王亞娟

（河北省承德縣三溝中心衛(wèi)生院，河北 承德067407）

產(chǎn)后出血病情急，來勢兇險，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，也是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率居我國孕產(chǎn)婦死亡的首位，為分娩產(chǎn)婦總數(shù)的2%～3%［1］。基層衛(wèi)生院由于條件限制，醫(yī)療水平相對較差，對產(chǎn)前一些高危因素認(rèn)識不夠充分，產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，農(nóng)村孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血的病例占全國死于產(chǎn)后出血病例的80%以上［2］，及時診斷、準(zhǔn)確評估失血量、制定搶救方案，在基層衛(wèi)生院中對產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療有積極作用。

1 產(chǎn)后出血常見原因及處理方法

1.1 宮縮乏力

產(chǎn)后出血最常見的原因是宮縮乏力，產(chǎn)后宮縮乏力多因滯產(chǎn)、急產(chǎn)、子宮肌伸長過度、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌壁受損等，出血發(fā)生在胎盤娩出之后，呈陣發(fā)性出血，出血顏色暗紅或鮮紅，混有血塊，子宮觸診輪廓不清，按摩后收縮變硬，同時有血塊排出，應(yīng)用宮縮劑有效，凝血功能一般正常。常規(guī)處理方法：雙手加壓按摩子宮，可以有效控制宮縮乏力、妊娠物殘留、凝血功能障礙等導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，甚至可控制宮頸裂傷引起的產(chǎn)后出血；應(yīng)用強(qiáng)效宮縮劑：如卡前列腺素。

1.2 軟產(chǎn)道裂傷

此原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血常與不規(guī)范助產(chǎn)、急產(chǎn)、巨大兒等有關(guān)。此類出血發(fā)生于胎兒娩出之后，與子宮收縮無關(guān)，呈持續(xù)性出血，色鮮紅，可自凝。及時行軟產(chǎn)道裂傷修補(bǔ)可有效控制出血。

1.3 妊娠物殘留

胎兒娩出后15min，胎盤無剝離征象或陰道出血量超過200mL，應(yīng)積極干預(yù)，此類出血呈間歇性，血色暗紅，有凝血塊。處理措施：應(yīng)予以徒手剝離殘留胎盤，剝離失敗時，應(yīng)謹(jǐn)慎行刮宮術(shù)，產(chǎn)后子宮大而軟，尤其是收縮不良的子宮，刮宮具有一定的危險性，止血的可能性未必低于其造成出血的可能性，建議在超聲的引導(dǎo)下行此操作，植入性胎盤需行切除子宮。

1.4 凝血功能障礙

有凝血功能障礙家族史或有臨床癥狀的患者應(yīng)當(dāng)懷疑凝血功能障礙。血液系統(tǒng)的疾病、妊娠并發(fā)癥、嚴(yán)重肝病、產(chǎn)前使用抗凝劑等均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。處理原發(fā)病是關(guān)鍵，改善微循環(huán)，糾正休克，補(bǔ)充凝血因子，輸入新鮮血漿、血小板、凝血因子等可有效控制出血。

2 基層醫(yī)院產(chǎn)婦產(chǎn)后出血搶救常規(guī)

產(chǎn)后出血發(fā)生急，往往原因不明確，應(yīng)邊搶救邊尋找原因。

2.1 及時藥物治療

正常分娩產(chǎn)婦，應(yīng)在胎兒娩出之后常規(guī)給予縮宮素10單位肌注；行剖宮產(chǎn)者應(yīng)在胎盤娩出后給予縮宮素20單位肌層內(nèi)注射，另用4%縮宮素10～15mL·min－1靜脈點(diǎn)滴；有高危因素的產(chǎn)婦，胎兒娩出后及早應(yīng)用米索前列醇600μg舌下含化，或卡前列甲酯栓劑納肛預(yù)防產(chǎn)后出血。

2.2 用藥無效后的搶救

經(jīng)藥物處理后，如陰道持續(xù)出血，應(yīng)邊按摩子宮，邊觀察出血量及出血情況，及時尋找出血的原因，并針對病因作進(jìn)一步處理。

2.3 轉(zhuǎn)院處理

經(jīng)以上處理如果出血控制不佳，考慮難治性產(chǎn)后出血，基層衛(wèi)生院沒有進(jìn)一步處理?xiàng)l件，應(yīng)及時聯(lián)系上一級醫(yī)院協(xié)助搶救，考慮轉(zhuǎn)送產(chǎn)婦，并做好途中搶救的準(zhǔn)備。

3 基層醫(yī)院應(yīng)對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血一般措施

3.1 建立一支訓(xùn)練有素的搶救隊(duì)伍，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)，各科室及有關(guān)部門應(yīng)以產(chǎn)科為主導(dǎo)，積極搶救產(chǎn)婦。

3.2 盡可能完善婦產(chǎn)科搶救設(shè)施，建立搶救室，選派骨干醫(yī)護(hù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平，熟練掌握規(guī)范的助產(chǎn)技術(shù)和手術(shù)操作，提高衛(wèi)生院接生人員接產(chǎn)技術(shù)，避免軟產(chǎn)道損傷，是降低產(chǎn)后出血的重要措施。

3.3 正確處理好各產(chǎn)程，產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)觀察2h，產(chǎn)后2h內(nèi)的出血量占產(chǎn)后24h出血量的75%，控制產(chǎn)后2h內(nèi)的出血量是降低產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。觀察期間應(yīng)30min檢查一次子宮收縮情況、陰道出血量及膀胱充盈情況，鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，產(chǎn)后半小時內(nèi)開始哺乳有利于子宮收縮、減少出血量。

3.4 積極作好產(chǎn)前檢查宣教工作，目前我國大多數(shù)縣及縣級以上醫(yī)院均具備預(yù)防和處理產(chǎn)后出血的能力，但我國農(nóng)村地區(qū)受經(jīng)濟(jì)條件限制及落后生育觀念和風(fēng)俗習(xí)慣的影響，孕產(chǎn)婦基本不做產(chǎn)前檢查，且在家庭分娩或到鄉(xiāng)衛(wèi)生院分娩者居多，而產(chǎn)前檢查可盡早發(fā)現(xiàn)血液病 （如貧血）及各種妊娠并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦提前入院接受治療可避免產(chǎn)后出血的發(fā)生［3］。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：244.

［2］王臨虹，王愛玲.農(nóng)村地區(qū)及基層醫(yī)院預(yù)防和處理產(chǎn)后出血的有關(guān)問題［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：266－267.

［3］楊志云.基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的干預(yù)體會［J］.中原醫(yī)刊，2005，32（23）：22－23