周永頂，吳衛(wèi)源 (廣東省江門市五邑中醫(yī)院骨一區(qū)，廣東 江門 529000)

脛骨平臺骨折在關節(jié)內骨折中大約占到全身骨折比例的1%，SchatzkeⅢ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者多由高能量損傷所致，骨折移位明顯，關節(jié)面受損嚴重，往往合并不同程度的軟組織損傷，需進行堅強內固定或進行植骨。如果關節(jié)內骨折未能得到恰當治療，可引發(fā)多種膝關節(jié)并發(fā)癥，如僵硬、疼痛以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等［1］。脛骨平臺骨折治療中，對患者進行合適的分型，術前采用CT影像學重建，選擇合適的手術時機及切口，對患處解剖復位，加強內固定并采用合適的方式進行強化鍛煉，有利于患者術后康復及預后，從而提高患者的臨床治愈效果［2］。脛骨近端鎖定鋼板是根據(jù)脛骨近端的局部解剖特點和生物力學特性設計的一種特殊剛板。通過其特殊構造固定脛骨近端骨折，達到骨折生物學固定，允許早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、滿意率高。我院2008年6月～2011年12月對脛骨平臺骨折患者采用脛骨近端解剖型鎖定接骨板內固定的手術方式治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組38例，男27例，女11例，年齡21～72歲，平均48.7歲。左側23例，右側15例。受傷原因:27例為由交通事故致傷，8例原因為高處墜落，2例為重物砸傷所致，其他原因導致受傷為1例。根據(jù)Schatzrer等［3］分型標準分型，其中Ⅲ型外髁單純塌陷骨折20例，Ⅳ型內髁骨折11例，V型雙髁骨折5例，Ⅵ型雙髁骨折涉及干骺端及骨干2例。入院后對患者行全面、詳細的體格檢查，并予以患肢皮套牽引。對患有內科系統(tǒng)疾病者，請相關科室及麻醉科會診、治療。由于脛骨近端前部的軟組織較少，血液循環(huán)相對較差，且手術切口多位于此處，因此對局部皮膚軟組織的保護對手術治療脛骨平臺骨折的成敗意義重大。皮膚軟組織腫脹者，應積極采取措施改善局部軟組織條件，如進行布朗氏架牽引，待腫脹消退后再進行手術。開放性骨折，創(chuàng)面小、軟組織損傷輕者，可行一期清創(chuàng)內固定;軟組織損傷較重者，清創(chuàng)后應觀察2～3周，確定皮膚、軟組織無壞死后，再對骨折進行治療。

1.2 手術方法:采用硬膜外麻或全身麻醉方式，患者取仰臥位，患肢上氣囊止血帶，根據(jù)術前X線片和CT檢查的結果，按主要受累側選擇前外或前內側髕旁入路，一般不需要暴露關節(jié)面，手術當中行撬撥復位，使關節(jié)面達到解剖復位，脛骨關節(jié)面骨折塊復位后，如骨質缺失明顯者行自體骨植骨或骨誘導人工骨植骨術，植骨時注意量要適宜:植骨量不充實，螺釘固定時由于骨折端的擠壓，可使已復位的關節(jié)面再次出現(xiàn)移位，或者術后關節(jié)活動時，由于關節(jié)面的壓力增加，出現(xiàn)關節(jié)面的再塌陷。但植骨量太多，反而會造成骨折分離移位［4］。術中C型臂X線透視關節(jié)面復位情況，位置滿意后，將長度合適的脛骨近端解剖鋼板貼緊脛骨干，先在接骨板的近端向脛骨平面膝關節(jié)面以下鉆入3枚克氏針，C型臂x線透視確定克氏針位置合適后，先擰入鋼板遠端鎖定釘2～3枚，再按克氏針引導方向于脛骨關節(jié)面下擰入2～3枚鎖定螺釘，視關節(jié)塌陷情況擰入松質骨拉力螺釘1～2枚固定，再次C型臂X線透視檢查螺釘?shù)奈恢眉瓣P節(jié)面恢復的情況，避免螺釘穿出關節(jié)面。如合并前交叉韌帶止點撕脫，過伸膝關節(jié)復位骨折塊，予鋼絲捆綁重建止點。合并半月板損傷者，予無創(chuàng)縫合線盡可能進行修補，直視檢查骨折復位滿意，固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管接負壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理:觀察患者生命體征，常規(guī)應用抗生素預防感染，同時治療合并的內科疾病。術后引流量少于50ML時拔管，24 h后指導患者行踝關節(jié)及股四頭肌主動收縮功能鍛煉，術后3～5 d后開始于床上行無重力下膝關節(jié)功能鍛煉，術后2周傷口拆線，2周后扶雙拐患肢非負重性活動。出院后3個月內每個月復查X線片決定是否逐漸負重活動，何時棄拐。

