梁 波 (廣東省湛江市中心人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 湛江 524037)

在手外科中，由于手指損傷而導(dǎo)致的皮膚缺損比較常見，在病例總數(shù)中所占的比例達(dá)到了80%以上［1］。在臨床上修復(fù)手指皮膚缺損的方法不少，但在修復(fù)過程中需要付出巨大的工作量。因此，選擇一種方便、快捷、有確切療效，同時對患者的損傷不大，供區(qū)比較隱蔽，并發(fā)癥也少的手術(shù)方式具有非常重要的現(xiàn)實意義，也是手外科醫(yī)生孜孜以求的［2］。在長期的修復(fù)手指皮膚缺損的臨床實踐中，我院運用了多種方法，獲得了很多寶貴的經(jīng)驗。我院于2010年3月～2013年6月使用游離尺動脈腕上支上行支皮瓣對44例手指皮膚缺損患者進(jìn)行了修復(fù)治療，獲得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共44例，其中男34例，女10例。年齡16～32歲，平均21歲。造成手指皮膚缺損的原因分別為:壓榨傷、切割傷和熱壓傷。缺損部位包括食指中、末節(jié)指腹缺損、示指近、中節(jié)側(cè)方缺損、中指中、末節(jié)指腹缺損、中、環(huán)指背側(cè)缺損以及小指中、末節(jié)指腹缺損。皮膚缺損面積最小為2.0 cm×1.5 cm，最大為5.0 cm×3.0 cm，所有患者均伴有骨或肌腱外露，其中有30例存在指固有動脈、神經(jīng)缺損，均無肌腱缺損。其中有7例是采用急診手術(shù)修復(fù)的，其他37例采用亞急診手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計:尺動脈腕上皮支的起始點位于豌豆骨近端4 cm處，此處為皮瓣遠(yuǎn)端;肱骨與豌豆骨內(nèi)上髁連線可為皮瓣軸線，在軸線兩側(cè)設(shè)計皮瓣時應(yīng)注意參照受區(qū)面積及其形狀，軸線與皮瓣橈側(cè)可適當(dāng)偏離，皮瓣面積應(yīng)比創(chuàng)面面積大20%。

1.2.2 切取皮瓣與修復(fù):患者處于仰臥姿勢，然后臂外展。在臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，將充氣止血帶扎于臂上。采用常規(guī)方法進(jìn)行徹底清創(chuàng)，將受區(qū)指固有動脈、固有神經(jīng)以及指背靜脈解剖以作備用。沿皮瓣橈側(cè)切開后將尺側(cè)腕屈肌暴露出來，顯露由尺動脈側(cè)發(fā)出的處于腕近端4 cm的腕上皮支。其可分出上行支和下行支。上行支行向前臂近端，下行支行向腕背部。皮瓣應(yīng)根據(jù)上行支穿入深筋膜位置及其走行進(jìn)行重新調(diào)整。然后將其四周的淺筋膜切開，注意探查與皮瓣相連的淺靜脈以及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，為了備用還應(yīng)將其各保留一條。在深筋膜下以由近及遠(yuǎn)的順序逆行掀起皮瓣，如患者出現(xiàn)肌腱缺損的情況，可將部分尺側(cè)腕屈肌腱切取下來。本組病例無肌腱缺損情況，故未切取。將下行支結(jié)扎之后觀察皮瓣血運情況。當(dāng)腕上皮支較粗的時候，斷蒂部位應(yīng)選擇腕上皮支自尺動靜脈發(fā)出處，如腕上皮支較細(xì)，則將之相連的尺動、靜脈切取下來。靜脈切取后的缺損可直接結(jié)扎，而尺動脈適當(dāng)游離后進(jìn)行直接吻合。這時可將其移植于手指創(chuàng)面，對血管行端端吻合。切取尺動脈時，由于其粗于指固有動脈，可自行閉合2針。神經(jīng)可行外膜吻合。對于皮瓣供區(qū)多采取直接縫合的方式，如無法直接對供區(qū)進(jìn)行縫合，則需采取全厚皮片移植修復(fù)的方法。放置引流條于皮瓣下。手術(shù)完成后抬高患者患肢，行常規(guī)治療。

1.3 術(shù)后注意事項:按常規(guī)制動，患者應(yīng)絕對臥床。為了防止因體位變動或受寒而導(dǎo)致血管痙攣，室內(nèi)空溫度應(yīng)保持在25℃ ～28℃。進(jìn)行預(yù)防和抗感染處理，可使用頭孢類抗生素。在抗凝、抗痙攣治療方面，可采用肝素鈉、低分子右旋糖苷溶液及罌粟堿針劑，治療期為1周。3周之后首先進(jìn)行手指被動活動功能訓(xùn)練，待皮瓣成活后3個月逐步進(jìn)行感覺訓(xùn)練、觸覺訓(xùn)練以及兩點分辨覺訓(xùn)練。

2 結(jié)果

44例皮瓣均成活，沒有出現(xiàn)血管危象，有7例患者皮瓣比較臃腫，另有3例患者皮瓣破潰，換藥之后均順利愈合。術(shù)后對患者隨訪3個月～1年，皮瓣外形和彈性良好，功能恢復(fù)情況也較為滿意。

