陳 燕，胡劍威

應(yīng)激性心肌病 (stress－induced cardiomyopathy，SCM)又稱心尖球形 (囊)綜合征、章魚瓶綜合征、壺腹樣心肌病、圣瓶樣心肌病、安瓿樣心肌病、Tako－Tsubo綜合征、急性壓力心肌病、傷心綜合征、破心綜合征、心碎綜合征、死亡恐懼綜合征等，同一疾病被冠以數(shù)十種稱謂在既往尚屬罕見，可見其臨床表現(xiàn)多樣性、特殊性和復(fù)雜性，因而受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。SCM首先由日本學(xué)者于1991年報(bào)道［1］，國(guó)內(nèi)報(bào)道始見于2007年［2－3］，近年來隨著對(duì)SCM認(rèn)識(shí)的提高，國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道的病例日益增多，但對(duì)女性SCM患者臨床特征的專門研究則甚少。為此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)女性SCM患者臨床表現(xiàn)及診治特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)女性SCM的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等，分別以“應(yīng)激性心肌病”“心尖球囊 (形)綜合征”和“Tako－Tsubo心肌病”等為關(guān)鍵詞，共檢索至2013年5月國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)62篇，經(jīng)過對(duì)每篇文獻(xiàn)資料的完整性和真實(shí)性進(jìn)行核查與評(píng)價(jià)，并摒棄非國(guó)人的、非典型的、非女性的、綜合報(bào)道的和未行冠狀動(dòng)脈造影檢查的病例，最終納入資料完整的女性SCM患者50例，年齡30～82歲，中位年齡61.2歲，其中＞40歲44例。檢索和評(píng)價(jià)均由同一人員獨(dú)立完成。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、診治及預(yù)后等資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者多呈急性發(fā)病，38例 (76.0%)患者存在明顯的心理和/或軀體應(yīng)激誘發(fā)因素，其中單純心理應(yīng)激占73.7%(28/38)，心理應(yīng)激合并軀體應(yīng)激占18.4%(7/38)，單純軀體應(yīng)激占7.9%(3/38);46例 (92.0%)患者出現(xiàn)胸痛胸悶，其他常見癥狀有氣短、心悸、出汗、惡心、嘔吐、黑蒙和暈厥等;并發(fā)左心功能不全及肺水腫12例 (24.0%)，心源性休克或低血壓9例 (18.0%)，Ⅰ型呼吸衰竭1例(2.0%)。

2.2 心電圖特點(diǎn) 患者均為竇性心律，出現(xiàn)異常改變者49例(98.0%)，42例 (85.7%)呈ST段抬高，其中胸前導(dǎo)聯(lián)24例、胸前導(dǎo)聯(lián)合并肢體導(dǎo)聯(lián)15例、單純肢體導(dǎo)聯(lián)3例，ST段抬高幅度為0.1～0.8 mV，抬高的ST段在30 min～2周回落;ST段壓低5例 (10.0%)，T波倒置21例 (42.0%)，T波高尖2例 (4.0%)，QT間期延長(zhǎng)14例 (28.0%)，出現(xiàn)病理性Q波12例 (24.0%)，其中胸前導(dǎo)聯(lián)9例、胸前導(dǎo)聯(lián)合并肢體導(dǎo)聯(lián)1例、單純肢體導(dǎo)聯(lián)2例，Q波在6 h～1個(gè)月消失?；颊卟l(fā)各種心律失常19例 (38.0%)，其中竇性心動(dòng)過速7例、頻發(fā)室性期前收縮4例、心搏驟停2例，竇性心動(dòng)過緩、左前分支傳導(dǎo)阻滯、房性期前收縮、非持續(xù)性心房纖顫、心室纖顫和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速各1例，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓2例。

2.3 影像學(xué)檢查 患者均行冠狀動(dòng)脈造影，其中42例(84.0%)未見異常，＜50%冠狀動(dòng)脈狹窄4例 (8.0%)，心肌橋4例 (8.0%)。超聲心動(dòng)圖和左心室造影顯示:收縮期心尖部呈球形擴(kuò)張，心肌收縮運(yùn)動(dòng)消失或明顯減弱，心底部收縮增強(qiáng)，左心室射血分?jǐn)?shù)15%～62%(平均38.5%)，少量心包積液2例 (4.0%)。復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示，原來的異常表現(xiàn)于36 h～1個(gè)月恢復(fù)。

2.4 診治及預(yù)后 患者中初診為急性心肌梗死 (AMI)和急性冠脈綜合征 (ACS)35例 (70.0%)，心力衰竭、休克原因待查各2例 (4.0%)，中暑伴心功能不全1例 (2.0%)。多數(shù)患者按照AMI或ACS指南的指導(dǎo)原則進(jìn)行了處置，對(duì)部分患者進(jìn)行了溶栓治療，對(duì)并發(fā)心源性休克、心力衰竭和心律失常者均給予相應(yīng)救治。患者均于1～4周內(nèi)病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院。部分患者隨訪3個(gè)月～1年未見異常，在本院治療的1例患者隨訪8年未再?gòu)?fù)發(fā)［2］。

