呂 芳，王孟頊，李樹鐵

（1.河北省安國司法醫(yī)學鑒定中心，河北 安國071200；2.河北省安國市公安局，河北 安國071200；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院ICU，河北 張家口075000）

司法鑒定結(jié)論作為法定的訴訟證據(jù)被司法實踐廣泛應用，司法鑒定工作的價值觀是追求公平和正義。隨著我國公民法律意識的不斷提高，對于司法鑒定需求也不斷增加，司法鑒定案件中人身傷害的鑒定逐年增加。在人身傷害的案件中，耳損傷一直是活體鑒定的難點，也是鑒定人或被鑒定人弄虛作假的易發(fā)環(huán)節(jié)。要解決這一難題，需要把臨床耳科學和法醫(yī)學相結(jié)合，充分利用當前耳科學實驗室檢查的先進技術(shù)，為耳損傷的司法鑒定服務(wù)。

客觀聽力學檢查無需受試者的行為配合，不受其主觀意識的影響，故其結(jié)果客觀可靠，是各種耳外傷鑒定中必須應用的手段。臨床上常用的客觀聽力學檢查方法有聲導抗測試，耳蝸電圖，聽性腦干反應（ABR），耳聲發(fā)射及40Hz相關(guān)電位等?，F(xiàn)結(jié)合具體司法鑒定案例1例，分析客觀聽力學檢查在具體鑒定中的應用。

1 案例介紹

2009年某月某日某時，被鑒定人在本市某飯店外受傷，該患者入院前5h與他人發(fā)生口角被人用拳腳擊傷頭部后摔倒，枕部著地，當時無意識障礙，訴頭痛、頭暈伴惡心嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，左耳外耳道血性液體流出，無肢體活動障礙，無二便失禁，未給予特殊處理被送入醫(yī)院。急診查頭顱CT示：枕骨骨折，急診以 “枕骨骨折、顱底骨折”收入院。查體：神志清楚，精神差，查體能合作；GCS15分；頭顱無畸形，雙側(cè)眼瞼無水腫及青紫，雙眼視力視野粗測正常，無眼震；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑左∶右＝3∶3mm，對光反射靈敏；左側(cè)外耳道可見少許血性液體流出；雙側(cè)鼻腔未見血性液體流出；上唇青紫腫脹、觸痛，無出血。四肢肌張力中等，肌力V級，雙側(cè)跟膝腱反射及肱二頭肌、肱三頭肌反射正常存在。雙側(cè)巴氏征陰性。

予入監(jiān)護室，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化；床頭抬高30°，禁止用力咳嗽、預防大便干燥及一切可使腹壓增高的病癥；若有耳鼻漏應禁止堵塞。臨床確診：閉合性顱腦損傷 （中型）：枕骨骨折、左側(cè)中顱凹底骨折伴腦脊液耳漏、左額腦挫裂傷；位聽神經(jīng)損傷；上唇軟組織傷。被鑒定人急診病歷手冊載：左耳外傷3月余，訴左耳聽力喪失，右耳聽力可，要求開診斷證明。醫(yī)院門診：電測聽：左耳全聾；聲阻抗：A型圖；ABR：左耳100dBHNL未引出；耳內(nèi)鏡：左有血痂，穿孔觀察欠滿意。PE：神清合作，左耳道潔，左鼓膜前下血痂，穿孔觀察不滿意，右耳 （－）。Imp：耳外傷。門急診病歷手冊載：左耳外傷后聽力下降3月，當時有血性耳漏，伴耳鳴，無眩暈。PE：雙耳道暢，左鼓膜前下象限可見血痂。Imp：耳外傷。

檢驗記錄：被鑒定人步行入室，步態(tài)正常；神清、語利、精神可；自訴偶爾頭暈，左耳耳鳴、聽不見。查體：頭顱無畸形，頭部未見明顯外傷痕，局部壓痛 （－），雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙眼球各向運動可；余顱神經(jīng)檢查 （－）；上唇部未見明顯外傷痕；左耳外觀 （－），雙外耳道通暢，未見異常分泌物；左耳鼓膜光標不明顯，鼓膜緊張部前上方有血痂附著，右耳 （－）；四肢肌力、肌張力可，雙側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射對稱引出，腹壁反射存在，霍夫曼征 （－），巴氏征（－），踝陣攣 （－），歐費漢姆征 （－），高登氏征 （－），位置覺存在，感覺無特殊改變，雙拇趾背伸力可。頭部CT片示：枕骨線性骨折，左側(cè)中顱凹底骨折，左額葉可見小片狀高密度影，左額葉可見小塊狀低密度影。