3 討論

3.1 游離尺動脈腕上支上行支皮瓣應(yīng)用情況:手指出現(xiàn)外部創(chuàng)傷，尤其是修復(fù)治療手指中、近節(jié)皮膚缺損時，具有較大的難度，伴有指神經(jīng)、伸肌腱等組織缺損時也是如此。臨床上有很多修復(fù)方法，各有其特點，利弊也不盡相同［3］。在穿出尺骨與尺側(cè)腕屈肌間隙前尺動脈腕上皮支可分為上行支和下行支［4］，如為皮支設(shè)計皮瓣時采用下行支，由于腕關(guān)節(jié)處為供區(qū)所處位置，皮膚滑動度小，切取皮瓣后直接縫合的難得很大，并且瘢痕愈合后有可能對腕關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生影響。因此，臨床上供血動脈設(shè)計皮瓣最好選擇上行支［5－6］。

3.2 選擇皮瓣血管蒂:上文已提到，尺動脈腕上皮支可分為上、下行支。在選擇上行支和下行支的時候，有研究報告指出［7］，由于下行支皮瓣比較粗大，吻接的難度也不大，尤其是手指皮膚缺損的縱軸在4 cm之下時，選擇下行支皮瓣是比較適宜的;反而言之，當(dāng)手指皮膚缺損的縱軸在4 cm之上時，應(yīng)選擇上行支皮瓣，這樣能有效減少供區(qū)腕部附近因瘢痕攣縮導(dǎo)致的并發(fā)癥。本組的44例患者皮瓣切取面積皮瓣面積最小為2.3 cm×1.8 cm，最大皮瓣面積為5.5 cm×3.5 cm，均為尺動脈腕上支上行支皮瓣。

3.3 游離尺動脈腕上支上行支皮瓣的適應(yīng)證:游離尺動脈腕上支上行支皮瓣的適應(yīng)證主要包括:面積較大的手指皮膚缺損合并深部組織外露的患者;有合并肌腱、神經(jīng)短縮、缺損需進(jìn)行一期修復(fù)的患者;無法長期固定于強制體位或不愿固定的患者;合并有腳癬的患者或不愿足部遭受損傷，對比損傷部位的功能和外觀要求較高的患者。

3.4 該皮瓣的特點:可在與患指同側(cè)的前臂內(nèi)側(cè)切取尺動脈腕上支上行支皮瓣，切取時所采取的體位比較舒適，同時供區(qū)因切取后產(chǎn)生的瘢痕也比較隱蔽。另外，腕上皮支還具有解剖位置恒定，變異少并且無缺如，由于是直接皮支，血管蒂游離的難度不大，切取皮瓣也較為容易。在起始口徑方面，腕上皮支為(1.33±0.13)mm，該口徑與指固有動脈相匹配，如為上、下行支呈細(xì)小分支分別從骨間前動脈或尺動脈直接發(fā)出者，為了減少吻合細(xì)小血管而帶來的麻煩，可將之相連的一段骨間前動脈或尺動脈切取下來進(jìn)行吻合，該方法對顯微外科技術(shù)要求不高，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率也小。尺動脈缺損可適當(dāng)游離后進(jìn)行直接吻合，避免影響手部血供。該皮瓣的靜脈系統(tǒng)有深、淺2套，管徑較粗、靜脈蒂長，血供也較為可靠。皮瓣內(nèi)可攜帶部分尺側(cè)腕屈肌腱，也可攜帶前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，其優(yōu)點是可一期修復(fù)合并神經(jīng)及肌腱缺損。但較為不足的地方主要有:如果患者的缺損面積較大，需要植皮，由于供區(qū)在前臂尺側(cè)，會在一定程度影響到創(chuàng)面的外觀;與足趾側(cè)方皮瓣相比，皮瓣的耐磨性較差，缺少螺紋，有些皮瓣較為臃腫，手指的有效握持力也難以得到保證。

3.5 游離尺動脈腕上支上行支皮瓣的優(yōu)點和缺點:該皮瓣的主要優(yōu)點有以下幾個方面:其一，解剖位置較為恒定，血供的可靠性高;其二，皮瓣質(zhì)地和色澤良好，厚薄度也較為適中，彈性不錯，患者的滿意度比較高，特別是用于修復(fù)手指軟組織時具有較大的優(yōu)勢［8］;其三，在皮瓣切取過程中，不會對前臂的主要血管造成損害，也不會影響到手部血供;其四，與其它皮瓣相比，游離尺動脈腕上支上行支皮瓣內(nèi)可攜帶前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、掌長肌腱及部分尺側(cè)腕屈肌腱，同時還可用于伸肌腱缺損修復(fù)，移植后皮瓣的感覺恢復(fù)也較好;其五，皮瓣供區(qū)的創(chuàng)面可進(jìn)行直接縫合，可有效減少對創(chuàng)面外觀的影響。

該皮瓣的缺點主要有以下幾個方面:其一，由于尺動脈腕上皮支血管口徑比較細(xì)，在與指固有動脈吻合的時候，對術(shù)者的顯微外科技術(shù)水平要求比較高［9］;其二，皮瓣血管存在出現(xiàn)變異的可能性，增加了皮瓣移植失敗的幾率。

綜上所述，使用游離尺動脈腕上支上行支皮瓣對本組的44例手指皮膚缺損患者進(jìn)行移植修復(fù)，44例皮瓣均成活，術(shù)后隨訪3個月～1年，皮瓣外形和彈性皆良好，患者對功能恢復(fù)情況也較為滿意，是一種理想的手指皮膚缺損修復(fù)方法。

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