李新洲，陸蘭芬

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000 E－mail：LXZ1977530＠21cn.com）

肩手綜合征（shoulder－h(huán)and syndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢水腫、肩手疼痛、肩關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)活動受限等。SHS常見于中樞性上運動神經(jīng)癱瘓的患者，尤以卒中后更為常見，常發(fā)生在發(fā)病后1～3個月，發(fā)生率為12.5%～70%［1］。目前，卒中后SHS發(fā)病機制尚未明確，一般認為其發(fā)病機制是卒中導(dǎo)致血管運動神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)患肢水腫、疼痛。卒中后SHS屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)痹證痿證等范疇，病機是肝腎不足，腎精虧虛不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋養(yǎng)絡(luò)；氣滯血瘀，不通則痛，肌肉攣縮疼痛；脾氣不足，水濕內(nèi)停，水液泛溢肌膚，患手腫脹屬本虛標實，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)停為標。依據(jù)臨床表現(xiàn)，肩手綜合征可分為初、中、后3期［2］；初期：主要表現(xiàn)為肩手部有疼痛性運動障礙，手部腫脹，皮膚顏色改變；中期：主要表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙減輕，手部腫脹和皮膚顏色改變部分減輕或完全消失，并開始出現(xiàn)肌肉萎縮；后期：主要表現(xiàn)為手、肩部出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，累及關(guān)節(jié)活動受限，甚至攣縮。目前治療SHS無特異性療法，現(xiàn)對本病的治療新進展做一綜述。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥治療 中藥治療以祛風(fēng)除濕、補肝益腎、疏經(jīng)活絡(luò)、益氣活血方法為主。

1.1.1 中藥外用 韋華軍［3］報道應(yīng)用中藥包（公丁香、肉桂、細辛、吳茱萸各20g，加入500g食鹽放入鐵鍋中加熱焙炒后用紗布包好）在適宜溫度（50～60℃）下直接置于患肢穴位（肩井、肩髃、曲池、肩貞、外關(guān)、合谷及阿是穴）進行熱敷，每穴熱敷5～10min后更換穴位，每次30min，每天1次，14d為1個療程，2個療程后評定療效。結(jié)果顯示治療組與對照組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。朱宏勛等［4］運用良肢位的擺放，患肢主動、被動運動的基礎(chǔ)上，加用中藥泡洗，中藥方劑中含紅花30g、生川烏10g、生草烏10g、當歸10g、川芎10g、桑枝30g、桂枝30g，每劑煎取藥液約500ml，對患側(cè)上肢進行泡洗，藥液溫度為38～40℃，每次泡洗時間為45min。每劑藥液可反復(fù)加熱使用2～3次，泡洗10d后觀察療效。結(jié)果對于腦卒中后肩手綜合征的患者，在上肢疼痛及腫脹的緩解方面，效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。余恒旺等［5］將SHS患者隨機分成兩組，治療組采用舒筋活絡(luò)散（藥物組成為生川烏、生草烏、膽南星、生半夏、麻黃、紅花各10g，桑枝、川芎、伸筋草、透骨草各20g，寬筋草、松節(jié)各30g。制成散劑），50克／次，用風(fēng)濕跌打酒調(diào)勻裝入布袋中煮沸，熱敷患處，每天2次；對照組采用冷熱水交替浸泡法，兩組都配合運動療法，共進行4周，治療組總有效率為91.67%，顯著高于對照組總有效率的70.83%（P＜0.05）。

1.1.2 中藥內(nèi)服 楊進等［6］對26例腦卒中后肩手綜合征應(yīng)用益腎蠲痹湯為基本方，應(yīng)用藥物為：當歸、地黃、延胡索、烏梢蛇、全蝎、淫羊藿、骨碎補、地龍、露蜂房、土鱉蟲等，同時進行辨證施治及加減，根據(jù)患者病情藥量酌情加減，煎湯口服，每日1劑，1個療程為2周；治療期間對患者予以良肢位擺放，經(jīng)過3個療程治療后觀察療效，有效率為88.5%。柳淑青［7］對94例卒中后肩手綜合征患者隨機分為兩組，均予以康復(fù)治療，治療組服用補陽還五湯加減治療，予對照組服用布洛芬?；局兴幏剑褐它S芪50～150g、當歸10g、桃仁9g、紅花9g、川芎6g、赤芍10g、地龍10g、威靈仙15g、桂枝6g、桑枝15g、雞血藤20 g。根據(jù)病情臨證加減、辨證施治，水煎服，每日1劑，分2次服用，每2周1個療程，治療2個療程后觀察療效。兩組臨床療效比較、治療后與對照組比較，P＜0.05，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。兩組患者治療前后VAS疼痛積分、肢體運動功能Fugl－Meyer評分法比較均有明顯改善。

