鄒艷玲，孔令霞，劉力婕

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院乳腺外科，河北 張家口075000）

植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下、長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置［1］。乳腺癌患者，術(shù)后患側(cè)不能輸液，且患者病情要求反復(fù)化療、長期化療致使血管彈性減低，化療藥物的長期刺激易發(fā)生靜脈炎，增加了患者的痛苦。植入式靜脈輸液港可終身留置，避免了反復(fù)穿刺帶來的痛苦和難度，同時(shí)可將藥物直接輸送到中心靜脈，迅速稀釋藥物，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷［2］，護(hù)理方便，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013－04—2014－01月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院乳腺外科共有83例乳腺癌患者植入輸液港，均為女性，年齡29～72歲，平均 （45±16）歲；其中21例為乳腺癌根治術(shù)后再次轉(zhuǎn)移，曾外周中心靜脈置管（PICC），另62例為乳腺癌根治術(shù)后患者。均使用美國巴德公司生產(chǎn)的配有三瓣膜式導(dǎo)管的巴德植入式靜脈輸液港。

1.2 植入方法

術(shù)前征得患者及家屬同意并簽字，由主治醫(yī)生在介入導(dǎo)管室選擇穿刺切入點(diǎn)，局麻下穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管放入血管，導(dǎo)管頭端最佳放置是上腔靜脈和右心房交界處，再將輸液座植入鎖骨下兩橫指胸壁皮下，皮下組織厚度以0.5～1.0cm為宜［3］，建立一條隧道及皮袋，皮袋是為妥善固定港座，術(shù)后拍X線確認(rèn)輸液港的位置并記錄，術(shù)后24～48h后使用輸液港［4］。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查 常規(guī)檢查心電圖、胸片、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，評(píng)估患者的身體狀況，注意生命體征變化。

2.1.2 心理護(hù)理 植入式靜脈輸液港是一項(xiàng)新技術(shù)，由醫(yī)生在導(dǎo)管室將輸液港植入體內(nèi)［5］。醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過全方位培訓(xùn)，正確掌握了使用和維護(hù)方法，同時(shí)向置管的患者和家屬講解置管目的、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)，使他們對(duì)輸液港有初步的了解，消除其恐懼的心理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，仔細(xì)觀察植入部位傷口敷料是否清潔干燥，如有血染及時(shí)通知醫(yī)生馬上處理，術(shù)后24h局部進(jìn)行換藥，觀察切口有無腫脹、感染，對(duì)癥處理。

2.2.2 健康指導(dǎo) 如術(shù)后切口疼痛明顯者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，解除患者焦慮情緒。輸液港植入側(cè)的肢體盡量減少過度活動(dòng)，不能負(fù)重，避免輸液港導(dǎo)管脫落，影響使用。

2.3 輸液港的維護(hù)

2.3.1 穿刺前準(zhǔn)備 穿刺前首先遵醫(yī)囑并核對(duì)無誤，準(zhǔn)備輸液港包一個(gè)，然后評(píng)估穿刺部位皮膚有無皮疹、壓痛，了解植入側(cè)肢體有無腫脹、疼痛等。確定患者輸液港座的位置，做好解釋工作，取得患者的配合。

2.3.2 穿刺針的選擇 確認(rèn)導(dǎo)管型號(hào)，選擇合適的無損傷針，任何種類的靜脈輸液港，穿刺時(shí)必須使用輸液港專用針 （無損傷針），因其含有一個(gè)折返點(diǎn)，針的斜面較普通針要長、角度要小，可避免 “成芯作用”［6］，即針尖的斜面不會(huì)削切注射座的穿刺隔膜，防止損傷隔膜造成漏液及切削下來微粒堵塞導(dǎo)管［7］，可保證注射座穿刺次數(shù)達(dá)2 000～3 000次［8］。

2.3.3 穿刺方法 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以注射座為中心，先酒精后碘伏棉球由內(nèi)向外，順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋消毒3遍，范圍不小于12cm×12cm。戴無菌手套，鋪無菌巾，對(duì)于消瘦的患者，從體表能看到輸液港的位置，用左手拇指、食指和中指呈三角形，將輸液港拱起，確定三指的中央為穿刺點(diǎn)；對(duì)于肥胖的患者，從體表看不到輸液港的位置，只能用左手觸摸定位，拇指、中指將輸液港底座向下垂直固定平穩(wěn)，找到中心部位，垂直刺入儲(chǔ)液槽底部［9］。穿刺針頭的出液口應(yīng)背對(duì)注射座的導(dǎo)管出口。

2.3.4 蝶翼針固定方法 在蝶翼下方墊適宜厚的有孔紗布，確保穿刺針不易脫落，減少皮膚摩擦。有孔紗布便于觀察蝶翼針外露皮膚的情況，蝶翼上用10cm×12cm透明貼膜覆蓋，以防感染。標(biāo)明時(shí)間，操作者，用膠布固定延長管。

