周文娣

（杭州市下城區(qū)天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310000）

1 一般資料

1.1 個(gè)人資料：患者張某，女性，65歲，浙江杭州人，農(nóng)民，文盲，既往體健。育有一女一子，均已經(jīng)成家。夫妻感情好，原在家附近開(kāi)店。一個(gè)月前，丈夫突然去世。

1.2 精神狀態(tài)：感知覺(jué)、記憶及思維未見(jiàn)異常，情緒低落、焦慮，人格完整、穩(wěn)定。

1.3 身體狀態(tài)：明顯消瘦，失眠多夢(mèng)、夜不能寐，心慌，記憶力明顯減退。軀體醫(yī)學(xué)檢查正常。

1.4 社會(huì)功能和社會(huì)交往狀況：社會(huì)交往情況下降，與鄰居交往頻率明顯減少。

2 主訴

主訴：覺(jué)得生活沒(méi)有意義，對(duì)事情提不起興趣，情緒低落、煩躁，失眠多夢(mèng)、夜不能寐已近一個(gè)月。

3 評(píng)估與診斷

患者目前的主要問(wèn)題是：情緒低落、煩躁，焦慮緊張，睡眠障礙，有孤獨(dú)的危險(xiǎn)。

護(hù)理診斷：

（1）焦慮。診斷依據(jù)：1）生理方面：失眠多夢(mèng)、夜不能寐 。2）情緒方面：憂郁，哭泣，退縮，不主動(dòng)與人來(lái)往。3）認(rèn)識(shí)方面：對(duì)外界事物不關(guān)心，不能面對(duì)現(xiàn)實(shí)。以前患者主要與老伴交流，平時(shí)忙于干活而疏與子女鄰居溝通，沒(méi)有特別要好的鄰居或朋友，老伴的突然離去使她覺(jué)得“天突然塌了”。

（2）精神困擾。診斷依據(jù)：有情緒和行為異常。性格較內(nèi)向，對(duì)丈夫的依賴性很強(qiáng)，易于緊張、焦慮，往往容易看到事情消極的一面。面對(duì)心理應(yīng)激因素，患者產(chǎn)生了“活著沒(méi)有意思、不如與丈夫一起走、免得連累子女”的錯(cuò)誤認(rèn)知。

（3）睡眠形態(tài)紊亂。診斷依據(jù)：白天昏昏沉沉，晚上睡不著且不敢一人獨(dú)睡，經(jīng)常做噩夢(mèng)。

（4）有孤獨(dú)的危險(xiǎn)。診斷依據(jù)：與子女分開(kāi)居住。盡管子女都比較孝順、關(guān)心，爭(zhēng)著動(dòng)員母親到自己家里居住，但由于患者近20年極少出門，更沒(méi)有在子女家留過(guò)宿。子女動(dòng)員不了她，只好每周利用休息時(shí)間輪流回家看望、照顧，平時(shí)主要靠電話聯(lián)系。與鄰里交往不多，又沒(méi)什么興趣愛(ài)好，丈夫去世，維護(hù)心理平衡的資源較少。

4 護(hù)理目標(biāo)

和患者及其女兒共同商定了護(hù)理目標(biāo)。

近期的目標(biāo)是：緩解低落緊張焦慮情緒，逐步提高患者生活自理能力。

遠(yuǎn)期的目標(biāo)是：幫助患者克服對(duì)家人和他人的依賴，協(xié)助患者轉(zhuǎn)變成為一個(gè)獨(dú)立自主的人，幫助患者積極應(yīng)對(duì)生活瑣事，促進(jìn)心理健康和人格完善。

5 護(hù)理過(guò)程

護(hù)理過(guò)程分為三個(gè)階段。

第一階段，通過(guò)傾聽(tīng)、交談來(lái)建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓其感受到被接納、被尊重的信任感，為護(hù)理指導(dǎo)的順利進(jìn)行打下基礎(chǔ)，同時(shí)也能初步了解患者的情況，例如患者的生活、社會(huì)交往情況，探究其問(wèn)題的表現(xiàn)、形成原因以及患者主要的人格特征、成長(zhǎng)經(jīng)歷、成長(zhǎng)過(guò)程中家庭背景，社會(huì)支持系統(tǒng)情況。

第二階段：運(yùn)用心理學(xué)來(lái)分析問(wèn)題，探究原因。

針對(duì)其情緒困擾原因，護(hù)理人員和患者直接進(jìn)行討論。培養(yǎng)做家務(wù)的興趣，試著做簡(jiǎn)單家務(wù)。在探討過(guò)程中，患者肢體動(dòng)作逐漸增加，臉部表情有所變化，逐步轉(zhuǎn)向能與人主動(dòng)交流。

護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)：采用規(guī)定動(dòng)作的方法。每天晚飯后由女兒記錄當(dāng)天做家務(wù)的內(nèi)容與時(shí)間，并安排第二天上午做家務(wù)活的內(nèi)容，要求下午看電視時(shí)不能靠在沙發(fā)上，手捏健康球或者沙袋，想睡覺(jué)就起來(lái)走一走，每天由女兒或者女婿陪同看電視至晚10時(shí)左右。周末，女兒全家陪同到附近景點(diǎn)游覽。當(dāng)再次出現(xiàn)緊張的情緒狀態(tài)時(shí)，運(yùn)用暗示的方法，比如反復(fù)說(shuō)"不要緊張，放松一一放松一同時(shí)結(jié)合呼吸，使自己平靜下來(lái)。

第三階段：調(diào)整認(rèn)知、促進(jìn)健康。

經(jīng)過(guò)多次溝通，患者反映自己的情緒狀況比以前好，基本上白天不坐著睡覺(jué)，做噩夢(mèng)的次數(shù)也少了。根據(jù)其記錄的情況看，家務(wù)活——洗碗、洗拖鞋、洗衣架，擦桌子、擦席子，曬衣服、收衣服，看電視的注意力集中時(shí)間日趨增長(zhǎng)。

（1）在上述基礎(chǔ)上調(diào)整患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。并不斷向她灌輸幸福觀，不斷鼓勵(lì)她，另外子女也從來(lái)不責(zé)怪埋怨患者，并表示要輪流接她去居住，終于使患者情緒逐步得到好轉(zhuǎn)。

（2）抓住閃光點(diǎn)，增強(qiáng)自信心?；颊邜?ài)清潔，女兒和女婿就每天安排搞衛(wèi)生的活讓她做，洗廁所、洗抹布，擦桌子、擦席子等，并說(shuō)我們工作忙需要她的幫助，使她體會(huì)到自己的價(jià)值。

快結(jié)束時(shí)，患者覺(jué)得自己真的想明白了?！澳芑钪切腋５?，要爭(zhēng)取多活一天，看看世界的變化，看看孫輩們一個(gè)個(gè)找到好工作”。

6 效果評(píng)估

患者自我評(píng)估：通過(guò)護(hù)理指導(dǎo)，自我感覺(jué)情緒有了明顯好轉(zhuǎn)，心情較好，能適應(yīng)與子女一起生活，失眠、多夢(mèng)的現(xiàn)象消失。

觀察評(píng)估：近期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，患者基本消除或緩解了緊張焦慮情緒，由此而產(chǎn)生的焦慮緊張、常常失眠、多夢(mèng)等問(wèn)題已基本解決。最終目標(biāo)方面：患者對(duì)自己看待問(wèn)題的認(rèn)知偏差有一定的認(rèn)識(shí)，并已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)整，心理健康水平有所提高。