楊 慧 ，李朝梁

（深圳市南澳人民醫(yī)院a.護(hù)理部；b.內(nèi)科，廣東 深圳 518121）

老年患者跌倒是指老年患者不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上，除外遭到猛烈打擊、意識(shí)喪失、突然癱瘓或癲發(fā)作等原因［1］，是住院的老年患者最常見也是最嚴(yán)重的護(hù)理安全問題之一。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:每年約1/3≥65歲的老年人經(jīng)歷墜床、跌倒，其中10%～25%的老年人會(huì)發(fā)生損傷［2］。由跌倒所造成的骨折、軟組織損傷等，使老年患者的活動(dòng)范圍受到限制，必將導(dǎo)致其產(chǎn)生嚴(yán)重的心理或社會(huì)障礙，成為老年患者死亡的重要原因之一。同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響患者對(duì)醫(yī)療安全的信任度，也是住院患者發(fā)生護(hù)理糾紛的因素之一。筆者對(duì)2011年1月至2012年12月，深圳市南澳人民醫(yī)院上報(bào)的676例跌倒高危老年患者的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，運(yùn)用臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)臨床護(hù)理人員以科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的護(hù)理工作模式，把基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理有機(jī)地結(jié)合起來，并根據(jù)不同患者的個(gè)體情況采取不同的護(hù)理措施，為老年患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有效地降低了老年住院患者跌倒的發(fā)生，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院的跌倒高?；颊?76例，男475例，女 201例，年齡 65～104歲。 其中 65～74歲246例，75～84歲 344例，85～94 歲 78 例，95～104歲8例。疾病種類:腦梗死后遺癥231例，腦供血不足135例，肺部感染121例，冠心病、高血壓86例，脊髓損傷38例，癲34例，顱腦外傷手術(shù)后17例，癌癥晚期9例，貧血4例，脊髓炎1例。 將676例跌倒高危患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組338例。2組患者在性別、年齡及疾病種類等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式（護(hù)理宣教、床頭掛防摔倒警示標(biāo)識(shí)、打起床欄等）；觀察組采取臨床護(hù)理路徑管理模式，運(yùn)用臨床護(hù)理路徑管理對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，預(yù)防住院期間意外跌倒的發(fā)生。

1.2.1 查證資料

1）疾病因素:急、慢性疾病的病理性改變均可造成生理異常改變，如腦梗死后遺癥、腦供血不足、冠心病及高血壓等均可影響老年患者的感覺輸入、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、骨骼肌肉的力量和協(xié)調(diào)，使患者的身體和精神變化功能儲(chǔ)備降低而易跌倒。而神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可影響平衡和步態(tài)，增加跌倒的危險(xiǎn)。跌倒患者以神經(jīng)內(nèi)科疾病居首位［3］。

2）心理因素:許多老年患者常因久病不愈，認(rèn)知能力及精神狀態(tài)下降，又存在不服老，不愿意麻煩他人，而勉強(qiáng)自己為之而成為跌倒的危險(xiǎn)因素［4］。平衡的心態(tài)和跌倒時(shí)的情緒也是影響跌倒的重要心理因素。有調(diào)查顯示:50%的老年人害怕跌倒，害怕跌倒的心理狀態(tài)可限制老年人的活動(dòng)，降低活動(dòng)能力并導(dǎo)致功能障礙，跌倒的危險(xiǎn)性也隨之增加。部分患者過高估計(jì)自己的活動(dòng)能力，對(duì)跌倒的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，生活不能完全自理也不請(qǐng)求別人幫助，超過自己的活動(dòng)能力范圍而導(dǎo)致跌倒。

3）性別因素:女性患者跌倒的概率是男性患者的2倍，女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生，易引起跌倒［5］。

4）藥物因素:高血壓患者服用降壓藥期間可出現(xiàn)“降壓不良綜合征”；安眠、鎮(zhèn)靜、抗心律失常藥可引起患者頭昏眼花而跌倒；糖尿病患者使用胰島素、口服降糖藥，可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)而跌倒；長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀癥均是引起跌倒的因素之一。長(zhǎng)期使用以上的各種藥物均可影響患者神志、視覺、步態(tài)、平衡及血壓等，增加了患者跌倒的危險(xiǎn)。

5）動(dòng)作和體位因素:患者改變體位時(shí)（上床、下床、床椅轉(zhuǎn)移、行走、由蹲位起立、煩燥等）動(dòng)作過快，導(dǎo)致一過性腦缺血發(fā)作而跌倒；頸部突然變動(dòng)，領(lǐng)扣過緊壓迫頸動(dòng)脈竇可誘發(fā)暈厥而跌倒；站立排尿?qū)е卵h(huán)血量改變，引起頭暈而跌倒［6］。

6）基礎(chǔ)設(shè)施因素:病房的防范設(shè)施不足，如廁所、浴池邊無扶手，病床未加護(hù)欄、走廊內(nèi)無扶欄，床位過高、座椅過低，座椅無扶手及防滑裝置、床腳剎車無固定等，均可引起患者跌倒的發(fā)生。

