秦建梅

（廣西靈川縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 靈川 541299 E－mail：jianmeiqin＠126.com）

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和人們觀念的轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)越來越流行，剖宮產(chǎn)率也越來越高。剖宮產(chǎn)術(shù)后由于子宮收縮和下腹切口的存在，產(chǎn)后腹部會出現(xiàn)不同程度的疼痛。疼痛感影響產(chǎn)婦的睡眠，情緒受到波動，煩躁不安，這一系列的反應會引起交感神經(jīng)興奮，抑制催乳素的分泌，從而導致產(chǎn)婦產(chǎn)后乳汁的減少。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)婦的疼痛感，緩解情緒，提高睡眠質(zhì)量，促進產(chǎn)婦分泌乳汁［1］。本文就剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分泌功能影響進行研究與綜述如下：

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛與產(chǎn)婦產(chǎn)后分泌乳汁功能的關系

乳汁是由孕激素、垂體泌乳素、糖皮質(zhì)激素、雌激素等作用于乳腺細胞上而產(chǎn)生。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛、產(chǎn)婦的情緒、睡眠質(zhì)量會影響這些激素水平，從而影響產(chǎn)后產(chǎn)婦泌乳的功能，出現(xiàn)少分泌乳汁或者不分泌乳汁的現(xiàn)象。初乳富含蛋白質(zhì)，是新生兒最好的綠色營養(yǎng)品，產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳是母乳喂養(yǎng)充足的保證［2］。產(chǎn)婦泌乳主要受到催乳素和催產(chǎn)素等激素的影響，催產(chǎn)素在胎盤分娩后受到抑制，暫停釋放，而催乳素出現(xiàn)釋放的高峰，促進初乳的分泌。當嬰兒吮吸產(chǎn)婦乳頭時，神經(jīng)沖動傳入母親的下丘腦，促進垂體前葉釋放催乳素引起產(chǎn)婦泌乳。同時外界的刺激也會促進垂體釋放催乳素［3］。催產(chǎn)素可引起產(chǎn)婦排乳，而兒茶酚胺可抑制產(chǎn)婦排乳。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會引起交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，從而抑制催產(chǎn)素分泌，減少產(chǎn)婦排乳量［4］。

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛嚴重影響產(chǎn)婦的情緒，使產(chǎn)婦焦慮不安、睡眠質(zhì)量差，從而影響產(chǎn)婦產(chǎn)后分泌乳汁的功能。有研究表明，硬膜外自控鎮(zhèn)痛可以有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛感，減少產(chǎn)婦情緒波動，促進產(chǎn)婦產(chǎn)后乳汁的分泌［5］。李秀珍等［6］研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，能夠促進產(chǎn)婦產(chǎn)后分泌乳汁，產(chǎn)婦的精神狀態(tài)得到恢復，使嬰兒得到早吮吸，達到早泌乳的效果。剖宮產(chǎn)術(shù)后睡眠不足也是影響產(chǎn)婦分泌功能的因素之一。催產(chǎn)素分泌規(guī)律呈晝夜變化，隨著人們?nèi)胨蠓置谠龆?，在凌?：00～5：00分泌量最大，5：00之后分泌量隨之減少［7］。剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦因切口疼痛而影響睡眠質(zhì)量，導致催產(chǎn)素分泌減少，影響產(chǎn)婦泌乳量。

2 不同方式剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分泌乳汁功能的影響

在臨床上，肌肉注射、靜脈滴注、硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔等途徑給產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物和產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)后一般采用肌肉注射哌替啶鎮(zhèn)痛，研究表明，這種方式給予鎮(zhèn)痛藥效果較差，影響產(chǎn)婦分泌功能［8］。目前，靜脈滴注單次給藥方式在臨床上采用較少，因其給藥劑量不好控制，當給藥劑量大時，會使產(chǎn)婦呼吸中樞受到抑制，出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐等不良反應，并且藥物有效時間短，效果不佳。蓋長新等［9］研究發(fā)現(xiàn)，將妊娠初產(chǎn)婦分為3組，Ⅰ組為陰道自然分娩，Ⅱ組剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外途徑給予氫溴酸高烏甲素，Ⅲ組產(chǎn)后不采用鎮(zhèn)痛藥。通過對比，Ⅱ組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，初乳時間均比Ⅰ、Ⅲ組提前（P＜0.05）。Ⅱ組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均比Ⅰ、Ⅲ組好，且剖宮產(chǎn)術(shù)后24h鎮(zhèn)痛效果好。張騏等［10］研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量的嗎啡鎮(zhèn)痛效果比肌肉注射哌替啶的鎮(zhèn)痛效果好，且可促進術(shù)后產(chǎn)婦泌乳功能。在臨床上，硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled epidural analgesia，PCEA）和靜脈患者自控鎮(zhèn) 痛 （patient controlled intravenous analgesia PCIA）是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛泵。這兩種鎮(zhèn)痛泵是通過不同鎮(zhèn)痛途徑給藥，所給藥物也不同。胡永珍等［11］研究發(fā)現(xiàn)，觀察組52例采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對照組40例采用肌肉注射哌替啶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后泌乳素水平明顯升高（P＜0.05），且高于對照組（P＜0.05）。硬膜外自控鎮(zhèn)痛有效簡單，可充分發(fā)揮藥效，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并且還可以增加產(chǎn)婦哺乳的次數(shù)，減少因疼痛引起的泌乳功能降低的現(xiàn)象。袁雪蓮［12］探討三種不同鎮(zhèn)痛方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳及生理恢復的影響發(fā)現(xiàn)，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后視覺模擬評分法（Visual Ana－logue Score，VAS）差異無統(tǒng)計學意義，初乳時間和24h哺乳次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但兩者鎮(zhèn)痛方式優(yōu)于肌肉注射哌替啶，對產(chǎn)婦泌乳功能有促進作用。

