黃康正，韋德高

（廣西巴馬瑤族自治縣人民醫(yī)院普通外科，廣西 巴馬 547500 E－mail：wmm790718＠163.com）

急性重癥膽管炎（acute cholangitic severe type，ACST）是一種膽道外科極其嚴重的感染性疾病，具有起病急、病情兇險、進展快、病死率高等特點，確診時病情多已進展至晚期高危狀態(tài)，是良性膽道疾病患者致死的最主要、最直接的原因［1］。近年來隨著我國人口老齡化的加劇，老年ACST發(fā)病率也越來越高，而老年患者應(yīng)激能力差、器官功能低下及常合并慢性疾病等使得病情更趨復(fù)雜化、手術(shù)風(fēng)險更高，如處理不當或不及時病死率更高，資料報道老年ACST患者病死率高達50%～70%［2］。筆者對近幾年我院收治的21例老年ACST患者臨床資料進行回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例均為我院2009年2月～2013年8月收治的老年ACST病例，男性13例，女性8例，年齡60～81歲，平均（69.2±8.3）歲。發(fā)病至來院就診時間為5h～6d，平均（39.5±8.6）h，其中24～72h者14例。并存的內(nèi)科疾病主要有高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全等，其中合并1種內(nèi)科疾病者9例，合并2種或2種以上內(nèi)科疾病者5例。既往有膽囊或膽管手術(shù)史者6例，有膽道疾病史者10例。

患者入院時有腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸的典型膽管炎臨床表現(xiàn)（Charcot三聯(lián)征）者16例，伴有神經(jīng)精神癥狀（譫妄、煩躁或嗜睡等）或低血壓的瑞羅茨（Reynolds）五聯(lián)征者5例。實驗室檢查顯示外周血白細胞計數(shù)（WBC）＞20×109／L者10例，有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者15例。

經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查均提示有不同程度膽管擴張，引起膽管梗阻原因確定為為膽總管結(jié)石者16例，膽管良性狹窄3例，膽道惡性腫瘤2例，合并有膽囊結(jié)石者9例。

1.2 治療方法 患者入院后迅速完善相關(guān)檢查，并立即禁食、補氧，其他綜合處理包括建立靜脈通道、快速擴容、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡等，應(yīng)用廣譜、多聯(lián)、有效的抗菌藥物積極抗感染治療，必要時早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，合并有基礎(chǔ)疾病者結(jié)合相關(guān)科室積極對癥處理。根據(jù)具體病情及病人或家屬意愿采取保守治療或手術(shù)治療，其中行保守治療者5例，其余16例均行手術(shù)治療，手術(shù)方式為：單純膽總管切開引流2例，膽總管切開取石＋T形管引流3例，膽囊切除＋膽總管切開取石＋膽管空腸吻合1例，膽囊切除＋膽總管切開取石＋T形管引流10例。

2 結(jié)果

本組21例患者中，死亡3例，病死率為14.29%，其中保守治療者死亡2例，手術(shù)治療者死亡1例，其中1例死于多臟器功能衰竭（MODS）、1例死于中毒性休克、1例死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3 討論

由于膽道結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或其他因素引起膽道梗阻及急性化膿性膽道感染是引起ACST的主要病因，膽道感染多以上行性革蘭氏陰性桿菌為主的腸屬需氧和／或厭氧菌（如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等）形成的混合感染［3］，如感染菌進入血液循環(huán)則容易引起膿毒血癥、敗血癥、高膽紅素血癥等，繼而導(dǎo)致凝血機制障礙、多器官功能障礙等危及生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。老年人ACST患者多伴有其他內(nèi)科疾病，部分病例為有膽道手術(shù)史者，加上老年人機體抵抗力差、生理機能降低，因此病情較復(fù)雜，更容易發(fā)生 MODS、ARDS等，臨床病死率較高［4］。老年人ACST患者具有以下幾方面的特征：①臨床癥狀往往不典型，且臨床表現(xiàn)與疾病嚴重程度不相符，很多情況下不能真實反映病情的嚴重程度；②病情進展迅速，發(fā)病后不及時處理容易引起休克、多臟器功能衰竭等［5］；③患者基礎(chǔ)疾病多，本研究的21例老年ACST患者中合并1種內(nèi)科疾病者9例，合并2種或2種以上內(nèi)科疾病者5例，合并的基礎(chǔ)疾病容易加重原有病情，使病情變得更加危重、復(fù)雜多變、增高手術(shù)風(fēng)險；④另一方面伴隨的基礎(chǔ)疾病容易掩蓋或混淆ACST的臨床表現(xiàn)，造成診斷和治療的延誤。

