劉宏俊，張 超 (江蘇靖江市新橋鎮(zhèn)太和中心衛(wèi)生院CT室，江蘇 靖江 214536)

肝囊腫是一種較常見(jiàn)的先天性良性病變，臨床上以先天性非寄生蟲(chóng)性肝囊腫多見(jiàn)大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，近年來(lái)隨著非血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善經(jīng)皮肝穿刺硬化治療肝囊腫已基本逐漸取代了外科傳統(tǒng)手術(shù)而占據(jù)主導(dǎo)地位，國(guó)內(nèi)外報(bào)道治療效果均滿意，最常用的硬化劑是無(wú)水乙醇［1-2］。于2010年10月～2012年9月在超聲或CT引導(dǎo)下［3］采用無(wú)水乙醇硬化治療肝囊腫27例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組肝囊腫［4］患者27例均經(jīng)B超、CT檢查明確診斷，均有不同程度的上腹部不適、飽脹、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀。其中，男15例，女12例，年齡32～54歲。單發(fā)性囊腫25例，多發(fā)性囊腫2例，囊腫大小5.5 cm×4.9 cm～16.5 cm×13.8cm。單純肝右葉囊腫17例，單純肝左葉囊腫8例，肝左右囊腫2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:詳細(xì)了解病史，尤其患者飲酒量，術(shù)前4～6 h禁食，查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能，無(wú)手術(shù)禁忌證。根據(jù)B超或CT檢查明確囊腫位置、體表穿刺點(diǎn)及穿刺路徑取最佳穿刺體位。根據(jù)囊腫的部位、大小選擇不同型號(hào)18～20G穿刺針刺入，沿B超探頭指點(diǎn)方向或CT測(cè)量體表定位后進(jìn)針達(dá)在囊腫后方的1/2～1/3處，影像圖像囊腫液內(nèi)可見(jiàn)針尖點(diǎn)，抽取囊液，可見(jiàn)囊腔明顯縮小，記錄囊液量，囊液常規(guī)行細(xì)胞學(xué)檢查。囊液行常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞檢測(cè)。

1.2.2 保留法:如單純性囊腫≤10 cm在上述基礎(chǔ)上，反復(fù)抽盡注入無(wú)水乙醇，直至抽出液由乳白變?yōu)榍辶?，一般反?fù)3～5次，最后抽盡殘液。拔出穿刺針，平臥觀察10 min，如無(wú)異常反應(yīng)即結(jié)束治療。術(shù)后平臥觀察0.5～2 h，觀察血壓、脈搏等情況，平穩(wěn)后可離院。

1.2.3 置管法:以改良Seldinger法置入SKATER管留置導(dǎo)管引流囊液(導(dǎo)管為7F膽道外引流管)，分次緩慢引流完囊液(如引流過(guò)快易有疼痛、囊內(nèi)出血)。1)囊腫≥15 cm;2)囊腔疑有感染時(shí)，用0.5%替硝唑經(jīng)引流管反復(fù)沖洗囊腔后再間歇注入無(wú)水乙醇，注入量一般視抽出囊液的25%為宜，并囑患者適時(shí)改變體位，使無(wú)水乙醇與囊壁充分接觸作用，術(shù)中術(shù)后無(wú)明顯不適方可回病房，預(yù)留引流管2～3 d，根據(jù)引流量、顏色拔管，必要時(shí)追加適量無(wú)水乙醇沖洗殘留囊腔。對(duì)于巨大囊腫或特殊類(lèi)型囊腫采用置管引流間歇無(wú)水乙醇硬化治療肝囊腫，可控性強(qiáng)，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果

2.1 肝囊腫癥狀改善評(píng)估:依據(jù)患者治療前后上腹部不適、飽脹、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐，進(jìn)食后加重或發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診等臨床癥狀改善情況加以評(píng)估。

2.2 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查超聲或CT，以影像學(xué)檢查的結(jié)果判定療效。療效評(píng)價(jià)如下:0級(jí):囊腔無(wú)變化;Ⅰ級(jí):囊腔縮小量小于1/3;Ⅱ級(jí):囊腔縮小量1/3～2/3;Ⅲ級(jí):囊腔基本消失或完全消失。經(jīng)臨床觀察及影像學(xué)檢查結(jié)果判定是否需行再次穿刺治療。