2.3.5 封管 輸液港是三向瓣膜設(shè)計(jì)，回抽血壓力＜－1.07kPa時(shí)，瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開，可抽取靜脈血；而當(dāng)輸液或注射器推注時(shí)，壓力＞10.67kPa時(shí)，瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_，可向血管內(nèi)注入藥物；不使用導(dǎo)管時(shí)，瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，可以有效地防止血液反流進(jìn)入導(dǎo)管或注射座，也可以防止氣體進(jìn)入血液循環(huán)形成氣栓［10］。①方法：輸液完畢必須用20mL生理鹽水脈沖式正壓封管，再用20mL注射器抽取5mL 100U·mL－1肝素鹽水正壓封管；②輸血沖管：每次輸血后要用20mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式正壓沖管，后再接液體輸注［11］；持續(xù)輸入高濃度藥物時(shí)每4h用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次；兩種有配伍禁忌的液體之間也要用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以免出現(xiàn)藥物沉淀甚至堵塞港座；連續(xù)輸液超過24h者，每8h需用10mL生理鹽水沖管1次；③采血維護(hù)：一般不主張使用輸液港采集血液，以免導(dǎo)管或注射座堵塞［12］，穿刺成功后，至少先抽出5mL血液棄去，再用10mL或者20mL注射器抽出所需的血量，最后用20mL肝素生理鹽水進(jìn)行脈沖式封管。

2.3.6 拔針方法 持續(xù)輸液患者，無損傷針 （蝶翼針）需每7d更換1次，傷口敷料需每周更換2次。拔針前用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，化療間歇和離院患者，先用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用20mL注射器抽吸3～5mL肝素鈉鹽水正壓封管。揭開透明貼和有孔紗布，碘伏棉球螺旋消毒，帶無菌手套用左手固定注射座，右手垂直向上拔出針頭，無菌紗布按壓針眼處，如有出血，用碘伏棉球消毒，小敷料貼貼好，囑患者貼48～72h后再洗澡，防止感染。

2.4 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后不用植入側(cè)手臂提重物，不做活動(dòng)度較大的體育鍛煉如游泳、打球、推舉等，避免重物、外力撞擊輸液港底座，植入式靜脈輸液港不影響日常生活和工作。如輸液港處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛則表明皮下有感染或滲漏，必須返院就診，肩部及同側(cè)上肢浮腫疼痛應(yīng)及時(shí)返院檢查?；熼g歇每隔4周來院沖管1次 （必須用蝶翼針），囑患者保管好維護(hù)手冊(cè)，預(yù)留聯(lián)系方式，以方便患者日常維護(hù)，同時(shí)告知患者禁止強(qiáng)力沖洗導(dǎo)管，避免高壓注射。

2.5 常見問題及處理

2.5.1 切口紅腫滲出 83例術(shù)后患者5例傷口出現(xiàn)輕度紅腫，還有1例切口處有少量炎性滲出物，首先采用2%的碘酒消毒，然后用75%的酒精脫碘，碘伏涂于穿刺口，因碘伏能持續(xù)殺菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。每天更換輔料，2～3d后患者的癥狀減輕，改成2d更換一次輔料，7d后患者紅腫、滲出消退，切口正常拆線。

2.5.2 港座翻轉(zhuǎn) 港座翻轉(zhuǎn)與皮袋擴(kuò)的過大及皮下組織松弛有關(guān)，穿刺前必須評(píng)估患者港座的位置、皮膚情況，用非主力手觸摸港座是否正常。83例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置港患者有1例在穿刺前觸摸港座時(shí)，發(fā)現(xiàn)港座不固定、活動(dòng)性大，港座基底部翻轉(zhuǎn)在上，及時(shí)通知主治醫(yī)生，主治醫(yī)生馬上在無菌操作下拆開縫線重新固定輸液港底座和導(dǎo)管內(nèi)復(fù)位成功，保證了輸液港的正常使用。

2.5.3 無法回抽血、推注順暢 首先排除輸液泵故障等外在因素；若因?qū)Ч苓^細(xì) （7F管），管端貼于血管壁，讓患者活動(dòng)上肢或改變體位或咳嗽幾下；若因無損傷針角度不好，旋轉(zhuǎn)調(diào)整無損傷針位置使之進(jìn)入儲(chǔ)液槽；若仍無回血，則用生理鹽水250mL試滴，詢問患者港座周圍是否疼痛，觀察輸液港周圍皮膚及皮下組織有無異常，試滴正常則可繼續(xù)應(yīng)用化療藥物。

3 討 論

植入式靜脈輸液港因完全植入乳腺癌患者體內(nèi)，減少了靜脈穿刺的痛苦和難度，也減輕了護(hù)士的工作量。同時(shí)輸液港可將化療藥物通過導(dǎo)管直接輸送到中心靜脈，大靜脈的血液迅速稀釋了藥物，避免了刺激性化療藥物對(duì)血管的損傷，可成為乳腺癌患者靜脈輸液的永久性通道，大大提高了乳腺癌患者的生存質(zhì)量。為減少輸液港使用過程中并發(fā)癥的發(fā)生，保證靜脈輸液港長期使用，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期培訓(xùn)，制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的輸液港維護(hù)操作流程，使患者終身受益。

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