洪冬梅（廣東省梅縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 梅縣 514087）

血液透析是腎功能衰竭患者維持生命的重要方法，而血管通路是血液透析患者的生命線，能夠維持一個良好的動靜脈通路是保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵[1]。但是對于高血壓腎病和糖尿病腎病等慢性腎病患者的血管條件較差，無法進(jìn)行自體血管造瘺手術(shù)，而頸內(nèi)靜脈長期置管在血液透析中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但留置時間長給護(hù)理工作帶來了一定困難[2]。為探討頸內(nèi)靜脈長期置管在血液透析中的應(yīng)用效果，選擇2010年6月～2012年5月進(jìn)行血液透析的28例患者為研究對象進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月～2012年5月在我院進(jìn)行血液透析的患者28例，男15例，女13例，年齡40～84歲，平均（60.24±5.91）歲。其中原發(fā)性慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病2例，其他2例。

1.2 置管方法：28例患者均為內(nèi)瘺閉塞失敗和血管條件差無法再次進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)者。我院使用的是美國進(jìn)口的長期雙腔動靜脈導(dǎo)管?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行局部浸潤麻醉，采用注射器向右側(cè)乳頭方向進(jìn)針進(jìn)行試穿，然后邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)有回血后固定穿刺針，將導(dǎo)絲插入到穿刺針后進(jìn)針15 cm，然后退出穿刺針，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，對導(dǎo)絲進(jìn)行固定保護(hù)，行皮下浸潤麻醉。然后再導(dǎo)管出口處和穿刺口處進(jìn)行1.0 cm的橫切口，用隧道針將導(dǎo)管從穿刺口處拉出后進(jìn)行擴(kuò)張，保留導(dǎo)絲然后進(jìn)行壓迫止血，然后在穿刺口處進(jìn)行適當(dāng)分離，將導(dǎo)管外鞘插入，打開靜脈端，用注射器進(jìn)行回抽，有暗紅色靜脈回血說明置管成功。最后將導(dǎo)管內(nèi)的血液用生理鹽水進(jìn)行沖凈，用肝素鹽水進(jìn)行封管，縫合傷口后用無菌紗布包扎。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理：頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管僅用于血液透析，不能用于靜脈輸液與輸血的通路。指導(dǎo)患者在家做好生活護(hù)理，防止敷料污染及沾水。每次進(jìn)行血液透析時由專業(yè)的護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在操作時注意每次更換新的肝素帽，注意導(dǎo)管出口處的皮膚和動靜脈接頭的消毒，消毒方法：使用專門的置管護(hù)理包在無菌操作下用皮維碘先浸泡接頭5 min，再用無菌紗布擦洗接頭處分泌物及血痂，然后消毒隧道口周圍10 cm用無菌敷貼覆蓋。

1.3.2 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：①導(dǎo)管內(nèi)感染：包括隧道口感染、隧道感染等，護(hù)理人員要定期觀察手術(shù)部位皮膚，是否有紅腫熱痛等表現(xiàn)，對于隧道口紅腫的患者可以采用口服抗生素及局部涂百多邦軟膏；對于出口處化膿和隧道口皮下腫脹的患者要每天兩次皮維碘濕敷，采用抗生素治療2周以上；導(dǎo)管使用時，嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生，首先對雙腔導(dǎo)管的動靜脈接頭進(jìn)行常規(guī)消毒，去除肝素帽后將導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水和凝血塊抽出；在透析結(jié)束后往置管動靜脈端各注入生理鹽水10ml，再抽取1：1肝素鹽水動脈端1.7ml靜脈端1.8ml進(jìn)行正壓封管，再用新肝素帽進(jìn)行封口，導(dǎo)管出口處嚴(yán)格消毒后用無菌敷貼進(jìn)行覆蓋。②導(dǎo)管栓塞：護(hù)理人員要觀察患者的凝血狀態(tài)、凝血時間，根據(jù)患者凝血功能情況使用不同濃度肝素液封管。出現(xiàn)輕微栓塞現(xiàn)象時根據(jù)患者的具體情況采用肝素加尿激酶或濃肝素進(jìn)行定期封管，在發(fā)現(xiàn)血栓形成后要采用尿激酶進(jìn)行及時干預(yù)治療；對于導(dǎo)管前端表面和晚期導(dǎo)管腔內(nèi)形成的纖維蛋白鞘要采用微泵注入尿激酶10×104加生理鹽水20 ml，每次連續(xù)注射30 min，持續(xù)治療1周；在監(jiān)測凝血時間時要采用口服華法林或阿司匹林預(yù)防導(dǎo)管栓塞的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 置管效果：28例患者中27例一次性置管成功，成功率為96.4%，另外1例在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺；置管時間最長為36.5個月，平均為（9.6±0.8）個月；通過常規(guī)胸片檢查，導(dǎo)管位置正常，其中3例顯示血流量較低，導(dǎo)管位置插入過淺，經(jīng)過手術(shù)校正后順利進(jìn)行透析；透析時血流量在250～300 ml/min。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：28例患者中5例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染，經(jīng)過抗生素治療后得到控制；2例導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，經(jīng)過尿激酶溶栓治療后繼續(xù)進(jìn)行透析，其中1例為反復(fù)性血栓，溶栓無效，采取更換長期導(dǎo)管處理。28例并發(fā)癥總發(fā)生率為25.0%（7/28）。

