李俊慶，李景義

神經(jīng)外科疾病具有其特殊性，患者具有重、危、急、險的特點，手術(shù)危險性大，術(shù)后并發(fā)癥多，需及時處理，否則會失去最佳治療時機而延誤病情，甚至導(dǎo)致患者死亡。顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)、體內(nèi)均會發(fā)生一系列組織生理學(xué)變化，病情可能出現(xiàn)急劇變化，所以在圍術(shù)期特別是術(shù)后24 h內(nèi)，需要密切關(guān)注患者病情變化。動態(tài)CT可觀察顱腦損傷術(shù)后早期不同階段腦組織結(jié)構(gòu)的正常演變，并盡早發(fā)現(xiàn)有無水腫、血腫、積液等并發(fā)癥［1］。筆者對194例顱腦損傷患者術(shù)后CT影像學(xué)資料進行綜合分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月—2013年8月我院收治的顱腦損傷患者194例，均采用常規(guī)斷層顱腦CT檢查，以耳眶線為基線向頭側(cè)連續(xù)掃描，層厚、層距均為3～10 mm。其中男115例，女79例;年齡16～67歲，平均40.4歲。首次CT檢查時間均為術(shù)后8 h內(nèi)，其中63例患者36 h后再次復(fù)查CT。

1.2 方法 回顧性分析194例患者的臨床表現(xiàn)及CT影像學(xué)資料，如血腫大小、水腫分級、水腫是否較術(shù)前加重、加重的程度、腦挫傷程度等。并對術(shù)后CT影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性進行分析。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 按出血量大小將出血分為:點灶狀出血、5～10 ml、10 ～20 ml、 ＞20 ml 4 個分級［2］。以水腫的最大長度(從顱腦損傷的邊緣至水腫區(qū)的外緣)與損傷直徑的比值R的大小，將水腫分4級［3］:0級:無水腫;Ⅰ級 (輕度):R≤1/4;Ⅱ級 (中度):R≤1/2;Ⅲ級 (重度):R＞1/2。CT明顯異常:出血 (＞5 ml)、水腫較術(shù)前明顯加重 〔(術(shù)后水腫最大徑－術(shù)前水腫最大徑)/(術(shù)后水腫最大徑－手術(shù)腔最大徑) ＞20%〕、梗死、大量積氣 (積氣＞40 ml)、腦挫傷、腦疝等;臨床癥狀及病情變化包括:昏迷、肢體偏癱、失語、癲癇發(fā)作、嘔吐、復(fù)視、尿崩、高熱、頭痛等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后CT影像學(xué)資料 (1)血腫:194例患者中腦內(nèi)出血42例，其中點灶狀出血21例 (50.0%)、5～10 ml者14例(33.0%)、10～20 ml者5例 (13.4%)、 ＞20 ml者2例(3.6%)。(2)水腫:194例患者中出現(xiàn)水腫182例，其中Ⅰ級92例、Ⅱ級57例、Ⅲ級33例;其中水腫較術(shù)前明顯加重者42例。(3)梗死:194例患者中術(shù)后CT顯示腦梗死37例，其中單發(fā)腦梗死26例、多發(fā)腦梗死11例。(4)積氣:大部分患者術(shù)后均有積氣現(xiàn)象，主要在手術(shù)腔內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外，大量積氣者21例，無發(fā)生張力性氣顱患者。(5)腦疝:影像診斷腦疝17例。

2.2 術(shù)后CT影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 術(shù)后8 h內(nèi)CT有明顯異常，患者出現(xiàn)臨床癥狀者47例 (24.2%);術(shù)后8 h內(nèi)CT無異常，但患者出現(xiàn)病情變化者31例 (16.0%)，為術(shù)中牽拉損傷腦神經(jīng)引起的癥狀及合并其他系統(tǒng)疾病引起的病情變化;術(shù)后8 h內(nèi)CT無異常，24 h后才出現(xiàn)異常體征，復(fù)查CT表現(xiàn)異常者11例 (5.7%);術(shù)后8 h內(nèi)CT有明顯異常，患者無明顯臨床癥狀者39例 (20.1%)，36 h后病情變化者24例 (12.4%);術(shù)后8 h內(nèi)CT無異常，患者無明顯病情變化者42例 (21.6%)。

