柳黔忠，何永松，黃惠松

（佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528329）

鈍性外傷性小腸穿孔臨床上比較常見，其臨床表現(xiàn)多不典型，易被較嚴重的合并損傷所掩蓋，造成早期診斷困難，易延誤治療時機，診斷不及時可致感染性休克，甚至危及患者生命［1-2］。目前，立位腹部X 線檢查是急腹癥患者首選的檢查方法，但由于小腸穿孔時游離氣體較少，易導致漏診。CT 對消化道穿孔的早期診斷方面有較大優(yōu)勢［3-4］，而有關鈍性外傷性小腸穿孔的報道比較少見。筆者對佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院2006 年3 月至2012 年3 月收治的15 例經(jīng)手術證實的鈍性外傷性小腸穿孔患者的CT表現(xiàn)進行回顧性分析，旨在探討CT 對鈍性外傷性小腸穿孔的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

鈍性外傷性小腸穿孔患者15 例，均經(jīng)手術證實的。其中男11 例，女4 例；年齡14～65 歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷8 例，墜落傷2 例，鈍性打擊傷3 例，擠壓傷2 例。受傷后1～24 h 內(nèi)行CT 檢查，平均3 h。

1.2 檢查方法

所有患者均于急診行全腹CT 平掃，仰臥位掃描。采用東芝雙層螺旋CT 掃描儀，掃描范圍從膈面至恥骨聯(lián)合水平。管電壓120 kV，管電流150 mAs，采用標準重建函數(shù)。掃描層厚為5 mm。CT 圖像由2位經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師共同對圖像進行分析。分析的主要指標包括游離氣體的有無、量及分布；可能穿孔的部位，有無周圍滲出、腹水；有無其他伴發(fā)損傷。

2 結果

2.1 X 線腹平片

15 例患者CT 掃描前均行立位腹部X 線檢查，其中4 例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，11 例未見膈下游離氣體，陽性率為26.7%（4/15）。

2.2 CT 表現(xiàn)

15 例中11 例（73.3%）患者CT 檢查上腹部見游離氣體，其中4 例為大量游離氣體，于腹腔內(nèi)前腹壁下見弧形氣體影，其余7 例均為少量積氣，表現(xiàn)為小腸腸管周圍少許氣泡影。氣體主要分布于前腹壁下4 例、腹腔腸系膜內(nèi)4 例、腸管周圍11 例。15 例中12 例腸管周圍均見少許滲出影，表現(xiàn)為腸管周圍及腸系膜脂肪間隙模糊，密度增高，8 例患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)積液，其中4 例合并積血，平掃CT 值約12～46 Hu。CT 診斷位于空腸3 例，回腸5 例，7 例患者定位困難。

術前CT 正確診斷小腸穿孔11 例，診斷正確率為73.3%（11/15）；4 例漏診，腹腔內(nèi)均未見明確游離氣體，此外由于合并其他損傷，對小腸周圍滲出忽略所致。

2.3 伴發(fā)損傷

15 例中10 例患者合并其他腹部損傷，其中4例并肝臟挫裂傷，6 例并脾臟挫裂傷；1 例并腎臟挫裂傷；5 例并脊柱骨折。

2.4 手術結果

15 例患者CT 掃描結束后2 h～5 d 內(nèi)行手術治療（小腸部分切除術7 例、小腸穿孔修補術8 例），合并休克的在抗休克治療的同時行手術治療，合并腹部其他損傷者同時行修補手術。

