張益民 田宗武

1.湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院放射科，湖南湘鄉(xiāng) 414000；2.長沙市第四醫(yī)院醫(yī)學影像科，湖南長沙 410006

腮腺腺淋巴瘤（Warthin瘤)，近年來，發(fā)病率逐漸上升，臨床癥狀表現與多形性腺瘤的腮腺良性腫瘤較為相似，易誤診為多形性腺瘤[1-3]。本文收集2009年1月—2013年10月期間經手術病理確診的35例腮腺腺淋巴瘤患者的臨床和CT資料并進行分析，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例均經手術病理證實，其中男31例,女4例；年齡40～80歲，平均60歲；有吸煙史30例(85.7%)。臨床表現為耳前腮腺區(qū)腫塊，局部皮膚無紅腫，皮溫不高，捫及腫塊呈圓形或橢圓形、大小不等包塊，質地較軟，有輕度活動度，為無痛性包塊或有輕微壓痛，無面神經麻痹體征；病程7～12年，生長緩慢，5例腫塊時大時小，有消長史。

1.2 檢查方法

采用GE64排128層螺旋CT掃描儀。掃描參數：螺距1.3,矩陣512×512，管電壓 120kV，有效管電流 100 mAs，掃描層厚 3～5 mm。全部病例均行平掃加增強檢查，常規(guī)平掃范圍從顱底至甲狀軟骨水平；用高壓注射器從前臂靜脈快速團注非離子型對比劑（碘海醇）80～100 mL，流速為 2.5～3 mL/s，動脈期延時 25～28 s，靜脈期延時65 s。部分病例做冠、矢狀位多平面重組（MPR）。

1.2 統計學方法

根據統計學處理方法，采用SPSS 13.0統計軟件進行處理和分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，數據用方差±標準差（±s）表示，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

CT檢出單側病灶30例，右側18例，左側12例，單側單發(fā)25例（25個病灶），單側多發(fā)5例（12個病灶）；雙側病灶5例，有15個病灶。病灶位于淺葉35個，深淺葉同時受累17個；病灶較小，位于腮腺后下象限35個，位于前下象限6個，病灶較大累及腮腺多個象限11個。病灶實性部分平掃CT值為（45.1±5）Hu，動脈期CT 值平均為（86.2±10.8）Hu，靜脈期 CT 值平均為（62.5±7.6）Hu；其中41個病灶表現為均勻強化，11個病灶呈不均勻強化，內部可見不同大小的低密度壞死區(qū)；10個病灶CT可見小血管進入或包繞，提示了腫瘤的富血供性；所有病例均未見頸部淋巴結腫大。

3 討論

3.1 腮腺疾病類型

腮腺疾病有很多種類型，但是如果只根據患者的臨床表現則很難對此病作出正確的診斷，因為細針穿刺活檢敏感性和特異性都非常低，而且穿刺容易引起腫瘤包膜破裂而造成種植性擴散，故涎腺腫瘤一般禁忌作組織學活檢，因此影像檢查對涎腺疾病的診斷具有重要意義[4]。腮腺的組織屬于脂肪性腺體組織，脂肪性腺體組織的密度低于肌肉組織，但是卻比脂肪組織高，脂肪與腺體的比例決定了腺體的密度，當腮腺的腺體萎縮脂肪增多時，腺體的密度則會降低；腮腺體外的腮腺鞘膜是由一層頸深筋膜淺層構成的，腺體的這些自身結構特點都能夠使腺體在CT下顯示其病變部位；由于科技發(fā)達，這使得CT具有了良好的密度和空間分辨率，腮腺正常組織與腫瘤形成良好的對比，CT能對腮腺病變進行準確定位，但在定性診斷方面有時會有一定的難度。

腮腺腺淋巴瘤又名沃辛瘤（Warthin瘤）[1,2,3]，占所有涎腺腫瘤的4%～11.2%，絕大多數發(fā)生于腮腺，頜下腺和鼻咽部偶可發(fā)生[1]。發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，是一種發(fā)展速度比較緩慢的良性腫瘤，惡變率小于1%[1]?，F在大多數學者認為腺體內淋巴結或殘存于鄰近淋巴結構內的異位涎腺組織是構成腮腺腺淋巴瘤的主要組織，然而在三大涎腺中，淋巴組織最為豐富的是腮腺,故腺淋巴瘤好發(fā)于腮腺[1-2]。又因為腮腺內的淋巴結一般位于淺葉的后下方,因此腮腺腺淋巴瘤多見于腮腺淺葉后下象限[1-2]。腫瘤有完整包膜，易發(fā)生囊性變[1-2]，本組囊變率 21.2%（11/52）。

3.2 臨床特點

其主要的臨床特點如下：①年齡及性別：腮腺腺淋巴瘤多發(fā)于老年男性[1-2]；本組男性病例占88.6%（31/35）。②腫瘤位置：腮腺后下極也俗稱耳垂下區(qū)域是腺淋巴瘤好發(fā)部位[3-4]；本組中位于后下象限占67.3%（35/52）。③質地：由于腺淋巴瘤組織特性以及淋巴內常含液性成分,所以瘤體通常質中偏軟[5-6]。④形態(tài)：因為腺淋巴瘤表面具有完整的瘤體包膜，而且包膜均勻膨脹生長，所有腺淋巴表面光滑，瘤體形態(tài)常呈較規(guī)則發(fā)育[1-3]。⑤病變具消長史，患者的臨床表主要為易變化的腫塊，并且按腫瘤時還伴局部的疼痛，這是因為上皮和淋巴樣組織是組成腮腺腺淋巴瘤主要成分，如果具有發(fā)生中心的淋巴濾泡形成了則可以導致腫瘤發(fā)生部分囊性變，也使得上皮和淋巴樣腫瘤組織容易繼發(fā)感染，經抗感染治療后腮腺腺淋巴瘤可有一定程度的縮小[1]；本組有消長史的占14.3%（5/35）。⑥腮腺腺淋巴瘤具有多發(fā)傾向，即多個病灶發(fā)生在同一腮腺內，亦可雙側腮腺內發(fā)現多個腫瘤[1]；本組多發(fā)的占28.6%（10/35）。

