張 玲 姚 嬌 (廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，福建 廈門(mén) 361000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影(ICGA)是近幾年新發(fā)展的一種技術(shù)［1］，已受到國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生越來(lái)越廣泛的重視。吲哚菁綠是一種熒光造影劑，注入靜脈后迅速與蛋白質(zhì)結(jié)合，隨血液循環(huán)分布于全身血管內(nèi)，因此利用紅外光的顯微鏡可以清晰的觀察到動(dòng)脈瘤夾閉程度及載瘤動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈的通暢狀況，并與術(shù)后CTA復(fù)查進(jìn)行對(duì)比。其使用方法簡(jiǎn)單，影像清晰，能夠提供血管通暢程度和動(dòng)脈瘤的實(shí)時(shí)信息，無(wú)放射性，因而逐漸被應(yīng)用于動(dòng)脈瘤手術(shù)中。術(shù)中進(jìn)行吲哚菁綠血管造影時(shí)，需要手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同完成，熟練的護(hù)理配合在保證造影的順利進(jìn)行及造影劑的良好顯影方面起著重要作用。我院自2010年8月～2011年7月共收治30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，均行經(jīng)鎖孔動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)中使用ICGA技術(shù)，效果良好，現(xiàn)將臨床資料及體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院于2010年8月～2011年7月收治30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，進(jìn)行33枚動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。其中單發(fā)動(dòng)脈瘤30例，多發(fā)動(dòng)脈瘤2例，患者年齡21～75歲，平均45.1歲，其中男12例，女18例。30例動(dòng)脈瘤患者中，以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀24例，另6例中，2例以癲癇為主要臨床癥狀，2例主因間斷頭痛就診發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，而因動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及視力下降為主要癥狀各1例?；颊咝g(shù)前Hunt-Hess分級(jí)分別為:0級(jí)4例，I級(jí)11例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)2例，無(wú)Ⅳ及V級(jí)病例。33枚手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤部位:頸內(nèi)動(dòng)脈瘤12枚(后交通動(dòng)脈瘤7枚、眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤3枚、頸內(nèi)分叉動(dòng)脈瘤1枚、脈絡(luò)膜動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1枚);前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤14枚(前交通動(dòng)脈瘤11枚、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4枚);大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5枚;后循環(huán)動(dòng)脈瘤2枚(大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1枚、小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1枚)。

1.2 方法:手術(shù)方式為眉弓或翼點(diǎn)鎖孔入路，動(dòng)脈瘤夾閉后，將吲哚菁綠經(jīng)靜脈單次注射進(jìn)入手術(shù)視野，利用紅外光的顯微鏡觀察動(dòng)脈瘤夾閉程度及載瘤動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈的通暢狀況，并與術(shù)后CTA復(fù)查進(jìn)行對(duì)比。30例患者ICGA顯示圖像清晰，28例患者術(shù)中ICGA與術(shù)后CTA復(fù)查完全符合，動(dòng)脈瘤完全夾閉，無(wú)瘤頸殘留，載瘤動(dòng)脈穿通支均通暢。2例患者術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣，經(jīng)尼莫地平對(duì)癥處理后癥狀緩解，術(shù)后復(fù)查未再顯示血管狹窄。6例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)不完全夾閉，給予重新調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置后，完整夾閉。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 儀器、物品準(zhǔn)備:常規(guī)開(kāi)顱器械包、敷料包、頭架、氣動(dòng)鉆、雙極電凝、蛇形牽開(kāi)器、動(dòng)脈瘤夾，動(dòng)脈瘤夾鉗、蔡氏顯微鏡(OPMI PENTERO)、電刀、顯微器械、吲哚菁綠造影劑，常規(guī)備好腎上腺素、地塞米松等抗過(guò)敏藥物。

2.1.2 患者準(zhǔn)備:巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病房訪視患者，查閱病歷了解病情，除常規(guī)宣教外應(yīng)特別查看有無(wú)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，因?yàn)檫胚彷季G是含碘制劑。如果碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)禁止使用ICGA技術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者入室后，巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者，在搬動(dòng)時(shí)要保持平穩(wěn)輕抬輕放，特別是頭部，防止因搬運(yùn)不當(dāng)導(dǎo)致出血:煩躁不安或意識(shí)不清的患者要妥善約束防止墜床。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是神經(jīng)外科難度較高、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)做好充分的器械物品準(zhǔn)備，并深入了解和關(guān)心患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)［2］。

2.2.2 靜脈選擇:選擇患者健側(cè)肘部正中靜脈穿刺，并選用0.9%的鹽水250 ml維持靜脈滴注。滴速為20～30滴/min。下肢靜脈血流緩慢且靜脈瓣多一般不做首選。

2.2.3 協(xié)助麻醉師行氣管內(nèi)插管麻醉及深靜脈穿刺，三釘頭架固定頭部，擺好體位并妥善固定患者。

2.2.4 常規(guī)消毒鋪巾，固定好雙極電凝、吸引器、氣動(dòng)鉆等。術(shù)中按要求修剪棉片，洗手護(hù)士傳遞器械應(yīng)輕、穩(wěn)、快。

2.2.5 備好各種型號(hào)的永久動(dòng)脈瘤夾及臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾并分類(lèi)擺好，以便術(shù)中準(zhǔn)確、快速傳遞。

