早在1993年，Pijls等首次提出FFR的概念來評價在冠脈狹窄時，該血管所能獲得的最大血流量。FFR能評價臨界病變的生理功能[13]。計算公式為：FFR=Pd/Pa（Pd:最大充血狀態(tài)下狹窄遠端冠狀動脈平均壓；Pa：最大充血狀態(tài)下主動脈平均壓）。DEFER 研究提示對沒有缺血證據(jù)的臨界病變，F(xiàn)FR能鑒別從介入治療獲益的人群?，F(xiàn)認為FFR＜0.75時可有可逆性心肌缺血癥狀。研究發(fā)現(xiàn)IVUS與FFR之間存在很好的相關(guān)性，在IVUS檢查中面積狹窄程度達到60%時，其檢出FFR＜0.75的敏感性達92%,面積狹窄率＞70%時，其檢出率達100%。在IVUS檢查中，當血管管腔面積狹窄率＞70%、MLA＜4.0 mm2時，冠脈臨界病變有病理性意義。陳少伯等[14]通過VH-IVUS研究發(fā)現(xiàn)MLA＜4.0 mm2標準預測FFR＜0.75的敏感度為90%，特異度為60%，如聯(lián)合“NC/DC＞3.0”，在不明顯降低敏感度（88%）的同時，可將特異度提高至85%，能夠提高應用IVUS判斷臨界病變中有意義心肌缺血的可靠性。

2 血管內(nèi)超聲在指導臨界病變治療中的應用

2.1IVUS指導治療方案的選擇

目前研究表明，MLA＜4.0 mm2可作為患者接受冠脈介入治療（PCI）的評價指標。當然，不能僅僅依靠MLA來決定是否行PCI治療，應加以患者臨床癥狀綜合考慮，目前認為：若臨界病變患者臨床上有典型的心絞痛和心肌缺血的客觀證據(jù)，主張進行PCI治療；對于無癥狀心肌缺血的患者，如果心肌缺血范圍較大，盡管CAG僅有臨界病變，也應考慮進行介入治療；若沒有相關(guān)缺血證據(jù)，或者證據(jù)不充分，或者同支血管存在多處臨界病變，應行進一步輔助診斷手法協(xié)助指導治療方案。

2.2IVUS對支架術(shù)后效果的評價

臨床上判斷支架植入效果的重要指標之一即支架的貼壁情況。研究證實[15]：在支架貼壁不良或擴張不充分的情況下，不僅會增加術(shù)后支架再狹窄和靶血管血運重建發(fā)生率，而且會增加術(shù)后支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)支架擴張不充分，可在IVUS指導下，進行后擴張技術(shù)。支架術(shù)后再狹窄也是導致患者發(fā)生猝死、再梗死的重要原因之一。羅江賓等[16]利用VH-IVUS量化分析斑塊成分，證實罪犯病變中，壞死核心成分越大，再狹窄的發(fā)生率越高。

3 血管內(nèi)超聲應用的局限性

IVUS檢查屬于有創(chuàng)性檢查，需要考慮到在檢查過程中可能出現(xiàn)一些臨床并發(fā)癥，主要有血管痙攣、急性閉塞、栓塞、夾層和血栓形成等；另外，IVUS只能對某一處血管段進行精確測量而不能同時顯示冠脈系統(tǒng)的全貌，對嚴重狹窄的管腔超聲導管無法通過；目前IVUS尚未納入醫(yī)療保險，檢查費用昂貴，增加患者的經(jīng)濟負擔。這些因素，導致IVUS技術(shù)尚無法普及。

4 總結(jié)和展望

目前對評價冠脈臨界病變尚無完美的方法。在評價冠脈臨界病變時，如果能將IVUS、FFR、CAG等檢查綜合起來，結(jié)合患者臨床癥狀對冠脈病變血管予以考慮，或許能更合理、更全面的決定治療策略。此外，隨著近年來各種影像學技術(shù)的快速發(fā)展，如冠脈血管鏡（CAS）、光學相干斷層成像（0CT）等在臨床上逐步應用，為冠脈臨界病變的診斷和治療提供有力的依據(jù)。

[1] Manoharan G, Ntalianis A, Muller O, et al. Severity of coronary arterial stenoses responsible for acute coronary syndromes. Am J Cardiol, 2009, 103: 1183-1188.