15 例中空腸穿孔6 例，回腸穿孔9 例，8 例患者腹腔內(nèi)見積血，穿孔直徑為0.3～1 cm。

3 討論

鈍性外傷性小腸穿孔臨床上并不少見，由于小腸穿孔破口比較小，腸內(nèi)容物少且化學刺激性小，導致小腸穿孔后早期癥狀、體征較輕，臨床表現(xiàn)多不典型，并易被其他嚴重的合并傷所掩蓋，常導致早期診斷的困難，穿孔后易發(fā)生彌漫性腹膜炎，診斷不及時可導致感染性休克，甚至危及患者生命，小腸穿孔并發(fā)腹膜炎后其死亡率可達19.1%［1］，因此早期診斷及及時治療小腸穿孔意義重大。本組患者均有明確的外傷史，其中4 例患者為外傷后6 h就診，均為穿孔比較小，臨床癥狀比較輕，癥狀進展后才來院就診，此外，本組66.7%患者并腹部其他嚴重的損傷，6 例并脾臟挫裂傷，4 例并肝臟挫裂傷，CT 掃描前均懷疑肝臟、脾臟挫裂傷，未懷疑小腸損傷。因此，有效的影像學檢查方法能夠提高小腸穿孔的早期診斷。

目前，腹部立位X 線檢查是急腹癥患者最常用、最基本的診斷方法。但由于小腸穿孔后游離氣體通常較少或無游離氣體，因此，腹部立位X 線片診斷正確率較低。Tan 等［1］報道了47 例小腸穿孔患者，僅23.4%見游離氣體。本組26.7%的患者X 線腹部平片見游離氣體，與文獻報道基本一致，其診斷正確率均比較低。而CT 的不斷發(fā)展，具有較高的空間及密度分辨率，能直觀多方位清晰地顯示腸管及腸管周圍腸系膜及腹腔內(nèi)的情況，能更敏感地發(fā)現(xiàn)游離氣體的存在及分布［2-6］。在小腸穿孔的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。研究報道CT 診斷鈍性外傷性小腸穿孔的靈敏度達64%～75%，準確率達81%～82%［2，5］，本組CT 檢查73.3%患者見游離氣體影，明顯高于腹部X 線平片。因此，CT 是臨床上懷疑鈍性外傷性小腸穿孔患者的重要補充檢查，尤其適用于臨床癥狀不典型且腹部X 線平片陰性的患者。

鈍性外傷性小腸穿孔患者具有較特征性的CT表現(xiàn)，其CT 直接征象包括小腸腸壁的不連續(xù)、腸腔內(nèi)內(nèi)容物或氣體的外漏，間接征象有腸管周圍炎癥滲出、腹水、穿孔周圍腸壁增厚等［2，5-6］。其中小腸內(nèi)高密度對比劑外漏至腹腔、腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體或小腸腸管周圍或腸系膜處見簇狀小氣泡影、增強掃描顯示小腸腸壁的不連續(xù)均為小腸穿孔的直接CT征象，診斷特異度高，出現(xiàn)其中的任意一種征象即提示小腸穿孔，但其發(fā)生率相對較低。此外，腸系膜根部較多積液、積血而無游離積氣，伴有小腸腸管周圍明顯的炎癥滲出，同時排除了腹部其他實質臟器的損傷，亦是診斷小腸腸管的比較可靠的間接CT征象。本組11 例腹腔內(nèi)腸管周圍及腸系膜根部見小氣泡影，由于本組均未行增強掃描，未能顯示小腸腸壁的不連續(xù)，術前CT 正確診斷小腸穿孔11例，診斷正確率為73.3%。4 例漏診，主要為腹腔內(nèi)未見明確游離氣體，分析原因，可能與其裂口小，食物殘渣或炎性纖維蛋白堵塞破口，以及腸壁平滑肌痙攣亦可使破裂口閉合等有關［6］，此外由于合并其他損傷，診斷醫(yī)師對小腸周圍的炎癥滲出征象未引起注意所致。因此，臨床上懷疑鈍性小腸穿孔的患者，即使CT 未見游離氣體，小腸腸系膜根部或周圍較多積液積血伴有明顯的炎癥滲出時，因提示小腸穿孔的可能性。

總之，鈍性外傷性小腸穿孔臨床表現(xiàn)多不典型，并易被其他嚴重的合并傷所掩蓋，常導致漏診及誤診，CT 上小腸周圍游離積氣、腸管周圍積液積血、周圍炎癥滲出等征象有助于診斷，是臨床上高度懷疑鈍性外傷性小腸穿孔而腹部X 線平片陰性患者的首選檢查方法。

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