7）環(huán)境因素:不熟悉住院環(huán)境，地面不平、上下階梯處光線昏暗，地面潮濕、積水等，老年人對(duì)環(huán)境中地面光滑或潮濕、道路不平等認(rèn)知較高，而對(duì)光線昏暗或因個(gè)人的注意力不集中、頭暈引起跌倒的因素認(rèn)知度較低［7］，增加了住院患者的跌倒發(fā)生率。

8）照顧方式:陪護(hù)的年齡、身份、經(jīng)歷及文化程度與患者跌倒發(fā)生率有密切的關(guān)系，照顧者對(duì)老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平是影響老年患者跌倒的重要因素。

9）跌倒的時(shí)間段:患者發(fā)生跌倒的時(shí)間多在中班和夜班，患者在夜班時(shí)段發(fā)生跌倒的比例遠(yuǎn)高于白班；發(fā)生跌倒最多的是 7:00—10:00、17:30—22:00這2個(gè)跨班次時(shí)間段。

1.2.2 老年住院患者預(yù)防跌倒臨床路徑單的制定

根據(jù)老年患者住院易發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防住院老年患者跌倒臨床護(hù)理路徑單，對(duì)入院當(dāng)天65歲以上的老年患者運(yùn)用“住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估單”進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，確定跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（1～2分為輕度跌倒的高?；颊撸?分為高度跌倒的高?；颊?，≥4分為極高度跌倒的高?；颊撸?。根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。預(yù)防跌倒臨床路徑單整合了患者個(gè)體及陪護(hù)人員認(rèn)知層面跌倒危險(xiǎn)因素的13個(gè)條目（跌倒歷史、超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷、使用助行器、步態(tài)、精神狀態(tài)、用藥、陪護(hù)認(rèn)知等），形成13個(gè)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素的具體預(yù)防措施條目，其中包括1個(gè)由科室根據(jù)自身情況確定后填寫的個(gè)性化條目。

增加了病房層面的環(huán)境評(píng)估內(nèi)容，包括病房整體環(huán)境安全，如病室、廁所、浴室、走廊、開水房5部分，共31個(gè)條目。按照環(huán)境評(píng)估條目?jī)?nèi)容，將此表分為2個(gè)表格，第1個(gè)表格共21個(gè)條目，由護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)病區(qū)環(huán)境評(píng)估1次；第2個(gè)表格共10個(gè)條目，由病區(qū)責(zé)任組長(zhǎng)每天對(duì)病區(qū)環(huán)境評(píng)估1次。勾選出存在的問題，進(jìn)行整改、協(xié)調(diào)和向上級(jí)匯報(bào)。

1.2.3 運(yùn)用臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)

1）患者入院的第1天責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分者屬跌倒高?；颊?，在床頭插“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)，在護(hù)士站防跌倒告示欄寫上床號(hào)，提醒各班次護(hù)士需要關(guān)注的內(nèi)容，同時(shí)針對(duì)患者個(gè)體情況，進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，采取有效的防跌倒措施；評(píng)估陪護(hù)者文化程度、年齡、身體素質(zhì)、對(duì)患者可能發(fā)生跌倒的認(rèn)知情況，對(duì)患者的關(guān)心程度、責(zé)任心及是否接受過跌倒預(yù)防的教育等，鼓勵(lì)引導(dǎo)陪護(hù)者積極參與跌倒預(yù)防中來，并指導(dǎo)患者及陪護(hù)者熟悉病室環(huán)境。

2）住院第2天，嚴(yán)格按照預(yù)防跌倒臨床護(hù)理路徑落實(shí)各項(xiàng)防跌倒制度及措施，為患者創(chuàng)造安全住院環(huán)境，如病區(qū)光線充足、夜間開地?zé)簟⑽锲窋[放有序隨手可得、病床自動(dòng)調(diào)節(jié)合適高度、病床配有床欄、床旁呼叫鈴放于患者枕邊；建立無障礙病房，走廊通暢、設(shè)有扶手，廁所、浴室地面平坦、干燥、無水跡，會(huì)使用緊急呼叫鈴，危險(xiǎn)地方設(shè)有醒目的警示標(biāo)志等。

指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的防跌倒行為，如穿長(zhǎng)短合適的衣褲及防滑鞋；告知患者及家屬下床活動(dòng)時(shí)需要有人陪伴左右并給予及時(shí)的攙扶；外出檢查治療時(shí)需導(dǎo)醫(yī)和家屬陪護(hù)；睡前避免大量飲水，以盡量減少夜間去衛(wèi)生間；起床時(shí)做到醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走；合理使用合適的助行工具［8］，同時(shí)做好心理護(hù)理，日常生活量力而行，教育患者要克服不服老和不愿麻煩別人的心理；對(duì)于患多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，及時(shí)做好特殊藥物及疾病的健康宣教工作，如降壓藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等上床后服，降糖藥及時(shí)服等，引導(dǎo)患者及陪護(hù)正確認(rèn)識(shí)疾病和藥物可能帶來的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，知曉因疾病而導(dǎo)致跌倒的防范措施等。以上措施均以表格形式列出，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行后在選項(xiàng)欄內(nèi)打√并簽名。入院3 d內(nèi)，責(zé)任組長(zhǎng)檢查落實(shí)情況后進(jìn)行評(píng)價(jià)并簽名。

