羅橋英，陳彩片

（廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院導(dǎo)管介入室，廣西 百色 533000 E－mail：bsluoqiaoying＠163.com）

永久起搏器植入術(shù)是治療緩慢型心律失常的主要方法和有效手段，不僅挽救患者的生命，而且使患者恢復(fù)了工作能力，提高了生活質(zhì)量。隨著起搏技術(shù)的快速發(fā)展，這一技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，越來越多的患者從中獲益。近年來我院為38例患者成功安裝永久心臟起搏器，取得滿意的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2005年1月～2012年12月我院共行永久心臟起搏器植入術(shù)38例，其中男26例，女12例，年齡26～86歲，平均65.5歲。病竇綜合征22例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯13例、其他3例。植入單腔起搏器15例，雙腔起搏器21例，植入式心臟復(fù)律除顫儀（ICD）2例。所有病例采用經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入電極，固定心房電極于右心耳，固定右心室電極于右心室心尖部，三腔起搏器的左室電極經(jīng)冠狀靜脈植入，于鎖骨中外1／3下方約2cm處制作囊袋，埋植脈沖發(fā)生器。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于對手術(shù)不了解，患者往往會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮心理，我們的做法是：用親切的語言以聊天的方式和患者交談，向患者介紹手術(shù)方法、經(jīng)過、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)機(jī)器設(shè)備，以及成功的病例，手術(shù)配合及注意事項(xiàng)。根據(jù)患者的心理狀況，比如有的患者擔(dān)心手術(shù)造成劇烈疼痛，有的擔(dān)心手術(shù)的安全性，有的擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用或者治療預(yù)后等，有針對性地做好心理疏導(dǎo)，消除患者術(shù)前的緊張心理，使患者以良好的心態(tài)面對手術(shù)，增強(qiáng)治療信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、兩對半、全導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等；②嚴(yán)格進(jìn)行導(dǎo)管室及手術(shù)器械的消毒和滅菌處理；備齊各種急救藥品及設(shè)備，如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿托品、胺碘酮、除顫儀等；③認(rèn)真查對醫(yī)囑，停用華法林、阿司匹林等抗凝劑；術(shù)前1d訓(xùn)練床上大小便；術(shù)區(qū)備皮、清潔皮膚并更換衣褲、藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，保證患者充足的睡眠；建立靜脈通道；術(shù)前30min給予地西泮10mg肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)中護(hù)理 安置患者于檢查床，擺好體位，連接心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)過程中，嚴(yán)密觀察心電示波情況、血壓、血氧變化，隨時(shí)詢問患者感受，了解患者術(shù)中疼痛情況及其他不適，并做好安慰解釋工作。如發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及時(shí)處理，保持靜脈管道通暢，保證術(shù)中及時(shí)給藥，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞器械和藥品。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 ①生命體征觀察：術(shù)后24～72h內(nèi)密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，觀察心率及心律是否正常、電極有無脫位，注意監(jiān)測血壓、體溫變化，術(shù)后3d每天測體溫4次，體溫不超過38℃可不做特殊處理。②傷口護(hù)理：術(shù)后傷口用沙袋壓迫6～8h，常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，以預(yù)防感染，傷口換藥隔天1次，注意觀察切口情況，有無紅腫，保持敷料清潔、干燥，如敷料浸濕或脫落及時(shí)更換。③臥位與活動(dòng)：術(shù)后24h絕對臥床，取平臥位或輕度左側(cè)位，以后取半臥位、左側(cè)臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，避免劇烈改變體位，有咳嗽癥狀者及時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥，做好生活護(hù)理滿足患者日常所需，避免因過早下床活動(dòng)造成電極移位或脫落。72h在床邊活動(dòng)，在護(hù)理人員的指導(dǎo)和協(xié)作下進(jìn)行術(shù)肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免術(shù)側(cè)肢體負(fù)重、做旋轉(zhuǎn)、甩手動(dòng)作。④飲食及排便護(hù)理：囑患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素、多纖維的易消化飲食，使術(shù)后營養(yǎng)得到充分保證，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，且防止便秘，禁食產(chǎn)氣及刺激性的食物，如牛奶、咖啡等。告知患者切勿用力排便，必要時(shí)可用開塞露，避免用力大便使起搏電極脫位。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 （1）囊袋血腫。由于術(shù)前使用抗血小板藥物、術(shù)中止血不徹底、囊袋過大、導(dǎo)線進(jìn)入鎖骨下靜脈處縫扎不牢以及高齡（＞75歲）等原因［1］，起搏器植入術(shù)后容易并發(fā)囊袋血腫，多發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)或幾天內(nèi)。國內(nèi)報(bào)道［2］，本并發(fā)癥發(fā)生率為8.1% ，臨床表現(xiàn)為：局部瘀血，切口紅腫。觀察手術(shù)切口部位敷料，有無滲血滲液，局部有無腫脹等，輕度血腫給予加壓包扎，出血量較多者行穿刺抽吸積血處理，嚴(yán)重血腫需要重新打開囊袋徹底止血并引流。本組患者發(fā)生囊袋血腫1例，出血量較少，給予無菌加壓包扎，延長局部壓迫時(shí)間，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染，1周后血腫消退傷口愈合。（2）囊袋感染。起搏器囊袋感染是永久起搏器植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道其發(fā)生率為2% ～19%［3］，可發(fā)生于植入早期（術(shù)后2周內(nèi)）或后期（手術(shù)1個(gè)月以后）［4］。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時(shí)間，重視血腫的處理，保持傷口敷料清潔干燥，是預(yù)防囊袋感染的關(guān)鍵。注意觀察傷口愈合情況及局部皮膚有無異常表現(xiàn)，如出現(xiàn)局部疼痛、紅腫、皮溫高，有液波感，血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高，則提示發(fā)生感染。本組1例患者發(fā)生囊袋感染，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、觸痛，經(jīng)遵醫(yī)囑使用足夠量的抗生素后，感染癥狀消失，傷口愈合良好。（3）電極移位。電極移位也是起搏器植入術(shù)后較常見的并發(fā)癥，主要原因?yàn)椋?］：①導(dǎo)線植入不當(dāng)，入徑處固定不牢；②心腔擴(kuò)大，心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)光滑；③上肢及下床活動(dòng)過早；④起搏器在囊袋內(nèi)游走，嚴(yán)重下移。臨床常表現(xiàn)為起搏器刺激信號消失，患者可出現(xiàn)原有心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀。護(hù)理的重點(diǎn)是注意術(shù)后24～48h嚴(yán)格臥床，限制活動(dòng)，協(xié)助翻身時(shí)避免右側(cè)臥位，嚴(yán)密觀察心律、心率變化，注意傾聽患者主訴。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本組患者發(fā)生電極移位2例，給予重新調(diào)整電極位置后，起搏器恢復(fù)正常工作，患者不適癥狀消失。（4）起搏器綜合征。是指由于起搏器參數(shù)設(shè)置不適合患者，導(dǎo)致植入人工心臟起搏器后患者出現(xiàn)心悸、氣短、暈厥、頭頸部跳痛發(fā)脹、胸痛、冷汗、低血壓等一組起搏前沒有的病癥，多發(fā)生于安裝VVI型起搏器患者。術(shù)后仔細(xì)觀察病情，認(rèn)真聽取患者主訴，向患者和家屬簡單介紹起搏器綜合征相關(guān)知識，囑患者如有上述不適要報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，一旦起搏綜合征診斷明確，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生調(diào)整起搏器參數(shù)設(shè)置，并給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，如癥狀無緩解則需要更換起搏器。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者出院后近期應(yīng)注意手術(shù)切口愈合情況，分別在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1次，復(fù)查起搏器功能，必要時(shí)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等，有不適癥狀隨時(shí)到院檢查；教會(huì)患者自己數(shù)脈搏，了解設(shè)置的起搏器頻率，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，因其他問題就醫(yī)時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師身上裝置有人工心臟起搏器；隨身攜帶并妥善保存起搏器植入卡（有起搏器型號、有關(guān)參數(shù)、安裝日期等），以便得到及時(shí)正確救治。告知患者為避免對起搏器功能造成不良影響，日常生活中應(yīng)注意，遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場如變壓器、發(fā)電廠、電視和電臺發(fā)射站；避免進(jìn)行核磁共振檢查、磁療等；使用家用電器如電磁爐、收音機(jī)、電視機(jī)時(shí)，應(yīng)保持2m以上的距離；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過度或幅度過大的動(dòng)作，如背、扛重物，打網(wǎng)球，使用粗重工具等。避免摩擦或擠壓起搏器囊袋部位，以免出現(xiàn)起搏器囊袋破潰感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。囑患者建立并保持良好的生活方式，戒煙酒，清淡飲食，保證充足的睡眠，適度運(yùn)動(dòng)，保持良好的心態(tài)。告知患者即使安裝了永久心臟起搏器仍然需要堅(jiān)持服用治療高血壓、冠心病、心肌病、心力衰竭等疾病的藥物。