2.2.6 造影劑配制:手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意觀察手術(shù)進(jìn)展，選用的血管照影劑為25 mg吲哚菁綠，用滅菌注射用水5～10 ml充分溶解。造影劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，超過(guò)4 h不能使用，以免影響造影效果。

2.2.7 顯微鏡調(diào)試與造影劑的應(yīng)用:巡回護(hù)士在顯微鏡工作站輸入患者信息后，由手術(shù)助手將顯微鏡調(diào)好并安裝顯微鏡套。常規(guī)將左手柄的可編程鍵選擇一個(gè)設(shè)定為熒光造影啟動(dòng)鍵(簡(jiǎn)稱(chēng)熒光鍵)，進(jìn)入配置-熒光造影選擇，確保IR800在開(kāi)啟狀態(tài)，術(shù)中開(kāi)始熒光造影前應(yīng)調(diào)整焦距300 mm左右，放大倍數(shù)5X，術(shù)野暴露完全后，用生理鹽水清理和沖洗，以免遮擋血管而影響造影效果。精確對(duì)焦后不要再更改焦距。按“熒光鍵”一次啟動(dòng)熒光至準(zhǔn)備狀態(tài)，屏幕上提示“IR800準(zhǔn)備狀態(tài)”巡回護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備ICG靜脈注射。主刀醫(yī)生再按一次“熒光鍵”啟動(dòng)熒光。此時(shí)，巡回護(hù)士將吲哚菁綠溶液5 ml迅速由靜脈注入，并開(kāi)放輸液調(diào)節(jié)器輸入約10 ml生理鹽水后，將輸液調(diào)慢至原滴速。此時(shí)進(jìn)入紅外攝像狀態(tài)，顯示屏變暗，注射后約10 s左右，熒光開(kāi)始顯影，可見(jiàn)清晰的血管熒光圖像。按“熒光鍵”一次停止紅外熒光造影狀態(tài)，屏幕出現(xiàn)設(shè)定的畫(huà)中畫(huà)回放，再次長(zhǎng)按“熒光鍵”2～3 s，則停止回放，顯示器回復(fù)正常鏡下圖像。

3 體會(huì)

3.1 器械護(hù)士在手術(shù)配合時(shí)要高度重視，熟悉手術(shù)步驟，隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，準(zhǔn)確傳遞器械。

3.2 術(shù)中ICGA熒光造影劑并發(fā)癥發(fā)生率為0.05%～0.20%，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括低血壓、心律失常，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道碘過(guò)敏十分罕見(jiàn)［3］，本組患者熒光造影未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)前患者必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)，皮試陰性者方可使用吲哚菁綠進(jìn)行血管造影，在手術(shù)使用過(guò)程中，要密切觀察患者生命征，如出現(xiàn)心率加快、皮疹、氧飽和度下降、血壓變化等碘過(guò)敏現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救。

3.3 與術(shù)中DSA相比，ICGA具有更高的分辨率，手術(shù)醫(yī)生可以觀察手術(shù)視野內(nèi)所有血管的通暢性，包括小的穿通動(dòng)脈和＜1 mm的皮質(zhì)血管。熒光開(kāi)始后不能變動(dòng)焦距，防止熒光圖像效果不清晰。若需進(jìn)行多次熒光造影兩次之間間隔需在20 min以上，否則在第二次造影時(shí)有可能因?yàn)榍耙淮螝埩粼煊皠┯绊?，?dǎo)致圖像不清晰。

3.4 靜脈推注造影劑應(yīng)在醫(yī)生按下“熒光鍵”后推注，推注的劑量要準(zhǔn)確。每次推注劑量為12.5～25 mg，3～5 s推完，過(guò)快會(huì)破壞血管內(nèi)膜，過(guò)慢則影響造影效果。推注造影劑時(shí)應(yīng)避免與其他藥物混合而發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。

顯微鏡結(jié)合的ICGA為動(dòng)脈瘤外科治療提供一種即簡(jiǎn)單快速、安全又可靠的術(shù)中造影方法［4］。在手術(shù)過(guò)程中，準(zhǔn)確辨別畸形血管團(tuán)(或瘺口)、供血?jiǎng)用}、引流靜脈及正常血管，對(duì)于手術(shù)成功非常重要［5］。ICGA術(shù)中造影方便、實(shí)用，手術(shù)室護(hù)士必須做好ICGA造影患者術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中與主刀醫(yī)生密切配合、認(rèn)真觀察患者的不良反應(yīng)，術(shù)中醫(yī)護(hù)之間及時(shí)溝通，配合默契，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率起到非常重要的作用。

［1］ 景治濤，班允超，佟志勇，等.吲哚菁綠熒光血管造影在前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的作用［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(3):235.

［2］ 楊天喜，易亞玲，鄧小凌，等.顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉的手術(shù)配合及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(20):3310.

［3］ Cochran ST，Bomyea K，Sayre JW.Trends in adverse events after Ⅳadministration of contrast media［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，176(6):1385.

［4］ Raabe A，Petter N.Jurgen B，et al.Prospective evaluation of surgical microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green video angiography during aneurysm surgery［J］.J Neurosurg，2005，103(6):982.

［5］ 馬馳原，史繼新，王漢東，等.吲哚菁綠血管造影在腦血管畸形手術(shù)中的作用［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2008，5(8):369，378.