3 討論

血管通路是保證終末期腎病血液透析的重要前提，一般可采用內(nèi)瘺手術(shù)進(jìn)行置管，但是對于血管條件差的糖尿病腎病、高血壓腎病和老年患者不能夠進(jìn)行血管內(nèi)瘺，或者心功能差不能夠耐受內(nèi)瘺手術(shù)的患者需要采用長期靜脈置管（半永久性中心靜脈置管）來建立血管靜脈通路[3]。相關(guān)研究表明，頸內(nèi)靜脈長期置管能夠立即使用，對心功能的影響小，目前使用率已經(jīng)達(dá)到14%～20%之間[4]。而雙腔導(dǎo)管是由聚氨基甲酸酯或者硅膠制成，質(zhì)地光滑、柔軟，不容易脫落，能夠有效防止細(xì)菌感染，使用壽命比較長，國外相關(guān)研究表明，其壽命最長為32個月以上[5]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，28例患者中27例一次性置管成功，成功率為96.4%，另外1例在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺；置管時間最長為36.5個月，平均為（9.6±0.8）個月，也說明采用頸內(nèi)靜脈長期置管效果顯著。

相關(guān)研究表明，頸內(nèi)靜脈長期置管容易造成導(dǎo)管感染或者導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)管內(nèi)和隧道口容易發(fā)生導(dǎo)管感染，使導(dǎo)管失去其功能，導(dǎo)管內(nèi)感染發(fā)生時會在1～2 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等癥狀，要找出病原菌然后進(jìn)行抗生素治療[6]；對于隧道和隧道口的感染要對感染部位進(jìn)行換藥消毒。對胸片檢查導(dǎo)管位置異常和血流量不佳的患者容易造成血栓形成，一般血栓可采用尿激酶溶栓治療，治療后有較高的血管再通率，能夠順利進(jìn)行血液透析。

總之，通過精心護(hù)理，頸內(nèi)靜脈長期置管在血液透析中使用時間長，一次性置管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生少，能夠滿足血液透析的需要，安全有效。

[1] 羅 浩,廖家賢,莫 雋,等.超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用[J].內(nèi)科,2013,1(1):13.

[2] 繆靜龍,劉其鋒,葉建明,等.頸內(nèi)靜脈長期置管在血液透析中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(1):67.

[3] 馬偉平,劉舜華,林小君.血液透析頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定組件的設(shè)計與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(11):42.

[4] 王 芳,潘 淼,楊澤松,等.頸內(nèi)靜脈與股靜脈臨時置管在血液透析中應(yīng)用的比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(30):39.

[5] 陳建義.臨時頸內(nèi)靜脈置管血液透析189例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(25):105.

[6] 楊 濤,張麗紅,侯西彬,等.血液透析患者左側(cè)頸內(nèi)靜脈永久性中心靜脈導(dǎo)管早期應(yīng)用分析[J].天津醫(yī)藥,2012,40(10):1047.