石寒冰 姜云飛 王 菲 李 偉 劉彤?huà)b 畢紅霞 牟海軍 安靜春 呂 佳 趙 煥
黑龍江省齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科,黑龍江齊齊哈爾161000
縱膈疾病主要包括腫瘤、結(jié)核以及胸膜結(jié)節(jié)病等[1],其診斷一直是臨床工作的難點(diǎn),以往常規(guī)的支氣管鏡檢查并不能取得良好的診斷效果,經(jīng)皮縱膈穿刺術(shù)只能對(duì)患者縱膈旁的病變進(jìn)行診斷性穿刺活檢,難以對(duì)主、肺動(dòng)脈窗及下、后縱膈病變進(jìn)行診斷穿刺應(yīng)用,同時(shí)在應(yīng)用時(shí)需要在全麻下進(jìn)行,因此對(duì)創(chuàng)傷重、心肺功能較差的患者難以應(yīng)用,應(yīng)用較為受限。支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration,TBNA)目前被廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)鏡檢查中,可以分為針吸活檢和組織學(xué)活檢[2]。通過(guò)氣管鏡的活檢通道將帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針穿入氣道,對(duì)氣管、支氣管腔外的病變進(jìn)行針刺吸引,具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)、涉及淋巴結(jié)區(qū)域廣等優(yōu)點(diǎn),并且能夠?qū)v膈鏡不能穿刺的部位進(jìn)行穿刺。為系統(tǒng)評(píng)價(jià)其診斷操作優(yōu)勢(shì),特進(jìn)行本研究。
選擇2012年1月—2013年10月間,在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科診治的氣管、支氣管腔外的縱膈腫物的43例患者作為研究對(duì)象,所有患者均有明確的CT診斷提示有縱膈腫物。 患者中男 29例,女 14例,年齡 37~76歲,平均(57.73±18.62)歲,病程1~6個(gè)月,所有患者均具有不同程度的胸悶、胸痛癥狀;15例患者伴有咳嗽、氣短;10例表現(xiàn)為眼瞼下垂,瞳孔縮小等;5例表現(xiàn)為聲音嘶啞;4例表現(xiàn)為心律不齊;3例表現(xiàn)為吞咽困難,余下6例表現(xiàn)為其他癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者采用不同的檢查方式,其中采用常規(guī)氣管鏡檢查患者20例,作為對(duì)照組;其中男 13 例,女 7 例;年齡(57.05±16.19)歲,病程 1.5~5.5 個(gè)月,7例咳嗽氣短,4例眼瞼下垂,2例聲音嘶啞,1例心律不齊;2例吞咽困難,其他癥狀4人;采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查患者23例,作為實(shí)驗(yàn)組,其中男 16 例,女 7 例;年齡(59.22±17.46)歲,病程1~6個(gè)月,17例咳嗽氣短;6例眼瞼下垂,3例聲音嘶啞,3例心律不齊,1例吞咽困難,其他癥狀2人;將兩組分別獲取的細(xì)胞或組織標(biāo)本送檢做病理檢查。兩組患者在性別、年齡、病程、病癥等一般資料上比較差異不顯著,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
入組標(biāo)準(zhǔn):胸部CT提示氣管、支氣管腔外的縱膈及肺門(mén)腫物;無(wú)氣管鏡檢查禁忌癥;未發(fā)現(xiàn)其他部位病灶;患者均簽署知情同意書(shū),同意支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):病變(淋巴結(jié))淺表,可行穿刺活檢明確診斷者[3];有明確支氣管鏡檢查禁忌癥者。
對(duì)照組:常規(guī)術(shù)前檢查后,局麻,采用日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進(jìn)行檢查,進(jìn)入相應(yīng)氣管和支氣管后,將活檢鉗插至所選擇的段支氣管內(nèi),至遇阻力時(shí)將活檢鉗后撤少許,此時(shí)張開(kāi)活檢鉗,囑患者深吸氣,同時(shí)活檢鉗再向前推進(jìn)少許至遇到阻力,再?lài)诨颊呱詈魵猓谏詈魵饽⒒顧z鉗夾閉并緩慢退出,將活檢標(biāo)本行細(xì)胞病理學(xué)檢查。
實(shí)驗(yàn)組:行支氣管鏡常規(guī)檢查后,以2%利多卡因行鼻咽部噴霧局麻,使用我科日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進(jìn)行檢查,按照氣管、支氣管分枝按順序檢查,按照CT圖像提示進(jìn)行穿刺定位縱膈腫物和肺門(mén)腫大淋巴結(jié),采用Wang氏定位系統(tǒng)進(jìn)行定位穿刺,穿刺針為美國(guó)Mill-Rose公司生產(chǎn)提供,型號(hào)為MW-121或122,經(jīng)過(guò)活檢孔進(jìn)入氣道,穿刺針要盡可能垂直穿刺病變部位,在穿刺針前端鎖定活檢部位后,再刺人活檢部位粘膜內(nèi),左手固定穿刺針,右手向前傳送氣管鏡,速度和力量要均勻,阻力消失后說(shuō)明穿刺針已經(jīng)進(jìn)入氣道壁。在針尾連接60 mL注射器,抽吸至30 mL后固定,保證穿刺針在粘膜內(nèi)改變穿刺針角度,抽吸3~4次,停止抽吸后,退回針尖,拔除穿刺針,將吸取物行細(xì)胞病理學(xué)檢查。
觀察內(nèi)容:兩組診斷陽(yáng)性率;兩組在不同部位、不同病灶大小、不同粘膜表現(xiàn)診斷陽(yáng)性率以及并發(fā)癥;比較實(shí)驗(yàn)組確診的與根據(jù)胸部CT判斷的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率。