1.2 針灸治療 劉遠明［8］將80例卒中后SHS患者隨機分為兩組，治療組40例予繆刺肩痛穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對照組40例予單純康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組手功能（疼痛、FMA評分、上舉、外展）改善情況。結(jié)果：治療組治療后手功能評分高于對照組（P＜0.01）。楊麗霞等［9］將96例卒中后SHS患者隨機分為兩組，治療組52例以上八邪（電針）、十宣放血為主，配合普通針刺法；對照組44例以普通針刺治療為主，兩組均隔日1次，10次為1個療程，連續(xù)治療3個療程。結(jié)果：治療組上肢FMA評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組水腫緩解情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。羅文舒［10］采用巨刺加刺絡(luò)療法治療SHS。①巨刺療法。取穴：肩髃、肩髎、天宗、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，先針健側(cè)穴位，后針患側(cè)穴位，雙側(cè)均先刺天宗，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法1min，使針感向肩臂部放射，快速刺不留針。然后患者仰臥，刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，健側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉，患側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)補法，留針30 min。②以上針刺結(jié)束后，做刺絡(luò)療法。刺絡(luò)取穴取患肢的肩髃、肩貞，肩髎、肩前穴，兩組穴位交替使用，每日1次。對照組予常規(guī)針刺治療。結(jié)果：治療組療效、肩痛程度積分改善方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。高志瓊等［11］對卒中后SHS 30例患者采用手三陽經(jīng)穴為主，即取穴風(fēng)池、極泉、尺澤、合谷、八邪、曲池、肩髃經(jīng)針刺，用三棱針對痛點點刺3～5點，用閃火法加罐，每次放血量5～10ml，隔日1次。同時行患側(cè)肢體大小關(guān)節(jié)被動活動鍛煉10min。結(jié)果：總有效率93.3%，痊愈率20%。

1.3 推拿治療 推拿治療可以舒筋通絡(luò)，改善病灶局部血液循環(huán)、增加局部新陳代謝，促進功能恢復(fù)，達到減輕疼痛和增加患肢運動功能，對肩手綜合征患者治療有一定療效。夏振君等［12］對92例腦卒中后肩手綜合征患者行肩部、手部、前臂肌肉推拿，推拿每天1次、10d為1個療程；同時聯(lián)合溫熱磁振、溫度40～60℃、治療時間20min、每天1次、10d為1個療程；上述治療均連續(xù)治療2個療程后評定療效標準，結(jié)果：痊愈64例，有效26例，無效2例，總有效率為97.90%。柴俊飛［13］報道應(yīng)用推拿手法配合中藥熏洗治療腦卒中后肩手綜合征患者37例，結(jié)果有效率達95%。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療 類固醇激素以低劑量口服為主，多口服強的松30～32mg／d，持續(xù)2～3周或更長時間，一般在3周內(nèi)（平均10d）疼痛消失及水腫緩解，且無明顯副作用，除絕對禁忌證患者外，合并使用抑酸藥物是安全的；也有使用可的松200mg／d的報道；少部分患者需重復(fù)用藥［14－15］。非甾體類抗炎藥物有雙氯芬酸鈉、消炎痛等，張守效等［16］對治療組患者用雙氯芬酸鈉50mg飯后服用，每日3次，然后加用紅外線燈或大功率燈泡熱療20min，同時每晚用溫水清潔患側(cè)上肢皮膚，均勻涂抹扶他林乳膠劑，15d為1個療程，對照組口服消炎痛25mg，每日3次，強的松10mg每日早8點頓服，并配合局部熱療或熱敷，療程同治療組。兩組對比顯示治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 陳慶華等［17］用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯加神經(jīng)觸激治療卒中后SHS 34例，與對照組33例予常規(guī)治療并進行康復(fù)訓(xùn)練比較，結(jié)果：治療2周后，2組Fugl－Merey（FMA）評分均較本組治療前明顯提高（P＜0.01），VAS明顯下降（P＜0.05）；治療組FMA、VAS評分較對照組表現(xiàn)更顯著（P＜0.05）。張高峰［18］將64例卒中后SHS患者隨機分為觀察組和對照組各32例，治療組予行向心性纏繞壓迫手指、冰水及溫水交替浸泡法、主動被動運動等訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，予行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，每周治療2次，雙側(cè)交替進行，連續(xù)治療4周，兩組患者均在治療4周后進行療效評定。結(jié)果：觀察組有效率為96.9%，對照組有效率為78.1%；兩組患者的疼痛、運動功能均較治療前有明顯改善，且治療組優(yōu)于對照組。治療組治療后與治療前比較，P＜0.01；與對照組比較，P＜0.01。

