燕小勇

急性腦組織膨出是重、特重型顱腦損傷術(shù)中常見的問題，臨床上較多見，且相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也比較多。過去由于受到醫(yī)療技術(shù)水平的限制，并未對(duì)顱腦損傷術(shù)中腦膨出進(jìn)行詳細(xì)的分型，常采用統(tǒng)一的治療方法，其療效并不理想。隨著科學(xué)技術(shù)水平和醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步與提高，對(duì)顱腦損傷術(shù)中腦膨出的研究更加深入。臨床上將顱腦損傷術(shù)中腦膨出做了進(jìn)一步的詳細(xì)分型，并根據(jù)不同分型選擇合適的治療方案［1］，以提高治療效果。本研究對(duì)我院2008年1月—2013年6月收治的108例顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者進(jìn)行研究分析，旨在進(jìn)一步分析顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的分型及綜合治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2013年6月我院收治的顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者108例，其中男70例，女38例;年齡18～78歲，平均 (44.6±3.1)歲;受傷原因:交通事故50例，高處墜落22例，砸傷16例，摔傷20例。根據(jù)格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其評(píng)分［2］:3～5分者52例，6～8分者32例，9～12分者24例?；颊呷朐簳r(shí)間30 min～5 h，平均2.6 h;受傷至手術(shù)時(shí)間平均為5.9 h。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 分型標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后CT表現(xiàn)及術(shù)中腦組織大體表現(xiàn)，最終共分為5種類型:彌漫性腦腫脹型、對(duì)側(cè)硬膜外血腫型、大面積腦梗死型、竇匯區(qū)硬膜外血腫型、腦挫傷型［3］。

1.2.1 彌漫性腦腫脹型 術(shù)前CT檢查顯示病變區(qū)出現(xiàn)血腫或腦挫傷，手術(shù)過程中出現(xiàn)腦膨出，復(fù)查顱腦CT結(jié)果顯示未出現(xiàn)遲發(fā)血腫及腦梗死，表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹。

1.2.2 對(duì)側(cè)硬膜外血腫型、腦挫傷型 術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜下血腫或有腦挫傷跡象而無手術(shù)指征，在手術(shù)過程中發(fā)生腦膨出，復(fù)查顱腦CT結(jié)果表明為遲發(fā)性血腫、腦挫傷血腫并需手術(shù)治療。

1.2.3 大面積腦梗死型 術(shù)前行CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死，手術(shù)過程中發(fā)生腦膨出，復(fù)查顱腦CT結(jié)果表明有明確腦梗死。

1.2.4 竇匯區(qū)硬膜外血腫型 術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)竇匯區(qū)血腫，但部分患者出現(xiàn)枕骨骨折及枕部血腫跡象，在手術(shù)過程中發(fā)生腦膨出，復(fù)查顱腦CT結(jié)果表明為竇匯區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫并需手術(shù)治療。

1.3 治療方法 主要從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取綜合治療措施。術(shù)前腦科外科醫(yī)師爭取黃金時(shí)間搶救患者，患者入院后立即給予吸氧等治療，并監(jiān)測患者生命體征，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī);術(shù)中則主要是通過內(nèi)外減壓的方式，降低腦膨出的發(fā)生率［4］，并根據(jù)各項(xiàng)臨床表現(xiàn)判斷患者的病情，如根據(jù)腦組織質(zhì)地、彈性、搏動(dòng)及腦膨出的時(shí)間、程度、速度等判斷膨出的類型，最終選擇對(duì)應(yīng)的治療方案;術(shù)后短期則主要給予適量激素、脫水及低溫冬眠和抗炎等治療，觀察患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本研究選取的108例顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者主要有5種類型:對(duì)側(cè)硬膜外血腫型44例 (40.74%)，竇匯區(qū)硬膜外血腫型20例 (18.52%)，彌漫性腦腫脹型18例(16.67%)，大面積腦梗死型16例 (14.81%)，腦挫傷型10例 (9.26%)。采取相應(yīng)的治療后患者均取得良好的效果。隨訪半年無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