ACST治療的基本原則是解除膽道梗阻、緩解高壓及充分引流，手術(shù)治療是達到上述目的的根本辦法，因此對于有手術(shù)指證的患者應(yīng)進行手術(shù)治療。目前對于手術(shù)時機仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認為并非所有ACST患者均需急診手術(shù)，應(yīng)根據(jù)具體病情來選擇手術(shù)時機［6］，對于未發(fā)生休克者經(jīng)短期保守治療病情仍無改善甚至加重者，應(yīng)在出現(xiàn)合并休克和／或神經(jīng)精神癥狀的五聯(lián)征前及時采取手術(shù)治療；出現(xiàn)休克者應(yīng)給予積極抗休克治療，待休克好轉(zhuǎn)或基本糾正后行急診手術(shù)治療，但對于有效抗休克治療仍未好轉(zhuǎn)甚至惡化者應(yīng)在抗休克的同時果斷進行手術(shù)［7］；對于經(jīng)積極全身治療病情趨于穩(wěn)定者可在急性期后擇期進行手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇應(yīng)力求快捷輕柔、準確有效，控制手術(shù)創(chuàng)傷，避免盲目追求手術(shù)完善徹底而過度擴大探查范圍及延長手術(shù)時間，膽總管切開減壓、T管引流是治療ACST的經(jīng)典術(shù)式，如患者病情允許，可行一期清石、切除膽囊手術(shù)。本研究中除了5例保守治療外，其余16例均行手術(shù)治療，其中10例采取膽囊切除＋膽總管切開取石＋T形管引流，效果滿意。我們認為高齡、合并膿毒性休克或膽源性敗血癥等可能會增加手術(shù)難度和風(fēng)險，但不應(yīng)作為手術(shù)的絕對禁忌證，應(yīng)及時進行手術(shù)干預(yù)，以降低患者病死率。

正確的圍手術(shù)期處理是保證患者順利完成手術(shù)、提高療效的重要條件。術(shù)前進行全面的身體檢查及必要的輔助檢查，早期建立靜脈通道進行補液抗休克治療，給予廣譜、多聯(lián)抗生素進行抗感染，必要時給予大劑量糖皮質(zhì)激素緩解全身癥狀，同時糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂，合并基礎(chǔ)疾病者只要癥狀不典型大多數(shù)能耐受手術(shù)，但對于冠心病、心律失常等心血管疾病者應(yīng)在?？漆t(yī)師協(xié)助下進行手術(shù)。由于老年人身體機能下降、重要臟器功能較差，因此受到手術(shù)、麻醉的打擊時并發(fā)癥較多，術(shù)后處理不當會進一步加重病情、危及生命。我們在術(shù)后均對患者進行血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量等生命體征的嚴密監(jiān)護，維持水電解質(zhì)的平衡，注意輸液速度及輸液量，防止過度補液，加強患者的營養(yǎng)支持、提高免疫能力，同時保持引流管的流暢，注意引流液的量、顏色變化，必要時可適當延長拔管時間。本組16例手術(shù)患者經(jīng)圍術(shù)期的正確、積極處理，除1例死亡外，其余15例均順利出院。

綜上所述，充分認識老年ACST患者臨床特征，手術(shù)治療能徹底、有效解除膽道梗阻、膽管高壓及充分引流感染，在病情允許的情況下合理選擇手術(shù)時機及手術(shù)方式，同時加強圍手術(shù)期的處理，以最大限度降低老年ACST患者病死率，提高預(yù)后。

［1］ 徐周緯，劉雷，方茂勇.重癥急性膽管炎臨床診療體會：附34例報告［J］.中國普通外科雜志，2012，21（8）：1026－1028.

［2］ 張建都，王泰岳，陳劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（3）：512－513.

［3］ Negm AA，Schott A，Vonberg RP，et al.Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（2）：284－291.

［4］ 何仕青，袁超杰，甄杰生，等.內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（1）：22－24.

［5］ 劉暉，彭海陽.基層醫(yī)院手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎的療效觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，30（5）：529－530.

［6］ 韓志敏，仵民憲，李曉輝.老年人急性重癥膽管炎47例診治體會［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（4）：106－108.

［7］ 鄭祖祥.老年急性重癥膽管炎的治療［J］.中國普通外科雜志，2010，19（8）：940－941.