2.3 局部封閉及穴位注射治療 胡會平［19］用醋酸潑尼松龍聯(lián)合利多卡因、維生素B12注射液天宗穴封閉治療SHS 30例。結(jié)果：總有效率93.3%。陳光偉等［20］報道采用肩周封閉配合常規(guī)康復(fù)治療SHS，在肱二頭肌長頭腱、岡上肌肌腱、肩胛下滑囊等壓痛點注射2%利多卡因3ml、曲安奈德40mg，每周1次，結(jié)果有效率達87.5%，明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)對照組。

3 綜合康復(fù)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已把康復(fù)訓(xùn)練及物理治療作為腦卒中后預(yù)防及治療SHS的重要措施。這些措施包括：①最根本最重要的措施是保持正確的體位［21］。腦卒中早期，由于患肢肌張力降低，如果患肢長時間懸垂及機械性懸吊，則易致肩胛骨損傷疼痛，甚至肩關(guān)節(jié)脫位。②狀態(tài)。防止患肢水腫及腕關(guān)節(jié)損傷的措施是腕關(guān)節(jié)處于適度背伸狀態(tài)，可改善靜脈回流。③訓(xùn)練。正確的康復(fù)訓(xùn)練，對預(yù)防和治療SHS尤為重要。如給予患側(cè)上肢關(guān)節(jié)，特別是肩關(guān)節(jié)適度地被動運動及按摩，可避免肩帶后縮下沉及凝肩出現(xiàn)。④主動運動。腦卒中早期讓患者做“雙手十指交叉，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢做肩關(guān)節(jié)前屈運動”的主動運動。⑤心理護理。鼓勵患者不怕痛，配合醫(yī)護人員接受各種治療護理措施。⑥其他。包括：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，光療超聲波療法，向心性纏繞手指手腕，冰療，冷水－溫水交替浸泡溫電磁場治療肌電反饋治療以及早期使用矯形器等物理康復(fù)方法。鐘青等［22］將158例患者分為對照組和綜合康復(fù)治療組，每組各79例，綜合康復(fù)治療組患者進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療。對照組予以常規(guī)訓(xùn)練程序治療，包括良肢位擺放和維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等?；颊哂芍委煄熋咳沼?xùn)練60min，其余時間由護士幫助患者訓(xùn)練。入院后于治療前評分1次，治療1個月后再次進行評分。綜合康復(fù)組在上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用針灸治療。針灸取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、髃會、關(guān)沖、曲澤、大陵及阿是穴直刺，以得氣為度，留針30min，每天1次。康復(fù)治療師于治療前、治療后4周采用Fugl－Meyer評定法（Fugl－Meyer assessment，F(xiàn)MA）評定患者的上肢運動功能，改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）［23］評定日常生活活動能力。綜合康復(fù)組有效率、FMA積分和MBI積分的增加均明顯高于對照組（P＜0.05）。李江霞等［24］將52例腦卒中后肩手綜合征的患者分為對照組和綜合康復(fù)組，每組26例，兩組均常規(guī)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由治療師一對一治療，每天1次，每次30min；綜合康復(fù)組還另外采用良肢位擺放、順序循環(huán)壓力治療、肢體向心性按摩、蠟療、順序循環(huán)壓力治療等綜合康復(fù)措施。治療4周后評定療效。結(jié)果綜合康復(fù)組偏癱側(cè)肩痛、關(guān)節(jié)活動度、水腫等與治療前相比有明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜合康復(fù)治療能提高腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)治療效果，有助于上肢功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語