目前，在臨床上靜脈患者自控鎮(zhèn)痛操作比硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛簡單，但靜脈患者自控鎮(zhèn)痛大劑量使用阿片類藥物時會導致呼吸困難、惡心嘔吐等不良反應。但有研究報道，靜脈患者自控鎮(zhèn)痛和硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛具有相同的鎮(zhèn)痛效果，同樣可以促進產(chǎn)婦泌乳。邱郁群等［13］報道，鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少產(chǎn)婦疼痛感，從而增加產(chǎn)婦泌乳。研究還說明持續(xù)硬膜外麻醉方式比肌肉注射對產(chǎn)婦泌乳功能較好，初乳早，哺乳次數(shù)較多。

3 不同種類鎮(zhèn)痛藥對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦分泌乳汁功能的影響

剖宮產(chǎn)術(shù)后所使用的鎮(zhèn)痛藥是根據(jù)不同鎮(zhèn)痛方式而決定。單次肌肉注射鎮(zhèn)痛一般使用哌替啶，靜脈注射使用曲馬多，單次硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給予嗎啡、芬太尼、布比卡因、丁哌卡因、高烏甲素等藥物，硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛一般給予嗎啡、舒芬太尼（瑞芬太尼除外），靜脈患者自控鎮(zhèn)痛給予芬太尼、舒芬太尼、瑞芬尼、曲馬多、地佐辛等藥物，一般不使用嗎啡。目前研究發(fā)現(xiàn)，不同的藥物都對產(chǎn)婦泌乳功能有不同程度的影響。在臨床上，藥物聯(lián)合可以達到更好的治療效果。臧曉黨［14］研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外導管注入布比卡因與嗎啡混合藥比術(shù)后采用哌替啶鎮(zhèn)痛效果好，且術(shù)后采用硬膜外導管注入布比卡因與嗎啡混合藥能促進產(chǎn)婦早泌乳和增強乳汁分泌量。Wilson等［15］研究發(fā)現(xiàn)，通過對比剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛給予芬太尼與未采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛，兩組產(chǎn)婦泌乳持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這說明硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛給予芬太尼對產(chǎn)婦泌乳功能無影響。但有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式給予芬太尼、布比卡因藥物鎮(zhèn)痛效果確切，能夠使泌乳素分泌，促進產(chǎn)婦早泌乳［16］。鄭麗君等［17］研究證實，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外注入少劑量的嗎啡能夠提高鎮(zhèn)痛效果，提前初乳時間，使產(chǎn)婦哺乳次數(shù)增多，并且使產(chǎn)婦的乳汁充足，降低產(chǎn)婦乳汁不足的比例。Hirose等［18］研究發(fā)現(xiàn)，采用剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦容易受到丁丙諾啡硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛的影響，使產(chǎn)婦泌乳功能受到抑制。在臨床上，嗎啡、芬太尼等阿片類藥物較多采用，丁丙諾啡較少運用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外術(shù)鎮(zhèn)痛效果較好，且能夠促進產(chǎn)婦產(chǎn)后乳汁的分泌，有利于新生兒母乳喂養(yǎng)［13］。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的改進，不同方式剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛和更多的藥物涌現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦泌乳功能的提高奠定了良好的基礎。所以當代醫(yī)務工作者除了積極宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢之外，應該時刻關注可能影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳功能的因素，為嬰兒提供優(yōu)質(zhì)的母乳。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用鎮(zhèn)痛方法可以有效減輕產(chǎn)婦的疼痛感，改善產(chǎn)婦煩躁的情緒和提高睡眠質(zhì)量，從而促進產(chǎn)婦乳汁的分泌，有利于母乳喂養(yǎng)。不同方式剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分泌乳汁功能也有影響，硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔等途徑給產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物和產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛方式比肌肉注射、靜脈滴注方式效果較好，其可以提前初乳時間，促進產(chǎn)婦泌乳。硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛可以增加產(chǎn)婦哺乳的次數(shù)，減少因疼痛引起的泌乳功能降低的現(xiàn)象。不同種類鎮(zhèn)痛藥對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦分泌乳汁功能有影響，大部分鎮(zhèn)痛藥物都來自于阿片類，不同藥物鎮(zhèn)痛效果不一樣。哌替啶、曲馬多、嗎啡、芬太尼、布比卡因、丁哌卡因、高烏甲素、舒芬太尼、瑞芬尼、地佐辛等藥物可以有效緩解產(chǎn)婦的疼痛感，促進產(chǎn)婦泌乳，但有研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物會引起惡心嘔吐、尿潴留等不良反應。有學者認為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛會抑制產(chǎn)婦泌乳，原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦接受術(shù)后鎮(zhèn)痛會減少嬰兒初期的精神行為，從而使嬰兒覓乳能力下降，間接影響到產(chǎn)婦產(chǎn)后的泌乳功能［19］。本研究為臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一定的理論依據(jù)，但關于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分泌乳汁功能影響的研究進展還需要進一步的研究與總結(jié)，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳的機制有待挖掘。

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