■馮善偉

引言

2006年全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國0～17歲各類殘疾兒童共計504.3萬，約占殘疾人總數(shù)的6.08%。兒童時期的殘疾常持續(xù)終生，給患兒本人、家庭和社會帶來沉重的精神負擔和經(jīng)濟負擔，兒童殘疾預防應(yīng)得到特別關(guān)注[1］。兒童尤其是低齡兒童患兒更依賴父母，因此家庭環(huán)境對兒童殘疾發(fā)生有顯著影響[2］。苯丙酮尿癥(phenylketonuria，以下稱PKU)是一種常染色體隱性遺傳性代謝性疾病，新生兒早期篩查和嚴格飲食治療是預防PKU造成智力殘疾的有效手段，家庭對患兒能否及時診斷和堅持規(guī)范的飲食治療具有重要作用。本文以PKU篩查和治療依從性為例分析家庭環(huán)境對兒童殘疾預防的影響，以期引起有關(guān)方面及公眾對這一問題的關(guān)注。

1 PKU概述

PKU是一種可通過篩查和飲食控制治療的代謝性遺傳病。我國PKU的發(fā)病率約為1/11188，據(jù)估算每年約有1200～2200名PKU新患者出生，社會上患者總數(shù)可達10～12萬，給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔[3-5］。PKU是由于苯丙氨酸羥化酶缺乏或活性下降、血中苯丙氨酸聚集致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。新生兒期PKU患兒無任何臨床表現(xiàn)，若不治療生后3個月可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的智能發(fā)育遲緩和語言發(fā)育落后， 隨年齡增大而加重，60%屬重度智力低下，伴有精神行為異常，約1/4 伴有癲癇發(fā)作?；純侯^發(fā)、皮膚顏色淡，尿液、汗液散發(fā)出鼠臭味。無論治療與否壽命一般不受影響。血苯丙氨酸濃度常 >1 200 umol/L(20 mg/dl)[3］。

PKU可通過低苯丙氨酸飲食治療控制，飲食治療與預后密切相關(guān)。該病通過嚴格限制食物中的苯丙氨酸含量和補充不含苯丙氨酸的合成物質(zhì)以維持正常營養(yǎng)，每天應(yīng)記錄消耗的蛋白含量，因此家長需要監(jiān)測及評價患兒每天的營養(yǎng)攝入量。每天飲食管理、定期檢測血中苯丙氨酸濃度及按時進行兒科檢查使得整個治療變得復雜，需要家庭投入大量的時間和精力[6］。

2 家庭認知對PKU篩查率有直接影響

在PKU可被篩查之前，患者常由于發(fā)育遲緩才被父母發(fā)現(xiàn)異常，而此時智力殘疾和發(fā)育遲緩等癥狀已不可逆轉(zhuǎn)[7］。PKU篩查有助于新生兒期盡早診斷和盡早開始嚴格飲食治療[8］，從而預防殘疾發(fā)生。

作為群體殘疾預防手段，篩查率是評價群體干預效果最重要的指標之一，可反映我國經(jīng)濟社會尤其是家庭對殘疾預防認識的基本情況，一般認為篩查率低于80%對降低該病導致的死亡或殘疾收效甚微[9］。我國新生兒PKU篩查起步于1981年，首先在北京、上海探索性開展，較美國等發(fā)達國家遲了二十多年［3］。雖然三十多年來篩查人數(shù)每年以5倍速度翻升，但是篩查率尤其是中西部地區(qū)篩查率一直不盡人意[10-11］。2003年我國PKU篩查率為3.86%，2009年上升至59.01%，2011年提高到69.6%[5,10-11］。但是地區(qū)差異顯著，東部、中部和西部地區(qū)的篩查覆蓋率分別為84.9%、30.41%和19.82%，北京、上海、浙江等地篩查率基本在95%以上[11］。