腦卒中后肩手綜合征為臨床上腦卒中后最常見的合并癥之一，對患者的康復(fù)產(chǎn)生嚴重影響，其治療倍受人們的關(guān)注，由于目前尚未完全明確其病因、發(fā)病機制，治療方法亦無明顯特效。筆者認為，目前肩手綜合征治療效果欠佳，主要由于發(fā)現(xiàn)較遲、治療方法單一，故對于腦卒中后肩手綜合征患者應(yīng)提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期應(yīng)用綜合療法，要根據(jù)病人病情綜合應(yīng)用中西醫(yī)藥物、針灸推拿、各種現(xiàn)代康復(fù)措施、物理療法等方能取得最佳療效。

［1］ 南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：208.

［2］ 王曉艷，張通.腦卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的發(fā)病機制研究現(xiàn)狀［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12（11）：934－935.

［3］ 韋華軍.中藥穴位熱敷療法治療腦卒中后肩手綜合征［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（3）：85－86.

［4］ 朱宏勛，鄒憶懷.中藥泡洗治療腦卒中后肩－手綜合征的臨床療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（9）：845－846.

［5］ 余恒旺，崔美蓮，梁思杰，等.舒筋活絡(luò)散治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（9）：942.

［6］ 楊進，馬勇.益腎蠲痹湯治療腦卒中后肩手綜合征26例［J］.河南中醫(yī)，2012，32（5）：610－611.

［7］ 柳淑青.補陽還五湯加味治療卒中后肩－手綜合征療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2011，29（11）：81－82.

［8］ 劉遠明.繆刺肩痛穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征的臨床研究［J］.甘肅醫(yī)藥，2009，28（3）：176－178.

［9］ 楊麗霞，周賢剛.不同針刺法治療肩手綜合征52例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2008，26（3）：119－120.

［10］ 羅文舒.巨刺加刺絡(luò)治療卒中后肩手綜合征的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（3）：59－60.

［11］ 高志瓊，王重新.針刺為主治療腦卒中后肩手綜合征30例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2012，30（1）：119.

［12］ 夏振君，李旭華.推拿肩部、手部、前臂肌肉聯(lián)合溫熱磁振治療腦卒中后肩－手綜合征92例臨床觀察［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（5X）：132－133.

［13］ 柴俊飛.推拿結(jié)合中藥熏洗治療卒中后肩手綜合征臨床體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（5）：722.

［14］ 宮崎東洋.反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良［J］.日本醫(yī)學(xué)介紹，2001，22（10）：436－437.

［15］ Kondo I，Hosokawa K，Soma M，et al.Protocol to prevent shoulder－h(huán)and syndrome after stroke［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（11）：1619－1623.

［16］ 張守效，梁秋蘭，李風(fēng)娟，等.雙氯芬酸鈉治療腦血管病并肩手綜合征19例療效觀察［J］.工企醫(yī)刊，1997，10（4）：19－20.

［17］ 陳慶華，單守勤，楊豐，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯配合神經(jīng)觸激治療腦卒中肩手綜合征［J］.中國康復(fù)，2009，24（4）：262.

［18］ 張高峰.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療卒中后肩－手綜合征療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（6）：41－42.

［19］ 胡會平.醋酸強的松龍聯(lián)合利多卡因、維生素B12天宗穴封閉治療肩手綜合征30例療效觀察［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2008（19）：1034－1035.

［20］ 陳光偉，車福友.肩周封閉治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（19）：2910.

［21］ 宋艷玲.肩手綜合征的康復(fù)護理［J］.中華臨床與衛(wèi)生，2004，2（6）：53.

［22］ 鐘青，馮瓊?cè)A，易剛.綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（4）：115－116.

［23］ 李奎成，唐丹，劉曉艷，等.國內(nèi)Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)應(yīng)用的回顧性研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（8）：737－740.

［24］ 李江霞，帥記焱.腦卒中后肩手綜合征的綜合康復(fù)［J］.當代護士：學(xué)術(shù)版（中旬刊），2012（2）：116－117.