結(jié)果的判斷:縱膈淋巴結(jié)TBNA涂片中如果可見(jiàn)多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)、氣管腔外新生物TBNA涂片中見(jiàn)到有診斷意義的細(xì)胞組織則認(rèn)為穿刺成功;出現(xiàn)大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少,則認(rèn)為穿刺失敗。在涂片中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的其它細(xì)胞,則為T(mén)BNA陽(yáng)性。
數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組20例,陽(yáng)性診斷結(jié)果6例,陽(yáng)性診斷率為30%,其中腫瘤縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3例,淋巴結(jié)結(jié)核1例、淋巴瘤1例、胸腺瘤1例,余下14例病理結(jié)果回報(bào)主要以支氣管粘膜上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞或組織液等。痰中帶血7例。
觀察組23例,陽(yáng)性診斷20例,確診率為86.96%,其中腫瘤合并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者13例,淋巴結(jié)結(jié)核2例、淋巴瘤1例、結(jié)節(jié)病1例,余下3例為縱膈內(nèi)原發(fā)腫瘤(胸腺瘤1例,神經(jīng)原性腫瘤1例,畸胎瘤1例),余下3例病理結(jié)果回報(bào)為陰性,結(jié)果與對(duì)照組相同。穿刺處出血2例,痰中帶血6例。
兩組陽(yáng)性診斷結(jié)果采用 χ2檢驗(yàn),χ2=14.517,P=0.000,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
目前隨著電子科技的飛速發(fā)展,電子支氣管鏡的顯示分辨率得到了較大程度的提高,因此提高了對(duì)微小病變的診斷水平,但對(duì)于氣管腔外病變,以往常規(guī)的活檢方法多不能獲得準(zhǔn)確診斷結(jié)果[4]。支氣管針吸活檢術(shù)TBNA對(duì)縱膈病變、肺門(mén)腫物等的定性診斷具有重要作用,術(shù)前的常規(guī)檢查對(duì)于手術(shù)方案制定及藥物選擇具有重要意義,縱膈增大淋巴結(jié)除常見(jiàn)于腫瘤轉(zhuǎn)移外,還可見(jiàn)于結(jié)核、炎癥等病變,同時(shí)縱膈內(nèi)的原發(fā)腫瘤仍有一定的發(fā)病率,因此準(zhǔn)確的診斷結(jié)果,在知道臨床治療方面具有重要意義。通過(guò)查閱文獻(xiàn),目前針對(duì)縱膈內(nèi)病變TBNA診斷,與傳統(tǒng)常規(guī)氣管鏡檢查的結(jié)果對(duì)比少有報(bào)道,本研究針對(duì)科室患者進(jìn)行隨機(jī)分組,分別采用兩種診斷方法,比較診斷準(zhǔn)確率。
從上述研究結(jié)果可以看出,觀察組采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查,對(duì)照組僅采用常規(guī)氣管鏡檢查,兩組在診斷陽(yáng)性率方面結(jié)果具有顯著性差異,說(shuō)明采用常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查能夠顯著提高診斷準(zhǔn)確性。在并發(fā)癥方面,最常見(jiàn)為穿刺處少量出血,不需要特別處理,臨床上尚未見(jiàn)因穿刺出血致患者死亡的報(bào)道。
TBNA作為一項(xiàng)診斷操作技術(shù),在縱膈內(nèi)病變的診斷中,TBNA較常規(guī)支氣管鏡檢查的診斷陽(yáng)性率有大幅度提高,從30%上升到86.96%,同時(shí)使支氣管鏡檢查從單純管腔內(nèi)擴(kuò)展至管腔外,因此極大提高了TBNA在疾病診斷中的應(yīng)用范圍,從以上研究可以看出,在腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核及縱膈內(nèi)原發(fā)疾病均具有較高的診斷價(jià)值。TBNA相對(duì)于縱膈鏡難以抵達(dá)的位置具有明顯應(yīng)用價(jià)值,例如在隆突下、主動(dòng)脈窗等部位的腫大淋巴結(jié),TBNA可以結(jié)合CT掃描片的位置進(jìn)行穿刺活檢,有多項(xiàng)研究資料表明[5],TBNA的疾病陽(yáng)性診斷率接近100%。
本研究中,觀察組尚沒(méi)有達(dá)到100%的陽(yáng)性診斷結(jié)果,其原因可能為:對(duì)于腫大淋巴結(jié)患者的樣本采集量較少,難以獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果;與病灶的分布有關(guān),TBNA要求穿刺針盡可能與支氣管壁成直角,但是在實(shí)際操作中有些部位穿刺難度較大,同時(shí)穿刺針較短,又是采用盲穿操作,難以確定在病灶中心位置處穿刺;與操作者的操作水平有很大關(guān)系,同時(shí)又與病理科診斷醫(yī)生水平和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[6]。
初學(xué)者在TBNA操作時(shí),常常因?yàn)椴僮鞑划?dāng),而出現(xiàn)損傷支氣管鏡的情況,因此要求在穿刺針進(jìn)入氣管鏡活檢通道之前,一定要檢查穿刺針是否位于保護(hù)套內(nèi),看到穿刺針前端后,才能退出活檢部位,并且要將活檢部位退入套管內(nèi)。
綜上所述,常規(guī)氣管鏡聯(lián)合TBNA檢查能夠有效提高縱膈內(nèi)病變的檢出率,本研究中入組患者較少,樣本量較小,為驗(yàn)證本研究的可行性,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。
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