3 討論

SCM是一種以臨床表現(xiàn)酷似AMI，冠狀動(dòng)脈造影無狹窄，心尖部或中部呈球囊樣，室壁運(yùn)動(dòng)異常呈一過性改變?yōu)橹饕卣鞯募毙孕呐K綜合征。馮金山等［4］和 Tsuchihashi等［5］研究表明，90%的SCM患者是女性，其中80%為絕經(jīng)期婦女，70%的患者發(fā)病前有明顯的應(yīng)激因素。本研究結(jié)果顯示，88.0%為中老年患者，76.0%的患者發(fā)病前存在明顯誘發(fā)因素，其中心理應(yīng)激和/或軀體應(yīng)激占90.0%。92.0%的患者首發(fā)表現(xiàn)為胸痛、胸悶，部分患者伴有呼吸困難和心悸等癥狀。有24.0%的患者并發(fā)左心功能不全、肺水腫，18.0%的患者并發(fā)心源性休克或低血壓，與國(guó)外報(bào)道SCM并發(fā)肺水腫 (22.0%)和心源性休克 (15.0%)的發(fā)生率相似［5］。亦與國(guó)內(nèi)中老年女性AMI患者66.0%發(fā)病前有明顯應(yīng)激因素、29.9%并發(fā)心力衰竭、15.6%～21.8%并發(fā)心源性休克的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)基本相同［6－8］，但不同的是中老年女性 AMI病死率為 17.0% ～32.4%［7，9］，而本研究無死亡病例，表明SCM預(yù)后良好。

Gianni等［10］研究顯示，SCM患者心電圖異常發(fā)生率為96%，其中90%伴有ST段抬高，44%出現(xiàn)T波倒置，27%出現(xiàn)病理性Q波，27%并發(fā)心律失常。本研究結(jié)果表明，98.0%的患者出現(xiàn)心電圖異常改變，其中85.7%伴ST段抬高(胸前導(dǎo)聯(lián)和/或伴肢體導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高者達(dá)78.0%)，ST段抬高幅度0.1～0.8 mV，抬高的ST段在30 min～2周回落。周林海等［11］研究顯示，早期AMI的ST段抬高比ACS更加明顯，認(rèn)為心電圖可為鑒別女性SCM和早期ST段抬高AMI提供幫助，但對(duì)于區(qū)分兩者之間的緊急癥狀不能提供足夠可靠的預(yù)測(cè)。本研究有24.0%的患者出現(xiàn)病理性Q波 (胸前導(dǎo)聯(lián)和/或合并肢體導(dǎo)聯(lián)達(dá)83.0%)，Q波在6 h～1個(gè)月消失，較國(guó)內(nèi)女性AMI Q波的發(fā)生率 (74%)低［7］，而治愈率顯著增高;本研究中有38.0%的患者并發(fā)了以快速性為主的多種心律失常，明顯低于國(guó)內(nèi)女性AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率 (90.2%)［12］，其中室性心動(dòng)過速及心室纖顫的發(fā)生率 (8.0%)略低于女性AMI的發(fā)生率 (10.7%)［6］。本研究結(jié)果表明，女性SCM患者ST段抬高及病理性Q波好發(fā)于胸前導(dǎo)聯(lián)，且呈突發(fā)性、一過性、可逆性特征，不同于女性AMI心電圖演變及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)［6－7］。

冠狀動(dòng)脈造影無明顯狹窄是診斷SCM的前提之一。Gianni等［10］研究表明，80.6%的ACS冠狀動(dòng)脈造影正常，19.4%輕度冠狀動(dòng)脈狹窄 (＜50.0%)。本研究結(jié)果顯示，84.0%患者冠狀動(dòng)脈造影正常，8.0%輕度冠狀動(dòng)脈狹窄，8.0%出現(xiàn)心肌橋，亦有研究報(bào)道8例SCM患者中有5例心肌橋，并認(rèn)為心肌橋與SCM可能有一定聯(lián)系［13］。

崔煒［14］研究表明，SCM的超聲心動(dòng)圖與左室造影等影像學(xué)檢查特征為左心室心尖部及中段呈氣球樣膨出，運(yùn)動(dòng)明顯減弱或消失，而左室基底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，一般在數(shù)天至數(shù)周恢復(fù)，這種特征性改變是診斷ACS的重要依據(jù)之一。本研究超聲心動(dòng)圖及左室造影檢查所見均符合上述特征性形態(tài)學(xué)改變，經(jīng)復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，原有的異常改變于36 h～1個(gè)月后恢復(fù)正常。

目前SCM尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要依據(jù)Prasad和Abe等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［15］，鑒于其臨床表現(xiàn)和心電圖改變酷似AMI，在疾病早期極易造成誤診或漏診。據(jù)張建義等［16］報(bào)道，SCM患者幾乎100%誤診為 ACS，本研究有80.0%的患者初診為AMI或ACS等其他疾病，鑒于此，早期行心血管造影和超聲心動(dòng)圖檢查有助于正確診治。當(dāng)前SCM尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，以經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥支持治療為主，主要針對(duì)心源性休克、心力衰竭和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥予以相應(yīng)救治，優(yōu)化心肌能量代謝有益于心肌頓抑的改善。

綜上所述，國(guó)內(nèi)女性SCM患者的主要臨床及心電圖表現(xiàn)酷似ACS，但冠狀動(dòng)脈造影無有意義狹窄，急性期抬高的ST段及出現(xiàn)的病理性Q波好發(fā)于胸前導(dǎo)聯(lián)，且呈突發(fā)性、短暫性、可逆性特征，超聲心動(dòng)圖異常改變亦在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，臨床預(yù)后尚好。早期行心血管造影及超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)正確診治具有重要意義。

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