李 雅，王艷飛，劉 蘭，姜志安，鄭 梅，徐麗君

心絞痛是冠心病的一大類，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的進步，對心絞痛的研究更加深入，但走過心絞痛 (walk－through angina，WTA)一直不為臨床醫(yī)生所熟悉，誤診率一直較高，其臨床特征和發(fā)病機制與常見的心絞痛具有顯著不同的特點，為提高臨床醫(yī)師共識，本文對WTA臨床特點和發(fā)病機制的研究進展綜述如下。

1 WTA定義和研究歷史

WTA是指患者在勞累時發(fā)作心絞痛，但繼續(xù)該活動患者心絞痛的癥狀反而逐漸減輕甚至消失。據(jù)統(tǒng)計，WTA易發(fā)時段為清晨，誘發(fā)條件是每天的第一次運動，所以學術(shù)界也稱其為“清晨首次心絞痛”或“首次運動心絞痛”，也因為有高爾夫愛好者在球場運動時WTA發(fā)作，也被稱為“第一洞心絞痛”［1－2］。WTA并非近年才被學術(shù)界關(guān)注，此種特殊類型心絞痛最早被學術(shù)界認知可追溯到19世紀早期，當時英國醫(yī)學家Heberden［3］就已經(jīng)對其特點有所了解。1951 年 Price［4］發(fā)現(xiàn)，每5例心絞痛患者就有1例表現(xiàn)為WTA。

雖然長久以來很多學者均圍繞WTA做了闡述，但是臨床中對其的存在與否仍有爭論，持懷疑態(tài)度的學者也大有人在。直到1966年，Macalpin等［5］觀察到因WTA而引發(fā)的心電圖變化，這才被證明其客觀存在。WTA臨床發(fā)病率并不高，即使在運動試驗中被發(fā)現(xiàn)的概率也不高，但是研究人員在變異型心絞痛或嚴重冠狀動脈病變患者中仍可發(fā)現(xiàn)。Macalpin等［5］對12例WTA患者實施冠狀動脈造影術(shù)檢查，發(fā)現(xiàn)有5例患者冠狀動脈的近端已經(jīng)閉塞，主要依賴冠狀動脈側(cè)支循環(huán)維持心臟功能。除此之外還有3例患者冠狀動脈的近端雖未閉塞但已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重狹窄，未發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)。

Gavazzi等［6］在3900人中發(fā)現(xiàn)有 3例 WTA典型患者。Blümchen等［7］重點圍繞5000例具有心肌梗死病史的心絞痛患者開展運動試驗，發(fā)現(xiàn)10例出現(xiàn)WTA典型癥狀，且多為男性。在患者發(fā)病時，對其進行心電圖檢查，ST段呈現(xiàn)出壓低的表現(xiàn)，并且有5例患者冠狀動脈建立了側(cè)支循環(huán)。

正常冠狀動脈使用雙嘧達莫擴張效果顯著，但明顯狹窄的冠狀動脈對其并不敏感，所以使用雙嘧達莫后冠狀動脈血流將發(fā)生較大變化，尤其明顯狹窄的冠狀動脈血流量會降低，這就是所謂的“盜血”現(xiàn)象，進而誘發(fā)心肌缺血。超聲心動圖可以檢測室壁運動異常，從而證明心肌缺血。將雙嘧達莫和負荷超聲心動圖結(jié)合在一起有助于準確診斷心絞痛病變的存在，推斷冠狀動脈病變的位置，也可用于檢測心肌活性等多個領(lǐng)域［8］。

2 WTA臨床表現(xiàn)及診斷

針對WTA的研究需要特定的方法，目前比較流行的是運動平板和運動踏車等方案。通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，WTA患者在運動試驗開始之初基本會有心絞痛癥狀發(fā)作，在試驗持續(xù)進行的過程中心絞痛癥狀反而會逐步減輕。綜合研究資料，WTA有如下臨床特點［9－10］:(1)多發(fā)于中老年人，多有冠心病易患因素;(2)患者多有熱愛運動特點;(3)病史較長; (4)以開始活動出現(xiàn)心絞痛，繼續(xù)活動胸痛消失為特點;(5)普通心電圖無明顯缺血表現(xiàn);(6)冠狀動脈造影示多有一支或多支狹窄病變，大部分患者側(cè)支循環(huán)良好; (7)短期預后較好。