3.3 腮腺腺淋巴瘤的CT表現特點

腮腺腺淋巴瘤的CT表現特點與其臨床特點以及病理改變情況密切相關。①腺淋巴瘤的形態(tài)通常比較規(guī)則、境界比較清晰、生長緩慢以及成分較為簡單，因此這些結構特點導致了腮腺腺淋巴瘤呈現均勻地膨脹性生長,瘤體CT表現呈比較規(guī)則的類圓形或橢圓形[1-3]。②根據病理顯示，腺淋巴瘤表面是由完整、規(guī)則的纖維組織包膜組成，因此腫瘤的邊界可以在CT檢查下可以較為清晰地顯示出來，這樣就可以分辨出正常腮腺與腮腺腺淋巴瘤。③又因為瘤組織的中上皮組織和淋巴樣組織的成分比例不相同，當大量的淋巴細胞聚集成團塊以及形成具有生發(fā)中心的淋巴濾泡時，這時瘤體易發(fā)生囊性變，當病灶大于2 cm時，瘤體密度呈現出不均勻的情況，所以瘤體在CT上可以表現為完全實性以及具有不同程度的囊變[1]。完全實性在平掃以及增強的情況下均表現為均勻密度；當瘤體伴有不同程度囊變時，病灶內可以看見不同大小、范圍的無強化區(qū)域，當囊變明顯時則發(fā)生囊腫樣改變，但是仍然可以看見腫瘤的實性成分，并且在增強后可見明顯強化。④在腫瘤強化程度及強化模式上，腫瘤在動脈期強化明顯，靜脈期掃描強化明顯減退，沒有延遲強化特點[1-3]。本組研究中發(fā)現,病灶實性部分平掃 CT 值為（45.1±5）Hu，動脈期 CT 值平均為（86.2±10.8）Hu，靜脈期CT值平均為（62.5±7.6）Hu；其中41個病灶表現為均勻強化，11個病灶呈不均勻強化，內部可見不同大小的低密度壞死區(qū)；無頸部淋巴結腫大。⑤當腫瘤的直徑＞1.0 cm時,腫瘤的病理切片則顯示出病灶內的血管數目明顯增多,并且呈現出紆曲、擴張改變等特點,有相當部分病灶內在、CT下可以看見小血管進入以及包繞的情況,表現出了腫瘤的富血供性[1]。本組有19.2%（10/52）的病灶可見到此征象。

3.4 腮腺腺淋巴瘤的鑒別診斷

①腮腺多形性腺瘤又稱為混合瘤：是腮腺中最常見和好發(fā)的良性腫瘤，大約占了腮腺腫瘤的80%，腮腺多形性腺瘤好發(fā)于40歲左右的女性，病灶單發(fā)，其平均直徑為3～5 cm；CT增強表現為早期輕度強化而延遲期進一步強化即“慢進慢出”的強化特點[2]。②腮腺嗜酸性細胞腺瘤和基底細胞腺瘤：多見于老年女性，無明顯吸煙史，病灶單發(fā)，多呈囊實性，強化明顯；無明顯包繞血管或貼邊血管征。③腮腺惡性腫瘤：腮腺醉常見的惡性腫瘤是粘液表皮樣癌、腺樣囊腺癌及多形性腺瘤惡變；CT表現為形態(tài)不規(guī)則較大腫塊，腫塊內極易發(fā)生囊變壞死及出血，多侵犯下頜后靜脈及面神經，腫塊強化明顯但不及腺淋巴瘤；當腫瘤快速生長，突破腺體包膜，引起邊緣模糊時才能較明確提示為惡性腫瘤[4]；惡性病變的 CT 灌注血流量（BF）、血容量（BV）、血管表面通透性（PS）均低于良性病變[4]。④腮裂囊腫：常位于下頜角后方，下頜下腺和胸鎖乳頭肌前緣之間，囊內容物常有分層現象。⑤腮腺感染性病變：如腮腺淋巴結炎，多表現為急性起病，起病時可伴有局部紅、腫、熱、痛等癥狀，腺淋巴瘤繼發(fā)感染時與其臨床特點相似，所以影像學很難區(qū)別這兩種病理情況，當經過一定的抗感染治療后，雖然有一定療效，但是病灶卻又不能完全被消除，這時結合CT有關特點應該考慮到腺淋巴瘤的可能性。

3.5 治療及預后 腮腺腺淋巴瘤的治療方法以手術切除為主

腫瘤生長緩慢,一般體積不大，周界清楚，與皮膚無粘連，面神經不受累，頸部多無淋巴結腫大；因此手術易于剝離，根據臨床發(fā)病特點和影像學表現來選擇合適的手術式，手術切除包膜完整的腫塊效果較好，如多灶性瘤體或者瘤體切除不凈則容易復發(fā)；此瘤極少惡變。

綜上所述，病灶單側或雙側多發(fā)，位于腮腺淺葉后下極的無痛性腫塊，邊緣清楚，實性部分強化明顯，再結合老年男性及長期吸煙病史可做出腺淋巴瘤的正確診斷。

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