3 小結(jié)

永久起搏器植入術(shù)作為治療緩慢型心律失常的最佳手段，挽救了眾多患者的生命，但起搏器植入術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)的治療方法，容易發(fā)生一些并發(fā)癥，同時(shí)會(huì)對患者的心理造成負(fù)面影響，且術(shù)后要求患者掌握起搏器相關(guān)知識并改變原有的生活習(xí)慣，保持適宜的生活行為方式，以保證起搏器的正常工作。因此，護(hù)理人員應(yīng)該做好圍手術(shù)期的護(hù)理，特別是對患者的心理護(hù)理、并發(fā)癥的觀察護(hù)理、出院指導(dǎo)等，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高起搏器治療的有效性和安全性。

［1]劉培晶，嚴(yán)金川，任國慶，等.367例永久起搏器植入術(shù)并發(fā)癥及臨床隨訪分析［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，18（4）：356－357.

［2]曹奄強(qiáng).經(jīng)靜脈安置永久起搏器術(shù)并發(fā)癥［J］.心臟雜志，2000，2（12）：153.

［3]馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.介入心臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1006－1008.

［4]金茜，顧建明，于江.26例永久起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（11）：3061－3062.

［5]李蕙君，曲海波，李占全.永久起搏器植入術(shù)后296例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（14）：3488.