1.4 療效判定:根據(jù)Merchant膝關節(jié)功能評分標準［5］及X線片評價療效。

2 結果

38例患者獲得9～18個月(平均13.9個月)隨訪，無死亡病例，所有患者均骨性愈合，平均愈合時間13周，無感染、內固定松動或接骨板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。有2例患者因半月板損傷致屈膝關節(jié)時疼痛，5例因前交叉韌帶脛骨止點撕脫，骨折止點重建后前抽屜試驗弱陽性。Merchant評分平均91.5分，其中優(yōu)25例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率86.84%。

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的關節(jié)內骨折，關節(jié)面塌陷要求必須解剖復位，能夠最大限度地恢復關節(jié)面的平整和關節(jié)的穩(wěn)定性，而且固定牢靠，有利于術后早期功能鍛煉［6］，不然易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎甚至關節(jié)僵硬，屈伸受限。故采用牢靠的內固定方式恢復關節(jié)面平整至關重要，手術治療方法應以簡單、安全、有效為原則，選用創(chuàng)傷小、正常生理功能干擾小、堅強有效的內固定材料是治療此類患者的首選。經(jīng)過鎖定鋼板內固定治療的復雜脛骨平臺骨折患者，手術后均未出現(xiàn)內固定松動、斷裂、膝關節(jié)不穩(wěn)或者強直等并發(fā)癥發(fā)生［7］。

鎖定加壓接骨板能夠提供鎖定固定，更符合內固定支架理論和BO理論要求［8］，脛骨近端解剖型鎖定接骨板與脛骨近端匹配，與以往的固定物比較除具有較好解剖塑形外，接骨板上的螺孔均有螺紋的鎖定螺孔，在手術操作過程中能夠更好地與骨面貼覆，或者利用其解剖外形復位骨折，減少對軟組織的反復損傷，解剖型鎖定鋼板不必剝離骨膜，保護了骨折周圍軟組織的血供，有利于骨折愈合。其近端可根據(jù)骨折嚴重程度增加近端松質骨拉力螺釘數(shù)，加強固定強度及脛骨平臺支撐力，也可通過接骨板上的螺孔置入鎖定螺釘進行固定。螺釘與接骨板鎖定形成的一個整體，具有很強的幾何整體穩(wěn)定性，可提供高強度穩(wěn)定的內固定，較少出現(xiàn)螺釘松動或穿出關節(jié)內。而且螺釘鎖扣于鋼板上，抗拔力強，其鎖定機制可以提供滿意的穩(wěn)定性，接骨板與鎖定螺釘?shù)募訅汗潭煽俊Ａ硗?，配置一定的配套器械可進行微創(chuàng)經(jīng)皮內固定術。(1)體會:術中復位非常重要，力爭解剖復位。因此，在手術中，通過撬撥復位塌陷骨折塊恢復關節(jié)平整后，應用C型臂X線機正側位下檢查骨折復位情況，當骨折復位滿意后才開始手術。(2)脛骨近端存在解剖變異，有部分患者需要塑形才能使接骨板匹配脛骨近端的解剖形態(tài)。(3)接骨板的放置位置，其近端與脛骨平臺下約0.5 cm相平。(4)脛骨平臺內應根據(jù)骨折嚴重程度予1～2枚松質骨拉力螺釘固定，固定時注意松緊度適可，過度加壓會導致平臺變窄，關節(jié)面向上拱起，影響正常的應力分布。

由于本組病例較少，患者的年齡、身體狀況、軟組織損傷程度、骨折嚴重程度等均未有限定，且患者對術后康復的依從性不同，因此諸多因素對患者最后的功能評分有一定的影響。雖然本組患者無發(fā)生骨折不愈合和內固定失效等并發(fā)癥發(fā)生，但仍缺少大樣本的臨床研究，需要以后進行隨機大樣本多中心的臨床研究。通過本組患者的臨床應用及患者術后功能恢復情況，我們認為脛骨近端解剖型鎖定接骨板內固定的手術方式符合生物力學原理，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點，可以滿足患者早期功能鍛煉的要求，是治療脛骨平臺骨折的有效方法，值得推廣應用。

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