吳 趨 鄧其峻 石曉明

1.佛山市南海高新區(qū)醫(yī)院（南海羅村醫(yī)院），廣東佛山 528226;2.佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528000

外傷性后顱窩血腫是臨床上較少見(jiàn)的一種閉合性顱腦損傷類型，但由于此類血腫可導(dǎo)致小腦扁桃體疝，致患者預(yù)后不良[1]。2011年1月—2013年12月，我院治療25例外傷性后顱窩血腫，臨床治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究男 17 例，女 8 例；年齡 16～62 歲，平均（34±8.67）歲。其中交通傷14例，墜落傷7例，暴力打擊傷4例。入院格拉斯哥昏迷評(píng)分 (Glasgow coma Scale,GCS):13～15分7例，9～12分10例，6～8分7例，3～5分1例。患者均不同程度感頭痛、惡心及嘔吐。雙側(cè)瞳孔不等大1例，潮式呼吸1例。枕部頭皮損傷17例，Battle征陽(yáng)性10例。頸項(xiàng)抵抗10例，一側(cè)巴氏征陽(yáng)性14例，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性2例，小腦征陽(yáng)性3例。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者入院后均急診行頭顱CT檢查，首次檢查示:后顱窩硬膜外血腫16例，硬膜下血腫4例，小腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫1例。4例首次檢查僅表現(xiàn)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的患者發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性后顱窩硬膜外血腫。血腫位于單側(cè)后顱窩22例，位于雙側(cè)后顱窩3例，血腫騎跨橫竇2例，合并顱骨骨折10例，人字縫分離3例，合并幕上損傷4例。血腫致梗阻性腦積水形成5例，第四腦室、環(huán)池受壓變形4例。

1.3 治療方法

15例患者暫行保守治療，復(fù)查發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展性后顱窩硬膜外血腫，3例行手術(shù)治療。10例患者入院CT檢查即發(fā)現(xiàn)血腫達(dá)到手術(shù)指證而急診手術(shù)治療。手術(shù)方法為：對(duì)于血腫主要位于單側(cè)或雙側(cè)的患者，采取旁正中或正中直切口，在橫竇下根據(jù)血腫范圍開(kāi)骨窗清除血腫。血腫騎跨橫竇的患者，在血腫一側(cè)做旁正中切口，在橫竇上下鉆孔，根據(jù)血腫范圍開(kāi)雙骨窗清除血腫。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予脫水，止血，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者可予亞低溫治療[2-3]。

1.5 隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月，包括門(mén)診和電話隨訪。行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS):1分：死亡；2分：植物生存，長(zhǎng)期昏迷；3分：重殘，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示。全部計(jì)量或計(jì)數(shù)資料均采用非參檢驗(yàn)中的MannWhitney檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例行保守治療，13例行手術(shù)治療，術(shù)后死亡1例，為術(shù)前有腦疝癥狀的患者。發(fā)病后6個(gè)月，24例患者均得到隨訪，預(yù)后按GOS分級(jí)：2分1例；3分4例；4分10例；5分9例。12例保守治療患者平均預(yù)后分級(jí)評(píng)分3.81分，12例手術(shù)患者平均預(yù)后分級(jí)評(píng)分 3.6分，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

①外傷性后顱窩血腫以硬膜外血腫多見(jiàn)，出血來(lái)源于損傷的靜脈竇，導(dǎo)靜脈，枕骨板障出血，血腫以亞急性表現(xiàn)較多，部分病例可表現(xiàn)為進(jìn)展性血腫[4]。本組8例進(jìn)展性后顱窩血腫均為硬膜外血腫。②硬膜下血腫及小腦內(nèi)血腫較少見(jiàn)，出血來(lái)源于損傷的小腦皮質(zhì)血管、靜脈竇和導(dǎo)靜脈，血腫以急性表現(xiàn)為主。進(jìn)展性血腫報(bào)道少見(jiàn)。③進(jìn)展性血腫的發(fā)病原因主要與外傷后血管調(diào)節(jié)功能障礙，過(guò)度通氣，脫水，腦室引流，凝血機(jī)制障礙有關(guān)[5-6]。