有學者發(fā)現(xiàn)，對曾經(jīng)發(fā)生過WTA的患者進行運動平板試驗，并非所有患者會重復出現(xiàn)WTA癥狀，為何導致這一區(qū)別，其原因尚未完全確定。在運動平板試驗過程中，WTA癥狀容易反復出現(xiàn)的前提條件是被觀測者運動負荷保持在一個相對固定的數(shù)量級。運動平板試驗的運動負荷呈逐漸增強時，患者很可能出現(xiàn)持續(xù)心絞痛癥狀，所以推論得出在運動過程中，運動負荷的穩(wěn)定與否可能是導致曾經(jīng)發(fā)生過WTA的患者在運動平板試驗過程中是否再次出現(xiàn)WTA癥狀的原因。通常心電圖ST段的壓低被廣泛認為是心肌缺血的一個可靠的信號。穩(wěn)定型心絞痛如果停止誘發(fā)心絞痛運動，使心肌氧需求與氧供給達到平衡，ST段壓低會消失，疼痛感也會消失。當穩(wěn)定型心絞痛患者的運動負荷持續(xù)時，心電圖ST段壓低和心絞痛癥狀會反復出現(xiàn)［8］。但是WTA患者在進行相似的試驗時，結(jié)果卻與之不同，運動負荷仍在持續(xù)，但心電圖ST段壓低和心絞痛癥狀卻消失了。

WTA的診斷標準包括如下幾項:(1)癥狀表現(xiàn)，心絞痛癥狀發(fā)作于運動初期，但在運動持續(xù)進行的過程中癥狀并未加重而是逐漸消退;(2)心電圖表現(xiàn)，運動初期心電圖ST段壓低，偏離基準線＞1 mm，運動持續(xù)進行心電圖ST段恢復到正常水平。

3 WTA發(fā)病機制

3.1 冠狀動脈痙攣 (CAS)學說 CAS是指由于各種原因?qū)е鹿跔顒用}平滑肌節(jié)段或彌漫性痙攣性收縮，從而引起患者心肌缺血，甚至心肌壞死。在臨床上可誘發(fā)心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死等致命性心血管事件。CAS導致心肌缺血主要是因為心肌血供應(yīng)量與需求量失衡。心率血壓乘積是估量心肌氧供應(yīng)的一個相對可靠的指標。在部分WTA患者中，在引起其心絞痛發(fā)作的初始運動中，機體血管內(nèi)皮功能紊亂或氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，同時患者出現(xiàn)交感神經(jīng)活性降低、迷走神經(jīng)張力增高和/或血管平滑肌高反應(yīng)性時，患者的心率血壓乘積比運動高峰時高，隨著運動負荷的持續(xù)，CAS解除，心肌供氧恢復，心絞痛消失。這一發(fā)病機制得到了Scardi等［11］學者的支持，其研究結(jié)果顯示，患者因CAS誘發(fā)心絞痛進而心電圖的ST段發(fā)生變化。Terlzzi等［8］的研究更加詳細并支持這一觀點，結(jié)果顯示，1例患者無論是否運動均會出現(xiàn)心絞痛癥狀，在運動試驗過程中其心電圖下壁導聯(lián)ST段抬高，同時出現(xiàn)明顯的胸痛等心絞痛癥狀，并且當運動持續(xù)一段時間后胸痛癥狀消失，ST段變化恢復正常。針對該患者的冠狀動脈造影術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，其有CAS存在，所以研究者認為，WTA發(fā)病機制是因為CAS收縮導致心絞痛，而痙攣的解除使心絞痛癥狀消失。

3.2 適應(yīng)性機制學說 適應(yīng)性機制是指患者在初始活動時引起血管舒張，隨之冠狀動脈血流量增加，增加的氧供應(yīng)量恰好能夠彌補因運動而增加的氧消耗量，所以患者的運動耐受力得以增加。早期研究顯示，心肌耗氧通常應(yīng)用心率與收縮壓的乘積進行測定，當患者心肌耗氧量達到一定數(shù)值時 (即心率和收縮壓乘積達到某一固定值)心絞痛就會發(fā)作。隨著研究的深入，有學者發(fā)現(xiàn)，當患者多次在心肌耗氧量達到某固定值而發(fā)作心絞痛后，機體將發(fā)生適應(yīng)性變化，從而使臨床癥狀得以改善，患者心電圖中心肌缺血現(xiàn)象消失有力地證明了這一觀點?；颊吖跔顒用}血流增加，而實際血流增加的原因可能是冠狀動脈擴張或存在CAS的血管解除痙攣，從而冠狀動脈血流增加緩解 WTA［12］。Williams等［13］研究表明，心絞痛患者對運動的耐受力具有逐步改善的特征。在心肌耗氧量多次達到某個固定值時再次發(fā)生心絞痛的情況減少，心電圖中心肌缺血現(xiàn)象也隨之減少。但他們并不認為這是適應(yīng)性機制導致血管舒張增加了供氧量，而是由于各種病變導致局部心肌收縮力的漸進性損傷，進而損傷的心肌減少了氧需求量。例如，為了證明患者機體氧需求量減少，研究小組測算了患者心臟每搏血液輸出量會減少，由此可見，適應(yīng)性機制并未增加血液供應(yīng)量，恰恰相反，心肌氧需求量在減少。