腦膨出是一種非常危急的疾病，如果未得到及時(shí)的治療則可能給患者留下嚴(yán)重的后遺癥，甚至威脅到患者的生命安全。因此，對(duì)腦膨出進(jìn)行詳細(xì)診斷并采取相應(yīng)的治療方式顯得尤為重要。腦膨出患者的診斷主要依靠CT、CT血管造影 (CTA)等，根據(jù)腦組織質(zhì)地、彈性、搏動(dòng)及腦膨出的時(shí)間、程度、速度等明確腦膨出的分型，以采取有效的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，108例腦膨出患者中對(duì)側(cè)硬膜外血腫型44例，占40.74%，表明對(duì)側(cè)硬膜外血腫型是顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因，與相關(guān)報(bào)道結(jié)論相符合，且該種類型具有很高的病死率。竇匯區(qū)硬膜外血腫型僅次于對(duì)側(cè)硬膜外血腫型，本研究中為20例，占18.52%，以往并未對(duì)該類型進(jìn)行單獨(dú)歸類，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)這種類型是急性腦膨出中發(fā)病最急、膨出速度最快的，因此其出血量非常巨大、病死率也非常高，甚至比對(duì)側(cè)硬膜外血腫型的病死率更高。臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，對(duì)側(cè)硬膜外血腫型病死率約為50%，而竇匯區(qū)硬膜外血腫型病死率約為58%，且這種類型的預(yù)后也存在特異性。國外醫(yī)學(xué)報(bào)道稱竇匯區(qū)硬膜外血腫的部位、中線情況與預(yù)后有著密切的關(guān)系，這類型的患者再次手術(shù)時(shí)需要準(zhǔn)備全血及血小板，因?yàn)榛颊叩哪δ芊浅５拖拢?］;腦挫傷型患者術(shù)前常在對(duì)側(cè)有不同程度的顱腦CT陽性表現(xiàn)，該類型的腦膨出在手術(shù)過程中的膨出速度相對(duì)比較緩和，其主要采用手術(shù)治療，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)提高手術(shù)成功率有重要的作用。同時(shí)，對(duì)以下情況者宜采用保守治療:創(chuàng)傷后6 h內(nèi)血腫量＜30 ml及GCS評(píng)分＞8分，CT對(duì)腦腫脹、環(huán)池顯示不清楚，以前有誤吸、低血壓、缺氧情況存在;其次是顱內(nèi)多發(fā)血腫［6］。大面積腦梗死型主要是由于顱腦損傷后顱內(nèi)壓升高及腦灌注壓下降、腦血流減少而導(dǎo)致急性腦膨出，治療過程中應(yīng)注意危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如使用降血壓、脫水與活血藥物;另外，應(yīng)選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式積極治療，以提高治療效果。彌漫性腦腫脹型是所有急性腦膨出中最主要的類型，也是病死率最高的類型，如果患者術(shù)前GCS評(píng)分＜3分、雙瞳孔散大，經(jīng)過綜合搶救后意識(shí)未轉(zhuǎn)變或術(shù)前經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查示震蕩波、釘子波甚至無血流信號(hào)頻譜改變者及對(duì)患者行CTA檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈系統(tǒng)主干有閉塞，同時(shí)大腦深淺靜脈閉塞者則可以放棄治療［7］，這類型的患者病死率極高。

綜上所述，顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的分型不同、治療方法也不一樣，這就需要臨床醫(yī)師掌握各種分型的特點(diǎn)和治療方案，以在緊急情況下爭取時(shí)間幫助患者挽回生命及促進(jìn)其早日恢復(fù)健康。

1 周夏，任祖東，李明，等.56例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的臨床研究［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012(6):359－362.

2 方應(yīng)洪，周雄鄂，張忠，等.重型顱腦損傷術(shù)中并發(fā)急性腦膨出原因分析與綜合治療［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1):45－46.

3 張萬宏，李延翠，張文學(xué)，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因探討及預(yù)防［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(4):411－412.

4 朱為民，俞俊杰，顧慶豐，等.選擇性腦降溫防治重型顱腦外傷30例術(shù)中腦膨出的發(fā)生 ［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，30(5):351－352，355.

5 農(nóng)大件，李國成，覃震宇，等.顱腦外傷術(shù)中腦膨出患者的分型及綜合治療研究分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(8):1154－1155.

6 盛軍，席等國，李伯煒，等.顱腦外傷術(shù)中腦膨出的分型研究及綜合治療［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(7):32－35.

7 徐勤義，董吉榮，蔡學(xué)見，等.顱腦外傷術(shù)中腦膨出的分型及治療 ［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(2):123－127.