調(diào)查表明，父母對疾病的認識程度、文化、家庭經(jīng)濟狀況和受教育程度等都是篩查率高低的重要影響因素[10］。在我國東部地區(qū)，經(jīng)濟相對發(fā)達，人們受教育水平普遍偏高，加之篩查機構(gòu)對公眾PKU教育比較深入，無論篩查收費還是免費，父母普遍選擇參與新生兒篩查。反之，即便在篩查免費的貴州省和海南省，2009年篩查率分別為27.84%和59.45%，低于篩查收費的山東等省[10］，說明經(jīng)濟并非唯一決定因素。家庭受教育水平起了重要作用，因PKU具有罕見病的特點、使得很多父母抱有僥幸心理不參與篩查。因此加強社會尤其是父母對PKU的認識是一項重要的工作，由于對PKU疾病的認識不足，導致部分家庭出現(xiàn)兩個甚至三個PKU患者[12］。2013年11月，中國殘聯(lián)和衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)2013年貧困地區(qū)新生兒疾病篩查項目方案的通知》，希望通過公眾教育和免費篩查大大提高PKU的篩查率，以免延誤最佳治療時機[13］，這對于整體尤其中西部地區(qū)PKU的篩查率提高將會起到重要的推動作用。

3 家庭支持對PKU患兒預后意義重大

PKU患兒一旦確診最好在出生后2周內(nèi)治療，經(jīng)嚴格控制飲食治療的患者智力發(fā)育基本正常[3］。如果開始治療的時間延遲4周，或者治療期間血苯丙氨酸濃度平均升高300umol/L，或開始兩年有5個月血苯丙氨酸濃度低于120 umol/L，患者智商將持續(xù)下降約4個百分點[14］。因此PKU治療應(yīng)嚴格按照診治指南進行治療和隨訪，并及時根據(jù)患兒的實際情況調(diào)整食譜或治療藥物的劑量[3］。在歐洲，雖然PKU治療免費，但治療依從性仍不能達到100%。一項多中心試驗表明，約88%小于1歲患兒苯丙氨酸濃度在正常范圍，1～10歲的比例為74%，11～16歲為89%，成人為65%[15］。家庭因素對患兒能否及時診斷和堅持規(guī)范的飲食治療發(fā)揮了關(guān)鍵作用，家庭經(jīng)濟收入、父母文化程度、婚姻狀況、對疾病認識及飲食治療可得性均對治療依從性產(chǎn)生重要影響。

在我國，由于低苯丙氨酸特殊食品價格昂貴，家庭收入往往成為決定患兒依從性的主要原因［16,17］。在1986年我國成功研制國產(chǎn)低苯丙氨酸奶粉，為PKU患兒治療奠定了基礎(chǔ)，但1例PKU患兒一年的診療費用2萬多元，并且至少要持續(xù)至青春期，仍有部分來自農(nóng)村或收入低的家庭因無法支付治療費用，只能選擇放棄或者不能堅持治療［18］。部分中西部農(nóng)村貧困地區(qū)特殊奶粉的免費發(fā)放或予以經(jīng)濟補助，明顯提高患兒治療依從性，也反映了經(jīng)濟因素的重要作用，在接受免費特殊奶粉或經(jīng)濟補助的新生苯丙酮尿癥患兒中，堅持正規(guī)治療、未堅持正規(guī)治療、放棄治療的比例分別為93.87%、4.25%、1.89%，明顯好于未接受組的72.32%、8.93%、18.75%[17］。有研究報道甘肅省PKU患兒放棄治療比例高達58%[11］。因此政府部門或社會機構(gòu)應(yīng)通過各種途徑幫助患兒家庭減輕沉重的經(jīng)濟負擔， 確保通過篩查確診的患兒能得到及時有效的治療。