2.3 不良反應(yīng):觀察27例均穿刺成功，對(duì)囊腫定位診斷率100%。術(shù)后患者均有不同程度肝區(qū)脹痛不適和灼熱感，3例出現(xiàn)不同程度的面部潮紅、頭痛等醉酒樣反應(yīng)，均在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，12例有輕度肝轉(zhuǎn)氨酶升高，5例出現(xiàn)發(fā)熱，次日均恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肝囊腫為良性病變，多見(jiàn)于老年人，自超聲和CT廣泛應(yīng)用后，肝囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增加。當(dāng)體積較小或無(wú)臨床癥狀的患者常無(wú)須處理。但臨床上有部分肝囊腫尤其較大的囊腫會(huì)產(chǎn)生不同程度的周?chē)M織壓迫癥狀，需要積極治療。

3.1 囊腫的發(fā)生與硬化治療機(jī)制:肝囊腫的發(fā)生機(jī)制不十分清楚。多數(shù)先天性肝囊腫與胚胎期肝內(nèi)膽管、淋巴管發(fā)育異常，局部分泌液淤積有關(guān)，但不排除后天外傷、炎癥和腫瘤等所致。要從根本治療肝囊腫需要抽盡原囊液后使囊腔萎陷，破壞囊壁上皮細(xì)胞的分泌功能，阻止形成新的囊液形成。硬化治療肝囊腫的機(jī)制［5］通過(guò)無(wú)水乙醇與囊壁接觸使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白凝固變性、細(xì)胞破壞失去分泌功能，囊壁粘連、硬化閉合，從而達(dá)到治療目的。

3.2 乙醇硬化治療肝囊腫的體會(huì):①穿刺前借助影像設(shè)備選囊腫最佳穿刺的層面、進(jìn)針點(diǎn)和深度，應(yīng)避開(kāi)血管和膽道系統(tǒng)。在抽吸囊液，注入無(wú)水乙醇及適度調(diào)整針尖位置過(guò)程中，應(yīng)避免對(duì)周?chē)＝M織二次損傷;②巨大肝囊腫或多發(fā)肝囊腫抽液時(shí)不宜速度過(guò)快，以免腹內(nèi)壓驟減致休克，甚至可采取分次抽盡;③肝左葉近隔面囊腫應(yīng)采用由足向頭側(cè)斜向穿刺，以免損傷胸膜;④采用“快進(jìn)快出”模式 快速進(jìn)針:防止進(jìn)針?biāo)俣冗^(guò)慢因呼吸幅度或用力不當(dāng)造成肝包膜切割傷、針尖偏移難以刺及囊壁或刺破囊壁;快速退針:以減少乙醇順針道溢出導(dǎo)致疼痛治療結(jié)束退針前應(yīng)向囊腔內(nèi)注入少量2%利多卡因推凈穿刺針管內(nèi)殘留的乙醇，以預(yù)防或減輕乙醇滲漏入腹腔所造成的劇烈疼痛;⑤操作時(shí)盡可能經(jīng)過(guò)部分正常肝組織進(jìn)行穿刺抽盡囊液，以防囊內(nèi)無(wú)水乙醇溢漏，影響鄰近正常肝組織及硬化劑治療濃度;⑥當(dāng)乙醇注入囊腔后，需要患者變換體位，并最好維持某體位3～5 min，以利于乙醇與囊壁充分接觸，保證治療效果;無(wú)水乙醇注射量以25%容量最為理想，既能使乙醇與囊壁上皮細(xì)胞充分接觸，又不致因囊內(nèi)壓力過(guò)高而乙醇外溢;只有囊液量超過(guò)800 ml以上時(shí)，可適當(dāng)增加硬化劑的注射量，但總量不超過(guò)100 ml［6-7］，以免引起乙醇中毒;若抽出的乙醇量大于注入量的10%，則乙醇在囊內(nèi)的濃度達(dá)不到90%，起不到硬化凝固作用，應(yīng)重新注射一次乙醇進(jìn)行硬化治療;⑦對(duì)抽出的囊液要仔細(xì)檢查，如囊液渾濁、血性或含膽汁，應(yīng)禁止注入乙醇，以防注入血管、膽管引起栓塞或膽管炎。

綜上所述，超聲或CT引導(dǎo)下無(wú)水乙醇硬化治療肝囊腫具有安全，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷少，可重復(fù)性，療效確切，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，頗具臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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