[2 ] 劉傳芬, 王偉民, 劉健, 等. 血管內(nèi)超聲在冠狀動脈臨界病變診斷和介入治療中的應用. 中國循環(huán)雜志, 2011, 26: 15-18.

[3 ] Fuchs S, Lavi I, Tzang O, et al. Necrotic core and thin cap fibrous atheroma distribution in native coronary artery lesion-containing segments: a virtual histology intravascular ultrasound study. Coron Artery Dis, 2011, 22: 339 -344．

[4] Maehara A, Cristea E, Mintz GS, et al．Definitions and methodology for the grayscale and radiofrequency intravascular ultrasound and coronary angiographic analyses．JACC Cardiovasc Imaging, 2012, 5: S1-S9．

[5] Tavora FR, Ripple M, Li L, et al．Monocytes and neutrophils expressing myeloperoxidase occur in fibrous caps and thrombi in unstable coronary plaque． BMC Cardiovasc Disord, 2009, 9: 27．

[6] Bourantas CV, Garg S, Naka KK. Focus on the research utility of intravascular ultrasound-comparison with other invasive modalities. Cardiovascular Ultrasound, 2011, 9: 2.

[7] 周華, 王娟, 何曉燕, 等. 血管內(nèi)超聲觀察急性冠脈綜合征非顯著狹窄的病變斑塊破裂及形態(tài)特點. 重慶醫(yī)學, 2013, 42: 1943-1948.

[8] 馮瑞, 雷家儼, 黃瑋, 等. 冠狀動脈血管內(nèi)超聲優(yōu)化臨界病變易損斑塊診治的研究. 第三軍醫(yī)大學學報, 2013, 35: 565-568.

[9] Ouldzein H, Elbaz M, Roncalli J, et al．Plaque rupture and morphological characteristics of the culprit lesion in acute coronary syndromes without significant angiographic lesion: Analysis by intravascular ultrasound．Ann Cardiol Angeiol(Paris), 2012, 61: 20-26．

[10] Koo BK, Yang HM, Doh JH, et al, Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations．JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4: 803-811．

[11] Ben-Dor I, Torguson R, Deksissa T, et al．Intravascular ultrasound lumen area parameters for assessment of physiological ischemia by fractional flow reserve in intermediate coronary artery stenosis．Cardiovasc Revasc Med, 2012, 13: 177-182．

[12] Hodgson JM．If you want to stent…do intravascular ultrasound! JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3: 818-820.

[13] Pijls NH , Sels JW. Functional measurement of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol , 2012, 59: 1045-1057.

[14] 陳少伯, 趙季紅, 梁國慶, 等. 血管內(nèi)超聲-虛擬組織成像在冠狀動脈臨界病變中的應用. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2013, 29: 380-384.

[15] Wiemer M, K?nig A, Rieber J, et al. Sirolimus-eluting stent implantation versus beta-irradiation for the treatment of in-stent restenotic lesions: clinical and ultrasoundresults from a randomized trial. EuroIntervention, 2011, 6: 687-694.

[16] 羅江賓, 王天松, 方明, 等. 斑塊成份對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄的影響. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 176-178.

2014-05-16）

（編輯：王寶茹）

716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院 心內(nèi)科三病區(qū)

王君哲 碩士研究生 主要從事冠心病介入研究方向 Email:frost1025@163.com 通訊作者：高鋒 Email:ydfygf@163.com

R54

A

1000-3614（2014）12-1049-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.022