3）入院第3—4天，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)檢查落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并簽名，及時(shí)根據(jù)患者的具體情況，針對(duì)性調(diào)整防摔倒的措施，同時(shí)通過發(fā)放“預(yù)防摔倒十知道”宣傳圖片對(duì)患者進(jìn)行宣教，強(qiáng)化患者及陪護(hù)防摔倒的意識(shí)，增強(qiáng)防摔倒知識(shí)，提高防摔倒的能力。

4）入院5-7天，責(zé)任護(hù)士在防摔倒工作坊召開5～8人的工休座談會(huì)，形式不限，自由發(fā)言，通過防摔倒示范工作坊讓患者或陪護(hù)學(xué)習(xí)和交流防跌倒的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，從而掌握防跌倒的措施和方法。會(huì)上責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的具體情況給予個(gè)人提示指導(dǎo)，給予患者獲取有效可行的防跌倒的經(jīng)驗(yàn)，提高患者的學(xué)習(xí)熱情和健康教育的效果，為重返社會(huì)和提高生存質(zhì)量做好準(zhǔn)備。出院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者居家防跌倒的有關(guān)知識(shí)作進(jìn)一步的相關(guān)知識(shí)的宣教。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生跌倒5例，跌倒發(fā)生率為1.48%。觀察組發(fā)生跌倒1例，跌倒發(fā)生率為0.29%，對(duì)照組跌倒發(fā)生率明顯高于觀察組（P＜0.05）。

3 討論

臨床護(hù)理路徑管理模式的實(shí)踐，有利于護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的控制，強(qiáng)化了不同層級(jí)的護(hù)士對(duì)患者防跌倒風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控，明確了各崗位護(hù)士的工作職責(zé)及跌倒防范工作流程的落實(shí)，提高了護(hù)士對(duì)住院老年患者防跌倒的主動(dòng)性和責(zé)任心，拓展了護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的創(chuàng)新和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，用防跌倒護(hù)理臨床路徑對(duì)入院的老年患者進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估，無論客觀上還是主觀上都提高了護(hù)士對(duì)老年患者防跌倒的安全意識(shí)，能全面而有效地減少跌倒預(yù)防的盲目性和被動(dòng)性［9］，有利于防跌倒措施的程序化落實(shí)。

臨床護(hù)理路徑管理模式的實(shí)踐，已成為臨床工作中預(yù)防老年住院患者跌倒的有效指南，臨床護(hù)理路徑的實(shí)踐，使防跌倒措施層層把關(guān)，無任哪一層級(jí)的護(hù)士都會(huì)按照臨床路徑對(duì)住院老年患者進(jìn)行防跌倒的護(hù)理干預(yù)。從而明顯減少了患者的跌倒發(fā)生率。有文獻(xiàn)［10］報(bào)道，最有效的干預(yù)措施是多元化干預(yù)與個(gè)體化方案相結(jié)合。本研究中運(yùn)用臨床護(hù)理路徑對(duì)患者實(shí)施防跌倒護(hù)理干預(yù)措施，依照評(píng)估結(jié)果制定綜合護(hù)理干預(yù)措施，拓展了護(hù)理干預(yù)的內(nèi)涵。通過對(duì)患者進(jìn)行防跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析個(gè)案，使護(hù)士能掌握患者的個(gè)體差異、心理感受及教育需求，根據(jù)個(gè)體情況采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施?；颊吆团阕o(hù)通過在防跌倒工作坊防跌倒的學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)、示范和模仿及交流互動(dòng)等，增強(qiáng)了陪護(hù)及患者防跌倒的意識(shí)，有效地減少和預(yù)防老年患者跌倒的發(fā)生。本研究中觀察組跌倒發(fā)生率為0.29%，明顯低于對(duì)照組的 1.48%（P＜0.05）。 說明運(yùn)用臨床護(hù)理路徑管理對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)預(yù)防老年住院患者的跌倒發(fā)生是有臨床意義的。

臨床護(hù)理路徑管理模式的實(shí)踐，是整體護(hù)理的深入和發(fā)展，有效地促進(jìn)了護(hù)士對(duì)護(hù)理程序的運(yùn)用能力，使護(hù)理貼近患者，讓患者滿意，有助于實(shí)施人文關(guān)懷，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧，使護(hù)士與患者有良好的溝通。護(hù)士在運(yùn)用臨床護(hù)理路徑管理模式的整個(gè)實(shí)施護(hù)理干預(yù)實(shí)踐過程中，讓患者與陪護(hù)積極參與，通過日常的健康教育和指導(dǎo)，病區(qū)醒目處張貼“預(yù)防跌倒十知道”圖文畫及召開病友防跌倒工作坊的討論，讓患者感受到護(hù)士的關(guān)心和幫助，主動(dòng)防范跌倒的意識(shí)增強(qiáng)，使跌倒的發(fā)生率明顯下降。

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