根據(jù)現(xiàn)有病歷材料、影像學資料及檢查所見，結(jié)合專家意見分析認為：被鑒定人2009年某月某日所受外傷為：閉合性顱腦損傷 （中型），枕骨骨折，左側(cè)中顱凹底骨折伴腦脊液耳漏，左額腦挫傷，位聽神經(jīng)損傷，頭面部軟組織損傷，其上述損傷經(jīng)臨床對癥治療后已愈合。被鑒定人急診病歷中無確切的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，其受傷當天的影像學片提示左額葉腦挫傷，傷后3個月余復查影像學片提示左額葉腦軟化灶形成，根據(jù) 《人體輕傷鑒定標準 （試行）》的第五十二條之規(guī)定，其損傷程度屬輕傷。被鑒定人急診病歷記載 “左側(cè)外耳道可見少許血性液體流出”；其受傷當天的影像學片提示左側(cè)中顱凹底骨折，臨床診斷為聽神經(jīng)損傷；其傷后近3個月的聽力電生理檢查提示左耳ABR100dBnHL未引出，近期再次復查聽力電生理檢查提示左耳ABR103dBnHL未引出、耳聲發(fā)射檢查無波形，故綜合分析認為，目前的客觀檢查結(jié)果提示被鑒定人左耳全聾，根據(jù) 《人體重傷鑒定標準》的第十七條之規(guī)定，其損傷程度屬重傷。

2 討 論

聽性腦干反應 （ABR）是聽覺系統(tǒng)接收聲刺激后所誘發(fā)的一系列生物電反應，它是潛伏期在10ms以內(nèi)的7個波組成［1］，分別以羅馬數(shù)字I～VII表示，主要為I～V波，其中以I、III和V波最可靠。ABR具有可重復性，且不受受試者不同狀態(tài) （清醒、睡眠、鎮(zhèn)靜、麻醉或昏迷）的影響，因此成為司法鑒定、傷殘評定、偽聾辨別、臨床聽力評估、病變定位診斷的常用方法。臨床應用于器質(zhì)性聾和功能性聾的鑒別、聽力損失評估、聽神經(jīng)瘤及橋小腦角占位性病變的診斷、聽覺中樞系統(tǒng)疾病的診斷。

聲導抗測試是一種評估中耳功能及第VII、第VIII腦神經(jīng)功能狀態(tài)的測試法，除能測量聲能在中耳的傳遞狀態(tài)從而判斷中耳病變之外，還可以通過聲反射測試對聽功能障礙做出定性和定位的診斷。

耳蝸電圖 （EcochG）是指從耳蝸近場記錄到的誘發(fā)電位，包括：耳蝸微音電位 （CM），總和電位（SP）和聽神經(jīng)動作電位 （AP）［2］。主要應用于梅尼埃病的診斷、外淋巴漏的診斷、術(shù)中監(jiān)護及外周聽敏度的評估。

40Hz聽覺相關(guān)電位 （40HzAERP）又稱40Hz穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位 （40HzSSEP），是指給予40次／s的聲刺激誘發(fā)的由一組間隔約25ms的類似正弦波成分構(gòu)成的電位［2］，主要應用于聽閾的客觀評估。

耳聲發(fā)射 （OAE）是一種產(chǎn)生于耳蝸，經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導釋放入外耳道的音頻能量，它反映出耳蝸不僅能被動地感受聲音信號，而且還具有主動產(chǎn)生聲音能量的功能，主要應用于新生兒聽力篩查及感音神經(jīng)性聾。

在耳損傷的司法鑒定中，不僅要利用經(jīng)典傳統(tǒng)的耳科學實驗室檢查方法，而且要積極引進目前較先進的聽力學檢測手段，開拓耳損傷鑒定的新思路，去偽存真，確保司法鑒定工作的公平公正。

［1］張秦初，主編.法醫(yī)學臨床鑒定問答［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

［2］路虹，主編.耳損傷司法鑒定手冊［M］.石家莊：河北科學技術(shù)出版社，2008.