3 討論

3.1 術(shù)后CT影像學(xué)資料對大腦早期演變情況的反映

3.1.1 出血 顱內(nèi)血腫是繼發(fā)意識障礙的最常見原因，及時行CT檢查，有助于明確診斷。硬膜外血腫多見于開顱處，術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血較多見，常位于縱裂池、外側(cè)裂池;顱內(nèi)血腫增大速度決定是否再次手術(shù)，術(shù)后出血CT表現(xiàn)與其他原因引起的出血表現(xiàn)一樣［4］。本研究中42例患者腦內(nèi)出血 (＞20 ml者僅有2例)。

3.1.2 腦水腫與腦腫脹 182例患者存在不同程度的局部或較大面積腦組織密度減低，腦室受壓變小或閉塞，腦溝、腦裂及腦池變窄消失。術(shù)后腦水腫多為血管源性水腫［5－6］，血管擴張、血流量增加所致，髓質(zhì)呈不規(guī)則低密度區(qū)，不易與病變致水腫、壞死軟化灶區(qū)別，可有占位效應(yīng)。術(shù)后腦水腫大多為術(shù)前存在，本研究中42例患者術(shù)后水腫明顯較術(shù)前加重。

3.1.3 梗死 37例腦梗死患者均為術(shù)前已有梗死灶，單獨出現(xiàn)較少，常與手術(shù)部位的水腫、壞死相連，呈超過手術(shù)范圍的低密度區(qū)，且與腦水腫不易區(qū)別。特別應(yīng)注意累及皮質(zhì)或基底核區(qū)的應(yīng)激性腦梗死［7］，可表現(xiàn)為基底核向皮質(zhì)放射扇形的低密度影，患者術(shù)后一般多偏癱、失語，此時應(yīng)及時給予擴容、激素等治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果［8－10］。

3.1.4 積氣 大部分患者術(shù)后均有積氣現(xiàn)象，主要在手術(shù)腔內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜外，表現(xiàn)為圓形、窄帶狀低密度區(qū)，可孤立、散在或彌漫分布。本研究中21例顱內(nèi)大量積氣者主要集中在手術(shù)腔內(nèi)、腦室內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)張力性氣顱。

3.1.5 顱內(nèi)壓增高征象 一般手術(shù)會解決患者顱內(nèi)壓增高征象，但術(shù)后的一些并發(fā)癥，如血腫、水腫、梗死等會很快導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，并使大腦中線移位，形成腦疝。本研究中17例患者術(shù)后出現(xiàn)昏迷不醒，復(fù)查CT顯示有血腫或水腫明顯加重，腦疝形成。

3.2 術(shù)后8 h內(nèi)復(fù)查CT的必要性 術(shù)后CT影像學(xué)表現(xiàn)異常，則臨床上會出現(xiàn)相應(yīng)的異常體征，本組患者中有24例 (占CT表現(xiàn)異常者的比例為33.8%)患者手術(shù)當(dāng)日并未出現(xiàn)異常體征，而是在36 h后才出現(xiàn)異常體征的。應(yīng)注意對CT有嚴(yán)重異常表現(xiàn)而臨床無明顯異常體征者進行密切觀察。目前，有專家學(xué)者認(rèn)為術(shù)后不應(yīng)該隨意搬動患者，因其可能引起新的并發(fā)癥。但術(shù)后CT的影像學(xué)表現(xiàn)不僅能夠明確地判斷顱內(nèi)可能出現(xiàn)的影響患者恢復(fù)的危險因素，提示臨床醫(yī)生及時準(zhǔn)確地采取有效的防治措施，還能夠及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，而臨床上無明顯提示的高?；颊?，需要及時地采取搶救措施，以挽救患者生命，提高預(yù)后效果。

馬元品等［11］報道，顱腦損傷顱內(nèi)術(shù)后血腫發(fā)生率為1.0%～1.6%，盡管神經(jīng)外科已進入顯微、微創(chuàng)階段，手術(shù)造成術(shù)后出現(xiàn)血腫、水腫、梗死等并發(fā)癥的可能性仍不能完全避免，重要的是早期發(fā)現(xiàn)問題，及時采取得力措施，消除隱患，降低術(shù)后出血、水腫加重等并發(fā)癥對患者的影響，為此，術(shù)后8 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查CT尤顯重要。

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