Rizi等［1］研究結(jié)果卻給出了另外一種適應(yīng)性機制的解釋，其認為患有勞累性心絞痛的患者如果不參加任何運動，其心功能是正常的，但是如果患者進行少量運動時，其心功能就會受損并隨之出現(xiàn)胸痛，但如果是WTA患者，運動量持續(xù)時疼痛消失，其原因是心臟左心室功能得以改善。研究人員提出，經(jīng)常進行體育鍛煉可以減少心肌氧需求量，其機制可能是骨骼肌血管舒張導致左心室的容積減少。WTA患者疼痛持續(xù)的時間和疼痛的表現(xiàn)不盡相同，其出現(xiàn)心絞痛癥狀之初需要短暫的休息，說明患者可以循序漸進地適應(yīng)運動對機體帶來的壓力，若患者能夠適量參加一些運動健身活動，其機體會逐漸適應(yīng)相似強度的運動壓力，進而使運動耐受性得以增強?？傊?，適應(yīng)性機制本身就相對復雜，冠狀動脈疾病對機體的作用、血管舒張程度、心肌的健康水平均有可能影響適應(yīng)性機制的變化，從而對WTA患者產(chǎn)生影響。

3.3 側(cè)支循環(huán)學說 WTA的臨床癥狀和發(fā)病機制與常見心絞痛明顯不同，推測與側(cè)支循環(huán)有關(guān)，17例WTA患者行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，均有明顯側(cè)支循環(huán)形成。Ozdemir等［14］研究表明，運動可以更好地改善心肌血運平衡，增加側(cè)支供血區(qū)域的代謝需要，使阻力血管最大限度舒張，增加側(cè)支循環(huán)血流量并促進側(cè)支循環(huán)的建立和開放。側(cè)支循環(huán)的建立有利于減輕阻塞部位的心室擴張及扭曲變形，縮小梗死面積，改善心室重構(gòu)，減少室壁瘤的形成［15］。側(cè)支循環(huán)可以為閉塞遠端心肌提供血流，改善心肌細胞電活動及功能。大部分側(cè)支動脈血管在進行冠狀動脈造影時不能發(fā)現(xiàn)，適當?shù)倪\動可誘導冠狀動脈側(cè)支血管在心肌中的發(fā)生發(fā)展。Rizi等［1］通過研究發(fā)現(xiàn)，WTA患者在運動試驗即將結(jié)束時心絞痛癥狀得以緩解，原因是由于患者阻塞的血管附近發(fā)現(xiàn)有側(cè)支循環(huán)存在，其在運動過程中血液通過側(cè)支循環(huán)提供給心肌，從而保證血液供應(yīng)量相對充足，心肌缺血的可能性有所降低，所以側(cè)支循環(huán)也能解釋WTA的形成機制。

3.4 盜血機制學說 盜血是指當冠狀動脈的分支發(fā)生狹窄時，機體為滿足活動需要，其遠端的阻力血管發(fā)生代償性擴張以保證狹窄血管的正常血流量。Ratner等［16］認為有可能是WTA患者冠狀動脈側(cè)支循環(huán)血管的盜血，因而改善了患者冠狀動脈血流量、心肌缺血缺氧癥狀，心絞痛癥狀得以緩解。

綜上所述，WTA的發(fā)病機制非常復雜，并不是某一學說可以將其全面概括，各種機制學說均有一定根據(jù)，患者誘發(fā)WTA的原因不盡相同，不同患者可能在一種或多種機制參與下發(fā)病，所以不同的研究人員對WTA的認識也不完全一致。以往容易被漏診或誤診為非心源性胸痛，不但延誤了患者及時就醫(yī)，而且臨床醫(yī)師還可能鼓勵患者進行不恰當?shù)膭×疫\動，從而誘發(fā)惡性心臟事件，因此充分認識WTA的意義重大。通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)WTA大多為冠狀動脈多支病變和閉塞性病變，可見這是一種癥狀較輕、實際病變非常嚴重的冠心病。WTA的治療目前與不穩(wěn)定型心絞痛的治療方案無明顯差異。期待臨床醫(yī)師對這種少見特殊類型的冠心病有一較全面的認識，最大限度地降低其漏診率和誤診率，同時也為臨床干預WTA提供可靠的理論依據(jù)。

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