除經(jīng)濟因素外，PKU患兒能否得到平衡膳食、依從性如何和能否正確填寫膳食回顧問卷，很大程度取決于其父母的文化程度。因為PKU患兒的飲食治療涉及復雜的食物選擇，父母護理知識和教育程度與PKU患兒的苯丙氨酸濃度濃度負相關(guān)。父母教育水平高的患兒智商明顯好于父母教育水平低的患兒[19,20］。研究顯示患者3歲前的血苯丙氨酸控制水平與父母文化程度低、母親飲食知識少呈負相關(guān)，并可影響孩子長期的苯丙氨酸濃度控制；在5～6歲時，母親關(guān)于PKU的護理知識與血清苯丙氨酸濃度呈明顯負相關(guān)［19］。

除家庭文化背景和經(jīng)濟收入外，家庭成員關(guān)系也是影響PKU預后的重要方面。PKU可能會導致家庭結(jié)構(gòu)破壞，飲食治療本身可能會對患者本人及其家庭帶來特殊的負擔，有研究證實不和諧的家庭關(guān)系不利于PKU的依從性治療［21］。當父母關(guān)系融洽、態(tài)度積極時，更有利于患兒減輕疾病帶來的壓力，隨年齡增長疾病自我管理能力增強，依從性就更高。O lsson GM等[22]認為父母分居或離婚的患兒依從性差、苯丙氨酸 水平較高。因此PKU患兒的持久治療需要家庭強有力支持。在青少年時期，親子關(guān)系沖突、同伴壓力等都可能導致治療依從性差[23］。

許多遺傳性代謝病需長期治療或者終生治療，特別是患兒在入托、入學以后， 他們的特殊飲食與同學有顯著不同， 對其心理影響較大，尤其要進行長期神經(jīng)、心理方面的隨訪，需要家長對之進行長時期的心理支持[3］。除患者本身的精神心理問題， PKU患兒父母由于擔心子女成年后無法正常生活，普遍表現(xiàn)出內(nèi)疚、自責、焦慮、哀怨等心理問題。心理健康水平好的父母患兒治療依從性高，而心理健康水平不高的父母往往對疾病抱有僥幸心理，應(yīng)激反應(yīng)低，誤認為患兒沒有病或不完全相信，導致患兒貽誤最佳治療時間。因此家長心理狀態(tài)的變化影響著患兒的整個治療過程[24］。即便多年后患兒的病情控制良好很多父母仍然難忘當初確診時的創(chuàng)傷。為減少創(chuàng)傷兒科醫(yī)生第一次和患兒父母談話時就應(yīng)有心理醫(yī)生或社會工作者介入，最理想的辦法是盡可能早的安排有經(jīng)驗的患兒父母參與 [25］。

4 家庭參與對兒童殘疾預防效果的重要作用

殘疾預防措施包括三級預防所用的一切措施，大致歸納為：①對殘疾個體的直接干預，包括各種治療、咨詢、醫(yī)療保健等；②對殘疾人的直接環(huán)境干預，包括家庭和社區(qū)；③旨在減少整個社會發(fā)生殘疾的危險性干預[26］。因此，殘疾預防不僅重視衛(wèi)生保健方面，還需注意社會人口學等環(huán)境因素對之的影響方面。在兒童殘疾預防中，苯丙酮尿癥作為常見的遺傳代謝病，篩查與診治的依從性能夠反映家庭參與殘疾預防的意識與積極性。家庭經(jīng)濟條件好、文化程度高和家庭關(guān)系良好的家庭，篩查和治療依從性好，對疾病和殘疾預防的重要性認識充分。相反經(jīng)濟條件差、文化程度低和家庭關(guān)系差或單親家庭，對疾病和殘疾預防的認識程度低，依從性相對較差。因此，在進行兒童殘疾預防的實踐中，要以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)進行推進，在逐步提高絕對貧困人群的經(jīng)濟收入和教育水平的同時，向最不利、最需要幫助的人群傾斜，從婚前保健、孕前健康檢查、產(chǎn)前檢查、新生兒篩查及兒童保健的各個環(huán)節(jié)加強健康教育和健康促進，增加他們對疾病和殘疾預防的重要性認識，切實加強家庭參與殘疾預防的積極性。

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