3.2 診斷

外傷性后顱窩血腫早期僅以頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)為主，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。因此對(duì)受傷部位在枕部，有枕部頭皮損傷，頸項(xiàng)抵抗，有顱高壓的患者，均應(yīng)立即行頭顱CT檢查。對(duì)首次檢查血腫量較少的患者，以及暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)血腫，而僅發(fā)現(xiàn)顱骨骨折、SAH的患者，需考慮進(jìn)展性后顱窩血腫的可能。有學(xué)者[7]報(bào)道，術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)的枕骨骨折，可在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。這可能與骨折的嚴(yán)重程度、范圍，CT層面的選擇以及偽影等有關(guān)。但本組2例患者，術(shù)前檢查以及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)枕骨骨折、人字縫分離。因此對(duì)于首次檢查未見(jiàn)血腫的患者，無(wú)論是否有顱骨骨折，也需在6 h內(nèi)復(fù)查以提高診斷。CT檢查需結(jié)合受力部位，頭皮損傷等情況行后顱窩薄層掃描。此外對(duì)于枕部著力的減速傷患者，還需注意觀察是否合并幕上損傷。

3.3 治療及手術(shù)體會(huì)

由于顱后窩容積較小，該部位的血腫易壓迫毗鄰的第四腦室，環(huán)池、橫竇，竇匯，造成梗阻性腦積水使顱內(nèi)壓急劇升高，形成小腦扁桃體下疝而危急生命。對(duì)首次頭顱CT檢查提示暫行保守治療的患者，也需做好術(shù)前準(zhǔn)備，以免在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性后顱窩血腫形成，而使治療限于被動(dòng)。手術(shù)要點(diǎn)包括：①手術(shù)指證的判定，需根據(jù)血腫量及血腫的占位效應(yīng)來(lái)判定。本組手術(shù)指征為：血腫量≥10 mL；環(huán)池受壓變形，腦干受壓。②術(shù)前即形成梗阻性腦積水，出現(xiàn)呼吸障礙的患者，以及小腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫的患者，需先行側(cè)腦室引流術(shù)，但需注意勿過(guò)多過(guò)快引流腦脊液，以免引起小腦扁桃體上疝，以及加劇進(jìn)展性后顱窩血腫的形成。③主要位于一側(cè)或雙側(cè)后顱窩的血腫，手術(shù)處理較容易。但對(duì)于騎跨橫竇的血腫，以及血腫超過(guò)中線的患者，由于手術(shù)可能損傷導(dǎo)靜脈，橫竇及竇匯致大出血而致處理困難。杜浩[8]等人報(bào)道，采取幕上骨瓣行橫竇上下血腫清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血少。而余永佳[7]等人認(rèn)為該術(shù)對(duì)清除幕下血腫較為困難，而采取跨橫竇骨瓣治療。本組采取傳統(tǒng)的幕上幕下開(kāi)雙骨窗行血腫清除，也取得滿意療效，依據(jù)為：跨竇手術(shù)清除血腫，需避免靜脈竇的損傷，手術(shù)難度要求高；雙骨窗開(kāi)顱血腫清除徹底，術(shù)中如遇靜脈竇損傷可懸吊硬腦膜止血。

3.4 預(yù)后

外傷性后顱窩血腫患者預(yù)后的相關(guān)因素包括：①單側(cè)硬膜外血腫患者較好，該部分患者入院GCS評(píng)分也較高。本組13例此類患者，傷后6個(gè)月GOS評(píng)分均≥4分。硬膜下血腫，小腦血腫的患者預(yù)后差。原因包括:此類患者多合并為腦實(shí)質(zhì)損傷，發(fā)病急驟，短時(shí)間內(nèi)使顱內(nèi)壓升高而致患者預(yù)后不良。改善此類患者的預(yù)后措施包括：適量放開(kāi)手術(shù)指征，如血腫量較少，但占位明顯或患者意識(shí)狀態(tài)惡化也需立即手術(shù)治療。②血腫體積及患者年齡，本組2例后顱窩血腫量≥20 mL的患者，1例術(shù)后死亡。另有學(xué)者[9]報(bào)道年齡≥70歲的高血壓腦出血患者預(yù)后差。外傷性后顱窩血腫患者各血腫量，各年齡段的預(yù)后比較，還需要進(jìn)一步的臨床研究。

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